История болезни

[21,2 ]

: 431

, 8 .

: , ,

2007

: 5.12.07, 04:20

: 11.12.07

1. :

2. :

3. : 8 .

4. : 27.03.07

7. : /

8. : 11

9. :

10. : , ,

11.

12. :

13. : 6.12 -11.12.07

39.6, , , , , .

, , .

2 , 38.2, . 1 39.6. 2.

, . . , , D Vitrum Prenatal. , 40 . 3480, 53., 8 . . , . 3 . , , . 4 3400.

—

1 ., 3 ., 4 ., 6 . ., 3 . , 4 ., 6 . 5 ., 2 , 6 .

, 3 , 4 8 . 4 . , 80 . 4.5 . , 1 . 6 . . 6 . . — 7 . . D 400 .

4 ., . , . , , .

. . 6.5 . (3 ), .

, , — . .

—

, , 29 , . , 33 , 20 0,5 . , . , , . 3- , .

: .

. , , . . . , .

, . . . . .

, , — . : , . (, , , ) . . (, ) , . . , .

: 72.5 , 9.2, 44, 46

72.5., 8 69.09. +- 2.19. 72.5-69.09=3.41 , (3.41/2.19=+1.5 ), .

9.2, 8.8. +-0.86 . 9.2-8.8=0.4 , (0.4/0.86=+0.5), .

, .

46., 44.13. +-1.27. 46-44.13=1.87., 1 (1.87/1.27=+1.5), — .

44 , 46.01. +-1.58 . 46.01-46=0.01 , 0.01/1.58=+0.006), .

: , , .

— , —

— , , , , . — , , 1. , , . . . , , . . , , . , , . , . , . — , . . . 1-2 , , , , , 0,5*0,5. .

. , . , . . , 44, , . , 0.5*0.5 .

. . ; , . . , , . .

— , . , , . , . . 30 , . , . , . . , , , . . , . , . .

— 2 . , . ; , . . , .

—

. 5 , 1 , 1*1 . . . 5 , 1 , 1*1 , , . . 130 , , , , , . .

— ;

— 2 ;

— 1 .

— ;

— 3 ;

— .

7 , 9.

3. . , , , , 115 . , , . .

, , . , . , , , . . , , . . , , , , . — . 2 : , , , , . , , , , . . -, -, , .

..:

— -4;

— -5.

— 3;

— 2.

. . , . , 2 .

, . . , . . . 10-12 , , . -, .

, , . — , , . . , . — , . . , , . , .

39.6, , , , , , ; — 5 ., ; — 5.12.2007 , , , , , , .

— , , ; : , , , , .

— , , .

: , , .

— ;

— E. Coli.

1. 5.12.07:

Hb 149 /

6.9*109

59%

27%

4.07*1012

4 /

2. 7.12.07:

—

8 — 10

4-8

3. E. Coli 6.12.07 .

4. 7.12.07 .

6.00 200

10.00 10% , 200

14.00 170, 30, 1

18.00 160, 40

22.00 200

: 80, 80, 1/2, 10.

2.2*9.2=20.24

5.5*9.2=50.6

13*9.2=119.6

110*9.2=1012

()

400

276

10%

170

5.78

8.33

+ 10

170

3.74

6.97

24.5

180

4.8

0.93

—

28.2

150

5.1

4.8

5.7

4.25

1.115

70.5

0.48

—

47.2

0.64

—

65.6

1/2

1.1

2.2

0.05

0.75

1.18

2.36

41.7

1150

34.36

42.6

116.7

1035

7.12.07. , . 37.5, .

: , . , , . , . 1-2 , , , , , 0,5*0,5. . , , , , 115 . , , . . 30 . , . , , . 2 . .

10.12.07 . , . 36.8. : , . 1-2 , , , , , 0,5*0,5. . , , , , 115 . , , . . 32 . , . , , . 2 . .

11.12.07. . , . 36.7. : , . 1-2 , , , , , 0,5*0,5. . , , , , 115 . , , . . 30 . , . , , . 2 . .

— / 1;

— 450 2 ;

— 30 / 1;

— 0.5 / 1;

— , 3 2 ;

— 2 ;

— 0.05 2 ;

— 1/35 1;

— .

8 .

5.12.07

11.12.07

2 39.6, , , , . :

— / 1;

— 450 2 ;

— 30 / 1;

— 0.5 / 1;

— 1/35 1.

5.12.07: Hb 149 /, 6.9*109, 0%, 0%, 6%, 59%, 27%, 8%, 4.07*1012 , 4 /.

7.12.07: -, , , , , , 8 — 10 , 4-8 . E. Coli 6.12.07 . 7.12.07 . :

— 450 2 ;

— , 3 2 ;

— 2 ;

— 0.05 2 ;

— 1/35 1;

— .

1. . . .. .-.: , 1998.-336 .

2. . .., .. .-.:, 1985.

3. . …-: , 2000.-1088 .

4. . . …-.: , 1980.-416.

5. . , . 2006, 136 .

[21,2 ]

Содержание

История болезни

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

ФГБОУ ВПО «ТИХООКЕАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав. кафедрой: д.м.н. Симакова А.И

Преподаватель: к.м.н. Сокотун О.А.

, 21 год.

Клинический диагноз:

Основной: Аденовирусная инфекция. Острый ринофаринготрахеит, средней степени тяжести

Осложнений: нет

Сопутствующий: нет

Куратор: студентка 504 группы

специальность «Лечебное дело»

Ибрагимова Ю.Р.

Владивосток 2018г.

Паспортная часть

Ф.И.О.:
ВОЗРАСТ: 23.10.1996г, 21 год
НАЦИОНАЛЬНОСТЬ: русский
МЕСТО РАБОТЫ: ПАО «ВМПТ», тальман
МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: г. Владивосток
Дата поступления в стационар: 07.01.2018 год.
Дата курации: 09.01.2018 год.

Жалобы больного

Жалобы при поступлении — на слабость, повышение температуры тела до 39° С, головные боли, недомогание, приступообразный непродуктивный кашель «до рвоты», насморк. Жалобы на момент курации — на головную боль, кашель, заложенность носа, повышение температуры тела до 37°С.

История настоящего заболевания

Пациент заболел остро вечером 3.01.18, когда почувствовал слабость, появился приступообразный кашель «до рвоты», насморк, повышение температуры до 39°С. Пытался сбить температуру самостоятельно, принимая Парацетамол и Нурофен. Препараты помогали на 2-3 часа, затем температура снова поднималась. 7.01.18 обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен на госпитализацию в стационар.

Анамнез жизни

Родился в 1996 году в г. Владивостоке. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставал. Перенесённые в детстве заболевания: простудные (раза 2 в год).

Условия жизни пациента удовлетворительные. Наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами) пациент отрицает. Наследственные заболевания отсутствуют. Переносимость лекарственных веществ: побочных реакций не отмечает.

За последние 6 месяцев из города не выезжал, контактов с инфекционными больными не имел.

Эпидемиологический анамнез

Живет в г. Владивостоке, в благоустроенной квартире, жилищно-бытовые условия хорошие. Живёт с 3мя соседями по квартире. Со слов пациента, у всех проживающих сходные симптомы заболевание, контакты с инфекционными больными отрицает. Питается полноценное. Воду пьёт кипяченную. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительная. Водоснабжение централизованное. Санитарно-гигиенические условия на месте работы выполняются. Парентеральные манипуляции медицинского и немедицинского характера за последние 6 месяцев отрицает. Своё заболевание связывает с переохлаждением (накануне провёл весь день на улице по работе).

Семейное положение: не женат

Трудовой анамнез: работает тальманом в ПАО «ВМТП»

Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 раза в год.

Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии отрицает.

Привычные интоксикации: вредных привычек не имеет, прием наркотиков отрицает.

Контакт с туберкулезными больными отрицает.

Аллергический анамнез

Аллергологический анамнез: не отягощён

Настоящее состояние

Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное.

Телосложение: нормостенический конституционный тип, рост 175см, вес 68 кг.

Температура тела: 37,0° С.

Кожные покровы: бледно розового цвета. Элементы сыпи отсутствуют. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Расчёсов, видимых опухолевых образований нет.

Отёки: не выявлены.

Лимфатическая система: Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, размером 1,5 см, при пальпации мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей. Опорно-двигательный аппарат: Мышечная система. Мышцы безболезненны при активных/пассивных движениях, пальпации. Тонус умеренный. Сила достаточная. Рельеф выражен хорошо. Костно-суставная система: Конечности симметричны по длине и форме. Грудная клетка нормастеническая, симметричная, без деформаций. Кости головы без деформаций и выпячиваний. Кости конечностей безболезненны в покое, при движении, пальпации. Деформации, утолщения отсутствуют. Суставы безболезненны в покое, при активных/пассивных движениях, пальпации. Суставы симметричны, форма не изменена. Температура кожных покровов над суставами нормальная. Цвет кожи над суставами не изменен. Объем пассивных и активных движений достаточный. Органы дыхания: Дыхание через нос затруднено. Из носа выделяется серозное отделяемое. Грудная клетка правильной формы, симметрична, без деформаций. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Грудная клетка безболезненна при пальпации. ЧД=18 в минуту. Голосовое дрожание не изменено. Перкуссия грудной клетки: сравнительная — звук легочной, одинаковый над обеими половинами грудной клетки; при топографической — границы легких не изменены. Аускультация легких : выслушивается ослабленное везикулярное дыхание по всем полям, хрипов нет. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС В зеве яркая гиперемия задней стенки, дужек, миндалин. Миндалины не увеличены в размерах, белесоватые налеты отсутствуют. Сердечно-сосудистая система: Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках. Частота 75 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. Видимой пульсации в области сердца не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно ключичной линии. При перкуссии границы сердца не увеличены. При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту. Система органов желудочно-кишечного тракта: Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, влажный, не обложен . Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания. При глубокой пальпации живот безболезненный. Перистальтика удовлетворительная. Печень не выступает за край реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9/8/7см. Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Система органов мочевыделения: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Нервная система и органы чувств: Зрачки D=S, менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского) нет, фотореакция сохранена. Лицо симметрично, язык по срединной линии. Мышечная сила, сухожильные рефлексы одинаковы с двух сторон. Глотание не нарушено, тазовых расстройств не замечено. В позе Ромберга устойчив. Пальце-носовая проба в N. Обаяние и вкус не нарушены. Функция слухового аппарата не изменена.

Соседние файлы в папке ИБ

Литература:

Ковнер, «Очерки истории M.».
З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Противоопухолевая активность соединения ЛХС-1208 (N-гликозилированные производные индоло[2,3-а]карбазола) // Российский биотерапевтический журнал 2010. № 1. С. 80.
Moustafine R. I., Bukhovets A. V., Sitenkov A. Y., Kemenova V. A., Rombaut P., Van den Mooter G. Eudragit® E PO as a complementary material for designing oral drug delivery systems with controlled release properties: comparative evaluation of new interpolyelectrolyte complexes with countercharged Eudragit® L 100 copolymers. Molecular Pharmaceutics. 2013; 10(7): 2630–2641. DOI: 10.1021/mp4000635.
https://studentmedic.ru/history.php?view=143.
https://studfile.net/preview/6873831/.
Wise, «Review of the History of Medicine» (Л., 1967).

История болезни

Эпидемиологический анамнез

Аллергический анамнез

Настоящее состояние