Еще раз про ОРЗ

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) в практической деятельности врача педиатра — тема актуальнейшая. С учетом того факта, что на одного ребенка приходится, в среднем, от 1 до 8 заболеваний в течение года, каждый врач имеет значительный опыт диагностики и лечения. Упомянутый опыт не только профессиональный, но и личный — ОРВИ, это как раз та патология, в отношение которой врачу с печальной регулярностью приходится «пользовать» не только пациентов, но и собственных детей, и себя любимого. Теоретически аспекты, касающиеся этиологии, патогенеза и эпидемиологии ОРВИ общеизвестны. Спектр возбудителей и основные патогенетические механизмы полно и конкретно отражены в любом учебнике инфекционных болезней. Но прикладные вопросы — от терминологии до объема лечебных мероприятий — до настоящего времени во многом остаются не согласованными.

Народная мудрость к возможностям медицины относится довольно скептически, утверждая, что лечение болезни (точнее гриппа, простуды, ОРЗ, ОРВИ) продолжается одну неделю, а при отсутствии такового выздоровление наступает за 7 дней.

Вышеупомянутые ОРЗ, грипп, простуда и ОРВИ, с точки зрения обывателя, воспринимаются как синонимы, но и в медицинской среде четкой дифференциации этих терминов нет.

Напомним, что ОРВИ — это группа острых вирусных инфекций, поражающих различные отделы респираторного тракта и имеющих сходную клиническую симптоматику. Этиологически она (группа) представлена эпителиотропными (риновирус, вирус парагриппа, RS-вирус) и лимфотропными вирусами (аденовирус).

Заболевание, обусловленное каждым из перечисленных вирусов, имеет свои семиотические особенности, с учетом избирательного поражения эпителиальных клеток на определенном участке респираторного тракта. В то же время, эта избирательность находится под влиянием значительного числа факторов (вирулентность, возраст, иммунный статус, условия окружающей среды, тактика терапии), поэтому можно говорить лишь о большей или меньшей частоте встречаемости конкретных симптомов, но не об их патогномоничности. Говоря проще, если риновирус поражает, как правило, эпителиальные клетки слизистой оболочки носа, то это вовсе не говорит о том, что острый фарингит не может быть вызван именно риновирусом. Да, поражение гортани типично именно для вируса парагриппа, но им же обусловленный бронхит или ринит — редкостью, в свою очередь, не являются.

Грипп в рассматриваемом аспекте — всего лишь частный вариант ОРВИ со своими эпидемиологическими и клиническими особенностями, обусловленными вариабельностью антигенной структуры вируса и его тропизмом к эпителиальным клеткам слизистой оболочки бронхов.

Вирусологические исследования дают возможность уточнить вид возбудителя и сформулировать клинический диагноз в соответствии с требованиями МКБ (парагриппозная инфекция, риновирусная инфекция, грипп А и т. д.). Но клиническая симптоматика позволяет врачу лишь предположить вид возбудителя с той или иной степенью вероятности. Понятно, что сочетание лихорадки, фарингита и конъюнктивита дает возможность почти со 100% вероятностью предположить аденовирусную инфекцию, а острый бронхиолит у ребенка первого года жизни — RS-инфекцию. Исключения лишь подтверждают правило, отсюда и понятная любовь педиатров к объединяющему термину «ОРВИ», особенно с учетом того факта, что сочетанные инфекции — далеко не редкость.

Тем не менее, основная ценность самого термина ОРВИ состоит в четком обозначении именно вирусной природы заболевания и это очень важно, ибо тактика терапии в очень малой степени определяется видом возбудителя и в очень большой — уровнем преимущественной локализации патологического процесса (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит). Как следствие — практическая целесообразность и самодостаточность такого, к примеру, диагноза, как «ОРВИ, назофарингит» или «ОРВИ, бронхит».

В противовес ОРВИ, термин «ОРЗ» т. е. острое респираторное заболевание, ни коим образом не раскрывает этиологическую структуру болезни, объединяя совершенно различные в патогенетическом и терапевтическом смысле патологические состояния. Острые вирусные и острые бактериальные инфекции, бактериальные осложнения ОРВИ и обострение хронических инфекций носоглотки — часто имеют схожую, но вовсе не тождественную клиническую симптоматику, а тактика лечебных воздействий отличается весьма принципиально. С учетом вышеизложенного, использование самого термина «ОРЗ» невольно подразумевает неясность диагноза, что вполне допустимо в практике фельдшера скорой помощи, но не вполне корректно для врача.

Упомянутая «некорректность» распространяется и на понятие «простуда». Слово это не часто можно встретить в отечественной специальной литературе, но легко обнаружить в популярных статьях, переводных монографиях, рекламных роликах и аннотациях к биодобавкам. С точки зрения толкового словаря, простуда — это болезнь, связанная с переохлаждением. Чаще всего речь идет об активизации хронических воспалительных процессов (тонзиллита, аденоидита), реже — об ОРВИ, легкость развития которой, после простуды, легко объясняется снижением местного иммунитета дыхательных путей.

* * *

Широта взглядов на тактику терапевтических воздействий поражает своим разнообразием. В то же время, адекватную, подлинно научную оценку эффективности конкретных фармакологических средств и методов лечения дать исключительно сложно. Это обусловлено скоротечностью и, в большинстве случаев, незначительной тяжестью болезни, когда трудно быть уверенным в том, что улучшение достигнуто именно благодаря применению определенного лекарства, а не наступило в результате естественного развития событий.

Неудивительно, что, задавшись целью доказать эффективность какого-либо лекарственного средства, несложно добиться результата, ибо большинство больных благополучно превратятся в здоровых в течение одной недели.

Отсюда две глобальных тенденции в оценки роли фармакологических препаратов:

Констатация того факта, что эффективность данной группы лекарств не доказана, например: «Отхаркивающие средства снижают вязкость мокроты. Эффективность и преимущества в сравнении с обильным питьем не доказаны» [2].
Аргументированные попытки обосновать использование всего, что не навредит, например: «Применение бифидумбактерина-форте при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ) у детей показало, что он эффективен при лечении данной патологии» [4].

С учетом приведенных цитат, практикующий врач часто находится в тупике: с одной стороны, использовать с адресной ссылкой на достижения медицинской науки можно несколько сотен, если не тысяч фармакологических средств, с другой, эффективность подавляющего большинства из них убедительно не доказана.

Масла в огонь добавляет меняющееся отношение ко многим препаратам, из тех, что десятилетиями с успехом применялись для лечения ОРВИ. Типичный пример — категорический запрет на использование при вирусных инфекциях у детей аспирина, в связи с реальной угрозой развития синдрома Рея.

Многие авторы серьезных исследований обращают внимание на тот факт, что ни одно патологическое состояние не может сравниться с ОРВИ по количеству осложнений, связанных с проводимой терапией. Если приплюсовать к этому постоянно декларируемую ВОЗ борьбу с полипрагмазией, то становится понятным осознание все большим и большим числом практических педиатров того факта, что организм ребенка в подавляющем большинстве случаев способен без всякой фармакологической помощи справиться с респираторной вирусной инфекцией. Задача родителей и врача — создание условий, при которых борьба микро- и макроорганизма с максимально возможной вероятностью окончиться победой последнего.

Реализация вышеупомянутых условий подразумевает решение трех важнейших задач.

I. Оптимизация физических параметров вдыхаемого воздуха.

Патогенетическое обоснование. С учетом эпителиотропности респираторных вирусов, гиперсекреция желез слизистой оболочки имеет место на всех уровнях респираторного тракта. Образующийся секрет (мокрота, назальная слизь) — один из основных факторов противовирусной защиты: как специфической (IgА), так и не специфической (например, лизоцим).

В условиях, когда ребенок, больной ОРВИ, дышит сухим и теплым воздухом, нарушение реологических свойств секрета происходит в течение нескольких часов — реальная продолжительность имеет обратную связь с выраженностью лихорадки. Загустевшая мокрота не только перестает выполнять свои защитные функции, но и, в зависимости от поражения определенного уровня респираторного тракта, нарушает проходимость дыхательных путей, вентиляцию пазух носа и барабанной полости. Отсюда, возрастание риска осложнений — соответственно пневмоний, синуситов, отитов.

Таким образом, чистый, прохладный, влажный воздух в помещении, где находится больной ребенок — обязательное условие оптимального течения болезни (желательные физические параметры — температура 17-19 оС, влажность 75-90%).

Способы практической реализации:

Идеально помещение с минимумом накопителей пыли (ковры, мягкая мебель, мягкие игрушки, книги не за стеклом и т. д.).
Частая влажная уборка.
Применение бытовых увлажнителей воздуха.
Отказ от использования обогревателей.
Проветривание помещения.
Теплая одежда.

II. Активная регидратация.

Патогенетическое обоснование. Лихорадка, затрудненное носовое дыхание, рост перспираторных потерь, как следствие — гемоконцентрация, нарушение реологии крови и мокроты. Чем суше воздух — тем больше потери жидкости на его увлажнение.

Способы практической реализации:

Обильное питье: минеральная вода, сбалансированные солевые растворы, отвар изюма, компот, чай.
Температура жидкости, используемой для питья, должна быть близка к температуре тела (максимальное укорочение времени всасывания).

Стандартные критерии эффективности регидратации — влажность кожи и слизистых, диурез, лихорадка, частота сердечных сокращений.

III. Кормление по аппетиту.

Отсутствие или значительное снижение аппетита у ребенка, заболевшего ОРВИ, — типичный симптом. Его выраженность прямо связана с тяжестью болезни и имеет абсолютную биологическую целесообразность.

Практические рекомендации:

Попытки насильственного кормления недопустимы.
Акцент на продукты, богатые углеводами.
Уменьшение разового объема пищи при увеличении числа кормлений.

* * *

Парадоксальность ситуации состоит в том, что реализация трех перечисленных выше задач целиком и полностью возлагается на родственников больного ребенка. Это, по сути, главная проблема лечения ОРВИ, ибо действия, однозначно необходимые, постоянно вступают в противоречия с представлениями большинства родителей о том, что такое хорошо и что такое плохо для заболевшего дитя.

Отечественная ментальность традиционно рассматривает обильную еду и тепло в качестве обязательных потребностей детского организма, а врача — в качестве обязательного источника рецептов. Действия, противоречащие общественному мнению, постоянно служат поводом для конфликтов на всех уровнях — начиная с взаимоотношений педиатра и родителей и заканчивая контактами все того же педиатра с собственным начальством.

Два типичных примера.

1. Назначено 10 препаратов, включая антибиотик, болезнь осложнилась пневмонией. Виноват, разумеется, ребенок, потому, что слабенький.

«Ничего» не назначено (ибо привести в порядок детскую комнату, активно поить и не кормить насильно — это «ничего»). Болезнь осложнилась пневмонией. Виноват, разумеется, врач, поскольку «ничего» не назначил.

2. Болезнь осложнилась пневмонией, что потребовало госпитализации. «Разбор полетов» в кабинете у начальства. Если руководство не обнаружит в карточке назначенных препаратов, стандартные выводы о «неадекватной терапии» и «недооценке тяжести состояния» не заставят себя ждать.

Вот и получается, что лечение ОРВИ без лекарств, мягко говоря, чревато, ибо лечением, «настоящим» лечением его называть не принято.

Можно, разумеется, сетовать на тяжкую долю педиатра.

Можно мечтать о тех временах, когда необходимость распространения несложной и очень нужной информации о принципах помощи заболевшему ребенку будет возложена на среднюю школу, поскольку это не менее важно, чем синусы, косинусы и начальная сексуальная подготовка.

Можно надеяться на то, что тактика максимально возможного ограничения фармакологической нагрузки будет спущена на головы врачей в виде адаптированных к реальным условиям работы педиатра и ментальности населения «методических рекомендаций».

Но ведь можно уже сейчас не сетовать и не мечтать, в надежде на добрых дядь из минздрава, а реально действовать.

Главное, пожалуй, осознание того факта, что потратить 15 минут на беседу с родственниками, намного проще, эффективнее и безопаснее, чем бороться с последствиями активной фармакотерапии или лечить пневмонию, обусловленную антибиотикорезистентными штаммами бактерий.

Непременным следствием ограничения лекарственной нагрузки является необходимость учета социально-бытовых факторов и индивидуальных особенностей заболевшего ребенка, более активное динамическое наблюдение, тщательный контроль над выполнением назначений и, наконец, своевременная коррекция терапевтической тактики.

Принципиальное положение: речь идет именно об ограничении использования фармакологических средств, а не о возведенном до уровня догмы отказе от их применения. В конце концов, симптоматическая терапия, направленная на облегчение субъективно неприятных ощущений, неминуемо сопровождающих весь ход болезни, — одна из прямых задач врача. А восстановление носового дыхания, посредством рационального интраназального использования адреномиметиков и применение парацетамола при плохой переносимости лихорадки — логичные и вполне целесообразные способы решения этой задачи.

Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что речь вовсе не идет о том, чтобы перечеркнуть достижения медицинской науки и отрицать значимость фармакологической помощи в лечении тяжелых и осложненных форм ОРВИ. В то же время, сужение и конкретизация показаний, перечислений конкретных клинических ситуаций когда, без «настоящего» лечения нельзя обойтись — задача актуальнейшая.

Но это уже тема другой работы…

ЛИТЕРАТУРА

1. Комаровский Е.О. Вирусный круп у детей. Клиника. Диагностика. Тактика терапии. Харьков, Фолио, (1993).

2. Педиатрия. Под ред. Дж. Грефа. Пер. с англ. — М., Практика (1997).

3. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующего врача. Пер. с англ. — М., Практика (1994).

4. Феклисова Л.В. с соавт. Новые подходы к использованию пробиотиков в комплексном лечении ОРВИ у детей. Эпидемиология и инфекционные болезни, 5 (2001).

Опубликована в медицинской газете «Medicus Amicus», №6 2002. www.medicusamicus.com

автор Комаровский Е.О.

опубликовано 12/01/2007 15:21

обновлено 26/04/2018

— Для специалистов

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — самые распространенные болезни — до 90% всех случаев инфекционных заболеваний. Ими болеют все — одни чаще, другие реже, но все. Зимой чаще (вирусы в это время намного активнее), летом — реже, но все равно болеют.

Симптомы ОРВИ зависят, прежде всего, от того, где, на каком участке дыхательных путей вирус вызвал наиболее сильный воспалительный процесс. Для обозначения этого места существует множество страшных медицинских слов. РИНИТ — поражение слизистой оболочки носа, ФАРИНГИТ — поражение слизистой оболочки глотки, НАЗОФАРИНГИТ (нос и глотка одновременно), ТОНЗИЛЛИТ (миндалины), ЛАРИНГИТ (гортань), ТРАХЕИТ (трахея), БРОНХИТ (бронхи), БРОНХИОЛИТ (самые мелкие бронхи — бронхиолы).

Объединяя эти слова (тонзилофарингит, ларинготрахеит, трахеобронхит и т. п.), читатели вполне могут не только приобщиться к медицинской терминологии, но и использовать полученную информацию в корыстных целях. Одно дело сказать начальнику на работе, что у вас или у вашего ребенка была ОРВИ, и совсем другое — поведать о перенесенном назофаринготонзилите.

С учетом всеобщей убежденности в том, что тяжесть болезни имеет прямую связь с непонятностью диагноза, сочувствие начальства вам обеспечено.

Симптомы ОРВИ всем прекрасно известны, хотя бы потому, что человека, который ни разу ОРВИ не болел, просто не существует. Вначале недомогание, ну а повышение температуры тела, насморк и кашель долго себя ждать не заставляют. Простудился — убежденно заявляет человек. Именно в этой связи очень хотелось бы объяснить разницу между такими понятиями, как «простудился» и «заразился», поскольку значение часто употребляемого слова «простуда» на самом деле не всем известно.

Итак, заглянем в толковый словарь:

ПРОСТУДА 1. Охлаждение, которому подвергся организм. 2. Болезнь, вызванная таким охлаждением (разг.).

Главный вывод из этого определения состоит в том, что простуда, как правило, не имеет никакого отношения к ОРВИ. И в носу, и в глотке, и в бронхах имеется достаточное количество микробов (не вирусов, а бактерий), которые вызывают заболевания (все те же фарингиты и тонзиллиты), при ослаблении защитных сил организма, чему и способствуют переохлаждения, повышенная потливость, хождение босиком, избыточные физические нагрузки, сквозняки, холодная вода. А заболеть ОРВИ — это значит заразиться от уже больного человека.

И еще про один медицинский термин, который всем знаком, — ОРЗ, что расшифровывается как острое респираторное заболевание. Если врач убежден в том, что насморк, кашель и повышение температуры вызваны вирусом, то он (врач) употребляет уже известное нам понятие ОРВИ. Однако причина все тех же кашля и насморка бывает не совсем понятна или просто некогда разбираться (50 человек в день на приеме в поликлинике и 30 вызовов на дом). В этой ситуации очень удобно говорить про ОРЗ, поскольку понятие «острое респираторное заболевание» объединяет в себе и ОРВИ, и простуды, и обострение хронических инфекций носоглотки, и бактериальные осложнения ОРВИ.

Почти все проявления респираторной вирусной инфекции — повышение температуры тела, насморк, кашель, отказ от еды — представляют собой способы борьбы организма с возбудителем инфекции.

Повышение температуры тела — наиболее типичное проявление не только ОРВИ, но и любой инфекционной болезни. Организм таким образом сам себя стимулирует, вырабатывая при этом вещества, которые будут бороться с возбудителем.

Каждый человек индивидуален и по-разному переносит повышение температуры. Некоторые ходят на работу при 39 градусах, а другие теряют сознание при 37,5. Поэтому не может быть универсальных рекомендаций в отношении того, до каких пор надобно ждать и после какой цифры на шкале градусника начинать спасаться.

Главное для нас следующее. При повышении температуры тела необходимо сделать все для того, чтобы организм имел возможность терять тепло. Тепло теряется двумя путями — при испарении пота и при согревании вдыхаемого воздуха. Два обязательных действия: 1. Обильное питье — чтобы было чем потеть. 2. Прохладный воздух в комнате. Если эти условия выполнены, вероятность того, что организм сам не справится с температурой, очень невелика.

Внимание!

При контакте тела с холодом происходит спазм сосудов кожи. В ней замедляется кровоток, уменьшается образование пота и отдача тепла. Температура кожи уменьшается, но температура внутренних органов увеличивается. И это исключительно опасно! Нельзя использовать в домашних условиях так называемые «физические методы охлаждения»: грелки со льдом, влажные холодные простыни, холодные клизмы и т. п. В больницах или после визита врача можно, потому что до того (до физических методов охлаждения) врачи назначают специальные лекарства, которые устраняют спазм сосудов кожи. Дома необходимо сделать все для того, чтобы спазма сосудов кожи не допустить. Поэтому прохладный воздух, но достаточно теплая одежда.

Чем выше температура тела, чем интенсивнее потоотделение — тем больше надо пить. Оптимальный напиток — компот из сухофруктов, содержащий очень многие необходимые вещества, к примеру, калий, очень (!) нужный для нормальной работы сердца и сосудов, особенно при высокой температуре. Чай с малиной резко усиливает образование пота. Поэтому вы должны быть уверены в том, что есть, чем потеть, а, значит, до малины надо бы выпить еще чего-нибудь (того же компота).

Если компота не охота, а охота чего-либо другого, помните: лучше любая жидкость которую вы пить согласны (минеральная вода, отвары трав, калина, шиповник, смородина и т. д.), чем не пить вообще.

Бывают, и совсем нередко, ситуации, когда повышение температуры тела плохо переносится. При некоторых болезнях нервной системы высокая температура тела может спровоцировать судороги, особенно у детей. Да и, по большому счету, температура выше 39 градусов, которая держится больше часа, имеет отрицательных эффектов не меньше, чем положительных.

Во всех описанных ситуациях (повторяю: 1. Плохая переносимость температуры; 2. Сопутствующие болезни нервной системы; 3. Температура тела выше 39 градусов) имеет смысл применение лекарственных препаратов. Сразу же отметим: эффективность любых лекарств снижается, а вероятность побочных реакций значительно увеличивается, если не решены указанные выше две главные задачи (не обеспечен должный режим питья и не снижена температура воздуха в помещении). Для использования в домашних условия оптимальны два препарата — парацетамол (синонимы — тайленол, панадол, эфералган) и ибупрофен (нурофен, бруфен). В отношении парацетамола и ибупрофена хотелось бы отметить следующее: эти препараты, с одной стороны, весьма безопасны, а с другой — умеренно эффективны. Ни при одной серьезной инфекции добиться с их помощью существенного снижения температуры тела не удается. Именно поэтому парацетамол и ибупрофен всегда должны быть в доме, поскольку помогают людям правильно оценить серьезность болезни: если после приема температура снизилась, значит, с высокой степенью вероятности можно заключить, что ничего страшного (более страшного, чем ОРВИ), у вас нет. А вот если эффект от приема парацетамола или ибупрофена отсутствует — тут уже самое время подсуетиться и не откладывать в долгий ящик обращение к врачу.

Насморк чаще всего является проявлением именно вирусного заболевания. Во-первых, организм таким образом пытается остановить инфекцию в носу (не пустить ее дальше — в горло, в легкие), а во-вторых, слизистая оболочка носа выделяет слизь (на человеческом языке она называется «сопли»), которая в огромных количествах содержит вещества, нейтрализующие вирусы. Главная задача — не допустить высыхания слизи. Для этого необходим, опять-таки, чистый прохладный воздух и достаточное количество жидкости, употребляемой внутрь. Если слизь высохнет — вы будете дышать ртом и тогда начнет высыхать слизь в легких, закупоривая бронхи, а это одна из главных причин развития в них воспаления (пневмонии).

При температуре в комнате выше 22 градусов слизь высыхает очень быстро. Выводы очевидны.

Помочь себе можно, увлажняя носовые ходы каплями, которые делают слизь более жидкой. Самое простое и всем доступное средство — физиологический раствор (есть во всех аптеках). Это обычная вода с добавлением небольшого количества соли. Передозировать его невозможно, поэтому капайте совершенно спокойно хоть каждые полчаса по 3-4 капли в каждую ноздрю (в случае, когда аптека далеко или бежать туда нет времени, можете сделать некоторое подобие физиологического раствора сами — на 1 литр кипяченой воды добавьте 1 чайную ложку соли, если же быть более точным — 9 грамм). Очень хороший препарат — эктерицид — маслянистая жидкость, обладающая слабыми дезинфицирующими свойствами, а масло, покрывая тонким слоем слизистые оболочки, предотвращает их высыхание.

Никогда и ни при каких обстоятельствах не капайте в нос растворы антибиотиков!

Недопустимо использование при обычном (вирусном) насморке сосудосуживающих капель (нафтизин, галазолин, санорин, назол). Вначале становится очень хорошо — исчезает слизь, а потом очень плохо — начинается отек слизистой оболочки носа. Проявляется это так: сопли бежать перестали, но носовое дыхание не только не восстанавливается, но еще и ухудшается («не продохнешь»). А чтоб снова стало хорошо, опять приходится капать. И так до бесконечности. Повторяю: насморк — это защита. Он сам пройдет, если не мешать, а помогать. Придуманы указанные лекарства для лечения совсем другого насморка — не инфекционного, а аллергического.

Теперь про кашель. Любой нормальный человек должен хотя бы иногда кашлять. Организм таким образом очищает легкие от слизи, которая в них накапливается. Иначе быть не может, потому что дышит человек не самым чистым воздухом. При любых болезнях легких и верхних дыхательных путей количество слизи увеличивается — надо чистить бронхи и нейтрализовывать вирусы и бактерии. А накапливающуюся слизь (она называется мокротой) организм удаляет посредством кашля.

Как и в отношении носа, главное — предотвратить высыхание мокроты — все те же прохладный воздух и питье. Категорически недопустимо без указания врача использовать лекарственные средства, угнетающие кашель (глауцин, либексин, тусупрекс, бронхолитин)! А если уж невмоготу, то использовать препараты, воздействующие на мокроту (делающие ее менее густой) и усиливающие сокращение бронхов. Кашель, каким бы он ни был, всегда позволяет дождаться участкового врача и посоветоваться.

Главный, весьма утешительный и весьма оптимистический вывод: в подавляющем большинстве случаев организм нормального человека вполне способен к тому, чтобы без всякой посторонней помощи справиться с вирусной инфекционной болезнью. И главная наша задача организму не мешать!

Всегда помните: количество и тяжесть осложнений, а также сроки болезни, теснейшим образом связаны с количеством лекарств, употребляемых вами. Чем больше красивых таблеток вы съедите, тем больше красивых флакончиков, ампул и шприцев купите потом, когда будете лечить осложнения.

автор Комаровский Е.О.

опубликовано 17/01/2007 15:03

обновлено 04/04/2019

— Болезни и лечение

Литература:

Bangun H., Aulia F., Arianto A., Nainggolan M. Preparation of mucoadhesive gastroretentive drug delivery system of alginate beads containing turmeric extract and anti-gastric ulcer activity. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. 2019; 12(1):316–320. DOI: 10.22159/ajpcr.2019.v12i1.29715.
А.В. Ланцова, Е.В. Санарова, Н.А. Оборотова и др. Разработка технологии получения инъекционной лекарственной формы на основе отечественной субстанции производной индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. Т. 13. № 3. С. 25-32.
Haeser, «Handbuch der Gesch. d. Medicin».
https://komarovskiy.net/articles/orvi-u-detej-nachalo-nachal.html.
https://komarovskiy.net/articles/eshhe-raz-pro-orz.html.
М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение I // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 2. С. 71-77.
Bangun H., Aulia F., Arianto A., Nainggolan M. Preparation of mucoadhesive gastroretentive drug delivery system of alginate beads containing turmeric extract and anti-gastric ulcer activity. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. 2019; 12(1):316–320. DOI: 10.22159/ajpcr.2019.v12i1.29715.
Puccinotti, «Storia della medicina» (Ливорно, 1954—1959).
Frédault, «Histoire de la médecine» (П., 1970).