Грипп и другие ОРВИ.

Содержание

Структура острых респираторных заболеваний

Эпидемиология

Грипп

Парагрипп

Аденовирусная инфекция

Риновирусная инфекция

Дифференциальная диагностика гриппа и ОРВИ

Лечение ОРВИ и бронхолегочных осложнений

Лечение гриппа А (N1h2) у беременных

Болезни, повышающие риск тяжелого течения гриппа

Показания к госпитализации при гриппе

Осложнения гриппа (10-15% из всех заболевших)

Острый респираторный дистресс-синдром ОРВИ — большая этиологически неоднородная группа широко распространенных заболеваний дыхательных путей со сходными механизмами развития и многими общими симптомами.



* ОРВИ ˃180 типов вирусов, принадлежащих к разным группам, а т.ч. и грипп. Самая многочисленная группа в структуре ОРЗ.

* Бактериальные ОРЗ: легионеллёз (Legionella pneumophila), хламидиоз (Chlamydia pneumonia), орнитоз (Chlamydia psittaci), микоплазмоз (Micoplazma pneumonia), стафилококки, стрептококки и другие.

Источник инфекции

* Больной человек в последние дни инкубационного периода и в течение первых 5-7 дней болезни.

* «Здоровое» вирусоносительство.

Пути передачи: воздушно-капельный и контактно-бытовой.

Преимущественная локализация вирусов в респираторном тракте

* Риновирусы — назальные пазухи.

* Аденовирусы — ротоглотка.

* Парагрипп — гортань с частым развитием стенозирующего ларинготрахеита.

* Грипп — трахея и бронхи.

* Респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус) — нижние отделы дыхательного тракта.

N.B. Вирусы поражают клетки мерцательного эпителия дыхательных путей и слущивают их, способствуя присоединению вторичной бактериальной инфекции.

Механизм развития вирусных инфекций

Проникновение вируса в верхние дыхательные пути, фиксация и размножение на поверхности слизистой оболочки. Формирование местного иммунитета на первом этапе в виде мукоцилиарной защиты, затем — полноценный иммунный ответ.

Механизм развития воспаления респираторного тракта

При внедрении вируса поражаются слизистые оболочки и активируются макрофаги, лимфоциты. Происходит выработка БАВ, продукция свободных радикалов. За счет этого формируется отек, гиперсекреция, секрет застаивается и активируются бактерии.

Клинически воспаление сопровождается заложенностью носа, чиханием, носовой секрецией, отеком глотки, гиперемией и кашлем.

Занимает особое место среди ОРВИ. Является высококонтагиозным инфекционным заболеванием верхних дыхательных путей с воздушно-капельным механизмом передачи (реже бытовым). Клинически характеризуется кратковременной, но выраженной лихорадочной реакцией, симптомами общего токсикоза и поражением верхних дыхательных путей.

Периодически принимает эпидемическое и пандемическое распространение.

Токсическое действие вирусов гриппа на эндотелий сосудов

Микроциркуляторные нарушения сопровождаются

* Спазмом сосудов с последующей дилатацией.

* Капилляростазом, тромбозом.

* Повышением проницаемости сосудистой стенки, что становится причиной кровоизлияния в мозг, легкие, почки, печень, надпочечники и кишечник.

Гемодинамические расстройства приводят к развитию судорожного и гипертензионного синдромов, отека легких, острой СН.

Опорные клинические признаки гриппа

* Острейшее начало!

* Повышение t тела выше 380С.

* Выраженный синдром общей инфекционной интоксикации (вялость, слабость, недомогание и т.д.).

* Головная боль при движении глазных яблок, миалгия (мышцы ног).

* Одновременное или запаздывающее появление катаральных симптомов без продуктивного воспаления!

* Заложенность носа, сухость слизистых оболочек, незначительный ринит, гиперемия конъюнктив.

* Признаки трахеита (саднение и жжение за грудиной, сухой кашель).

* Геморрагический синдром (носовые кровотечения, геморрагическая сыпь).

Критерии оценки степени тяжести гриппа

Легкая степень течения: лихорадка до 380С, пульс (PS)менее 90 уд/мин, САД 110 мм рт. Ст. и выше, ЧДД 16-23, сухой кашель, насморк, першение в горле, гиперемия ротоглотки, нарушения сознания отсутствуют.

Средняя степень течения: лихорадка до 400С, (PS) менее90-120 уд/мин, САД менее 110 мм рт. ст., ЧДД 24-28, сухой надсадный кашель, заложенность в груди, гиперемия ротоглотки, нарушения сознания отсутствуют.

Тяжелая степень течения: лихорадка до 400С и выше, PS более 120 уд/мин — нередко аритмичен, САД менее 90 мм рт. ст., ЧДД более 28, болезненный мучительный кашель, боли за грудиной, одышка в покое, гиперемия ротоглотки, оглушение сопор.

Очень тяжелая степень течения: лихорадка свыше 400С, PS более 120 уд/мин — нитевидный, аритмичен, САД менее 80 мм мм рт. ст,акроцианоз, ЧДД более 28, приступообразный мучительный кашель, боли за грудиной, выраженная одышка, гиперемия ротоглотки, кровоизлияния на слизистых, сопор, кома.

Источник инфекции: больной в течение первых 5-7 дней болезни и/или в последние дни инкубационного периода,

«здоровый вирусоноситель».

Максимальный срок вирусовыделения: 30-35 дней.

Пути передачи: воздушно-капельный, контактно-бытовой.

Клиническая картина: постепенное начало, лихорадка субфебрильная (до 10-14 дней), катаральный синдром (ларингит, ларинготрахеит, фарингит, ринит).

* Преимущественно болеют дети или лица молодого возраста. Протекает с поражением слизистой оболочки респираторного тракта, глаз, кишечника, лимфоидной ткани.

* Известно около 100 серотипов аденовирусов — 49 из них являются патогенными для человека. Устойчивы во внешней среде.

* Источник возбудителя: больной и вирусоноситель.

Максимальные сроки вирусовыделения 40-45 дней. Аденовирусные конъюнктивиты могут быть внутрибольничной инфекцией.

* Передача происходит воздушно-капельным путем или фекально-оральным, возможно внутриутробное инфицирование. Восприимчивость высокая.

Клиническая картина

* Респираторный синдром (фарингит с экссудативным компонентом, бронхит).

* Полиаденопатия (мезаденит, диарея).

* Конъюнктивит.

* Гепато-лиенальный синдром.

* Экзантема.

* Энцефалит при тяжелом течении.

* Интоксикация умеренная, лихорадка до 2-х недель, субфебрилитет от 2 до 6 недель.

Бронхиолит

* Кашель навязчивый и приступообразный.

* Диссоциация между тяжестью состояния и синдромом интоксикации.

* Тяжесть состояния обусловлена степенью ДН.

* Аускультативно в легких — масса рассеянных сухих свистящих и мелкопузырчатых хрипов.

* Физикальные изменения в легких подвергаются быстрому обратному развитию в течение 3-7 дней.

Наиболее часто встречающаяся. Существует более 100 серотипов. Риновирусы являются одной из причин внутрибольничной инфекции, играют роль в развитии патологии ЛОР-органов.

* Больной заразен 5-7 дней (с последних дней инкубационного периода).

* Обладает более низкой заразительностью в сравнении с другими вирусами группы ОРВИ.

* Болеют все возрастные группы.

Клиническая картина

* Острое начало, интоксикация слабо выражена или отсутствует.

* Температура тела нормальная или субфебрильная.

* Катаральный синдром.

* Продолжительность болезни 5-7 дней, насморк может сохраняться до 2 недель.

Грипп

* Острое/внезапное начало, озноб, высокая t тела с первых часов болезни.

* Выражены симптомы интоксикации: сильная головная боль, ломота в теле, миалгии, артралгии, резкая слабость, головокружения.

* Умеренные катаральные проявления: заложенность носа, першение в горле, сухой кашель.

* Гиперемия и одутловатость лица, склерит, конъюнктивит, цианоз губ (при тяжелом течении).

ОРВИ

* Подострое начало, слабость, познабливание, субфебрилитет.

* Выраженные катаральные явления: насморк, першение в горле, кашель — с первых часов болезни.

* Повышение t тела в последующие дни до фебрильных цифр (при бактериальных осложнениях).

Цели: быстрое и полное клиническое выздоровление.

Задачи

* Подавление репликации вирусов на ранних сроках болезни.

* Купирование клинических проявлений ОРВИ и ларинготрахеобронхита.

* Профилактика и лечение осложнений (обоснованное и своевременное применение А/Б, препаратов патогенетического действия).

Лечение гриппа

* ВОЗ рекомендует применение этиотропных химиопрепаратов прямого действия, блокирующих репликацию вируса.

* Противовирусная терапия (ПВТ) должна начинаться как можно раньше — с первых признаков заболевания (первые 48 ч.).

* ПВТ назначается без ожидания лабораторной верификации вируса.

* Преимущества ПВТ доказаны клинически: снижение риска развития осложнений, укорочение периода лихорадки и др. симптомов.

* Даже при позднем обращении, ПВТ показано больным с тяжелыми формами или осложненным течением гриппа.

Принципы выбора препаратов

* Назначение прямых противовирусных средств (ППС). Критериям соответствуют: Ингавирин, Тамифлю (Номидес), Реленза, Арбидол

* Индукторы интерферона и иммуномодуляторы не заменяют ППС. Применяться они могут для профилактики с учетом исходного иммунного статуса пациента.

* НПВП используются в комплексе с ППС при наличии выраженной интоксикации и фебрильной температуры.

* Препараты в гомеопатическом разведении не могут применяться для лечения опасных заболеваний, таких как пандемический грипп.

Прямые противовирусные средства — спектр действия

Осельтамивир (Тамифлю, Номидес, Реленза): вирусы гриппа А (h2N1, его чувствительные штаммы — H3N2 и H5N1) и В.

Арбидол: все штаммы вирусов гриппа А и В, другие респираторные вирусы, ротавирусы, коронавирусы.

Ингавирин: все штаммы вирусов гриппа А и В, аденовирусы, вирусы парагриппа, РС-вирус.

Алгоритм оказания медико-санитарной помощи взрослым больным с ОРВИ (J00, J02.9, J04.1, J04.2 J06)

Критерии установления диагноза: наличие катарального синдрома, повышение температуры тела, слабость, ломота в теле, ринорея, заложенность носа, першение/боль в горле, слезотечение и т.д.

Обязательные лабораторные исследования при обращении: ОАК, ОАМ (при неосложненном течении, изменений быть не должно).

Инструментальная диагностика — по показаниям. Подозрение на осложнения: пневмонию — цифровая флюорография, синусит — Rg пазух носа/МСКТ, наличие кардиальных симптомов — ЭКГ.

Консультации специалистов — по показаниям. Подозрение на синусит или отит — ЛОР, отказ от госпитализации, тяжелое/среднетяжелое течение, групповые случаи — инфекционист.

Лечение легких и среднетяжелых форм ОРВИ в амбулаторных условиях

Немедикаментозное лечение

* Постельный режим и обильное питье — на весь лихорадочный период.

* Рациональное питание легкоусвояемыми продуктами, молочно-растительная диета, фрукты, овощи.

* Промывание носовых ходов и полоскание ротоглотки.

Наблюдение до выздоровления

* Кратность осмотра:1 раз в 3-5 дней, в первые дни болезни — предпочтительно на дому.

* Лабораторные исследования: ОАК и ОАМ — 1 раз в начале болезни, далее по показаниям, биохимический анализ крови при гепатоспленомегалии или лимфадените.

* Инструментальные исследования при подозрениях на осложнения: флюорография и Rg пазух носа и др.

* Консультации специалистов: при отказе от госпитализации, развитии осложнений, обострении хронических заболеваний.

Показания к госпитализации при ОРВИ

* Тяжелые формы,осложнения.

* Невозможность или неэффективность амбулаторного лечения.

* Беременность.

* Сопутствующие патологии: ИБС, сахарный диабет, заболевания ЖКТ, ХПН, хроническая печеночная недостаточность, выраженный дефицит массы тела.

Алгоритм оказания медико-санитарной помощи взрослым больным с гриппом

* Клинический диагноз согласно критериям.

* Обязательные лабораторные исследования: ОАК, ОАМ.

* Назальный смыв: определяется РНК вируса методом ПЦР при тяжелом/среднетяжелом течении, групповых случаях, отказе от госпитализации.

* Инструментальная диагностика. При наличии показаний — цифровая флюорография, ЭКГ, Rg придаточных пазух носа.

* Консультации специалистов при осложнениях.

Инфекционист (тяжелое/среднетяжелое течение, отказ от госпитализации и групповые вспышки), ЛОР (подозрение на синусит, отит).

Лечение

При легких, неосложненных среднетяжелых формах — в амбулаторных условиях.

Ведение до выздоровления

* Кратность осмотров:1 раз в 3-5 дней, первые 3 дня на дому.

* Лабораторные и инструментальные исследования по показаниям.

* Диспансеризация только при осложнениях 3 мес.

Кратность осмотров терапевтом и специалистами, а также перечень исследований определяется индивидуально в зависимости от профиля осложнений.

Особенности гриппа у беременных

Возможно быстрое тяжелое и прогрессивное течение, обусловленное:

* механическими причинами: более высоким положением диафрагмы, уменьшением экскурсии грудной клетки и объемом органов грудной полости;

* физиологическим иммунодефицитом и повышенной гидрофильностью тканей.

В тяжелых случаях грипп вызывает полиорганную недостаточность, в т.ч. с нарушениями гемостаза (возможны кровотечения).

NB! Не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа!

Назначаются препараты в дозировках для взрослых

* Противовирусная терапия (ПВТ) в первые 48 часа: осельтамивир или занамивир (ингаляционный путь введения по обычной схеме).

После родоразрешения возможна комбинация с Ингавирином.

* При развитии осложнений цефалоспорины III поколения + макролиды или защищенный пенициллин + макролид. При диагностике пневмонии назначение лечения в течение ближайших 4-х часов.

* Иммунокоррекция: Интерферон альфа-2b по схеме.

* Дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.

* Врожденные и приобретенные пороки сердца, сердечные аритмии, ИБС, постинфарктный

кардиосклероз, гипертоническая болезнь.

* Хронические болезни органов дыхания.

* Болезни и пороки развития центральной нервной

системы.

* Хронический гломерулонефрит, болезни обмена веществ.

* Болезни крови и кроветворных органов.

Отягощающие прогноз заболевания

* Гипертоническая болезнь. Внутрисосудистые нарушения усиливаются в период реконвалесценции,основные изменения гемодинамики происходят в мелких сосудах.

* ИБС: ангинозные боли, нарушение ритма и проводимости на ЭКГ, постинфарктный кардиосклероз.

Группы риска тяжелого течения гриппаА/h2N1/Калифорния/04/09

* Беременные.

* Пациенты с выраженным метаболическим синдромом (ожирение).

* Пациенты с ХОБЛ и сахарным диабетом.

Группы риска по развитию осложнений

NB! Приподозрении на грипп или гриппоподобное заболевание, им показана ПВТ.

* Возраст младше 5 лет и старше 65 лет.

* Хроническая бронхолегочная патология, кардиоваскулярные и другие сопутствующие соматические заболевания.

* Лица с иммунной недостаточностью.

* Беременные или женщины в послеродовом периоде.

* Выраженное ожирение.

* Персонал, ухаживающий за тяжелыми больными, престарелыми и инвалидами.

Признаки прогрессирования гриппа

* Нарастание t тела или сохранение высокой лихорадки в течение 3-х дней.

* Появление одышки в покое или при физической нагрузке.

* Кровянистая или окрашенная кровью мокрота.

* Боли в груди при дыхании и кашле.

* Цианоз, повторная рвота, ↓ АД, изменение психического статуса.

NB! Симптомы являются показаниями для направления больного в специализированный стационар или ОРИТ.

* Грипп тяжелого и/или атипичного течения.

* Признаки острой дыхательной недостаточности.

* Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения (лихорадка ˃ 5 дней).

* Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, ИБС, ХПН и др.

* Беременные.

Ведение больных с тяжелым осложненным течением гриппа

* Назначение ПВТ не только в первые 2 дня, но и после 3-го дня болезни.

* При подозрении на пневмонию — немедленное назначение А/Б широкого спектра действия.

* При тяжелом состоянии обязательна экстренная госпитализация в инфекционный стационар.

* Тщательное наблюдение в инфекционном отделении, при ухудшении состояния перевод в ОРИТ.

* По показаниям — Rg, КТ.

* Экспресс контроль газового состава крови в динамике.

* Постоянная поддержка O2, включая ИВЛ.

* ЭКСМО.

* Применение ГКС и специфических Ig по показаниям.

Факторы риска развития осложнений: позднее обращение, отсутствие стартовой ПВТ, применение препаратов с низкой эффективностью, сопутствующие заболевания.

* Ранние патогенетически обусловленные: геморрагический отек легких, ИТШ, отек мозга.

* Бактериальные очаговые инфекции: 80-90% острые вирусно-бактериальные пневмонии, также может развиваться гнойный бронхит, синусит, ИМВП и др.

* Активация хронических инфекций и аутоиммунных заболеваний.

* Сердечно-сосудистые нарушения: миокардит, инфаркт миокарда, очаговая дистрофия, обострение ИБС, декомпенсация сахарного диабета, дебют хронических заболеваний.

Присоединение бактериальной инфекции при гриппе

* Возможно на любом этапе.

* Грипп активизирует очаги хронической инфекции вне зависимости от локализации.

* Значительно ухудшается состояние больного и прогноз заболевания.

Внебольничная пневмония

Наиболее частое осложнение гриппа, определяющее тяжесть болезни. Пневмония, развившаяся рано (на 1-3 сутки), характеризуется тяжелым течением, развитием сердечной и дыхательной недостаточности.

* Нарастание t тела или лихорадка ˃ 3 сут.

* Ранний непродуктивный сухой кашель.

* Появление «ржавой» мокроты, затем — с прожилками крови.

* Цианоз губ и слизистых, акроцианоз на фоне тахикардии и резкого ↓ АД.

NB! Важный метод оценки степени гипоксии — пульсоксиметрия.

Клинико-рентгенологические и патоморфологические данные свидетельствуют о раннем развитии диффузного альвеолярного повреждения с последующим формированием фиброза как основного с-ма поражения легких при гриппе, вызванным вирусом А (h2N1) pmd 09, с формированием альвеолярно-капиллярного блока, который вызывает развитие тяжелой дыхательной недостаточности. Возможно развитие острого респираторного дистресс-синдрома

Развиваются тяжелые гемодинамические расстройства в легочной ткани с признаками отека.

Клиника ОРДС включает 4 периода

I — скрытый (первые 24 часа) — тахипноэ.

II — начальные изменения: одышка, тахикардия, жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, РаО2˂N. Rg — усиление легочного рисунка.

III — выраженная ДН:диффузный цианоз, глухость сердечных тонов, ↓ АД, притупление легочного звука, влажные хрипы, крепитация, РаО2˂50 мм.рт. ст. Rg — интерстициальный отек легких, 2-х сторонние инфильтративные тени облаковидной формы.

IV — терминальный:прогрессирование ДН, гипоксемия, гипокапния, метаболический ацидоз, легочное сердце. Симптомы: выраженная одышка и цианоз, профузная потливость; тахикардия, глухость тонов, аритмия; ↓ АД до коллапса; кашель с выделением пенистой розовой мокроты.

Смотреть вебинар: Грипп и другие ОРВИ. Клиника, современная лабораторная диагностика, лечение и профилактика.

Грипп и ОРВИ. Актуальные вопросы терапии.

Презентация: Грипп и другие острые респираторные заболевания.

05.01.2020 | 22:47:16