ОРВИ вариант№2 (с лечением)

ОРВИ вариант№1 (скачать)

Первичный осмотр терапевта

«___» ______________ 2017 в поликлинике, на дому вызов/ актив (подчеркнуть)

Жалобы на: насморк, кашель редкий / частый , сухой, мучительный, с мокротой светлого, желтого, зеленого цвета , в скудном / умеренном/ обильном кол-ве ; одышку , першение /боль в горле умеренную/ выраженную,

саднение за грудиной , повышение t тела до __ град. С, озноб , ломоту в теле , головную боль, слабость.

Анамнез з-я: внезапное, постепенное, после переохлаждения, контакта с больным ОРВИ, От гриппа не привит(а).

Аллергологический анамнез НЕ отягощен / зуд , сыпь / отек Квинке / анафилактический шок на _______________

Медико-экспертный анамнез: работает_______________ Инвалидность______ Л/Н в 2017 году_____________________

t=_________ град. С, ЧД _______________ в 1 мин ; АД _______________ мм.рт.ст.; пульс _____________ в 1 мин

Общее состояние: удовлетворительное. Носовое дыхание свободное/затрудненное, выделения есть / нет.

Кожа: физиолог.окраски, гиперемирована чистая ,сухая, влажная. Лимфоузлы подчелюстные не увеличены,

не спаяны с окружающей тканью, безболезненные. Сердце: тоны ясные, приглушены. Легкие: перкуторно ясный

легочной звук / притупление. Дыхание везикулярное, жесткое, хрипы сухие, влажные___________ Миндалины: розовые/ гиперемированы , не / увеличены, налеты на левой правой миндалине , в лакунах. Слизистая ротоглотки розовая/ гиперемирована Язык чистый влажный обложен. Живот: мягкий, безболезненный, в ________________________

Стул до ___ раз в сутки , оформленный / кашицеобразный /жидкий .Мочеиспускания _____ р/ сут., безболезненные.

Дополнительно:

Диагноз осн.: ______________________________________________________

Диагноз соп.: _____________________________________________________

Обследование: ОАК, ОАМ, мазок на дифтерию,ФлОГК. Консультация___________________

Лечение: Режим: домашний, амбулаторный .Обильное теплое питье, полоскание зева 6-8 раз в сутки .

Перорально:_____________________________________________________________________________________________

Временно нетрудоспособен(на) Л/н N _____________________________ открыт с _____________ по ______________

Активное посещение, явка в поликлинику: ________________2017г.

ВКЛАДЫШ ДЛЯ БОЛЬНОГО ГРИППОМ, ОРЗ, АНГИНОЙ (ПОВТОРНО)

«_____» ____________ 2017 г. в поликлинике, на дому актив / вызов

Жалобы на: насморк, кашель редкий / частый , сухой, мучительный, с мокротой светлого, желтого, зеленого цвета , в скудном /умеренном / обильном кол-ве ; одышку першение /боль в горле умеренную/ выраженную, саднение за грудиной , повышение t тела до __ град. С, озноб , ломоту в теле , головную боль, мышцах, слабость.

Состояние: улучшилось, без динамики, ухудшилось _________________________________________________________

T _______ град. С, ЧСС_______ в 1 мин, , АД ____________ мм.рт.ст. ЧД_______ в 1 мин

Общее состояние: удовлетворительное. Носовое дыхание свободное/затрудненное, выделения есть / нет. Кожа:физиолог.окраски, гиперемирована, чистая ,сухая, влажная. LN подчелюстные не увеличены, не спаяны с окружающей тканью, безболезненные. Сердце: тоны ясные, приглушены, ритмичны, глухие. Легкие: перкуторно ясный звук / притупление____________. Дыхание везикулярное, жесткое, хрипы (сухие, влажные, звонкие)________________ Миндалины: розовые/ гиперемированы , увеличены , налеты на левой правой миндалине , в лакунах. Слизистая ротоглотки розовая/ гиперемирована. Живот: мягкий, безболезненный в ___________________________

Стул оформленный / кашицеобразный /жидкий. Мочеиспускание _______ р/ сут, безболезненные.

Дополнительно:

Диагноз :осн.: _________________________________________________________________

Диагноз соп: __________________________________________________________

Обследование: ОАК, ОАМ, общий анализ мокроты, Ф-графия ОГК, R-графия Консультация: ______________

Лечение: Режим: домашний/ амбулаторный; продолжить в прежнем объеме терапию от _____________________

К лечению: ____________________________________________________________________________________________________

Нетрудоспособен (на) Л/н N ______________________ продлен / закрыт________________2017 .

Активное посещение, явка в поликлинику: _________________________2017

ОРВИ вариант№2 (с лечением)

ОРВИ вариант№2 (с лечением) (скачать)

Первичный осмотр терапевта

«___» ______________ 2017 в поликлинике, на дому вызов/ актив (подчеркнуть)

саднение за грудиной , повышение t тела до __ град. С, озноб , ломоту в теле , головную боль, слабость.

Анамнез з-я: внезапное, постепенное, после переохлаждения, контакта с больным ОРВИ, От гриппа не привит(а).

Аллергологический анамнез НЕ отягощен / зуд , сыпь / отек Квинке / анафилактический шок на _______________

Медико-экспертный анамнез: работает_______________ Инвалидность______ Л/Н в 2017 году_____________________

t=_________ град. С, ЧД _______________ в 1 мин ; АД _______________ мм.рт.ст.; пульс _____________ в 1 мин

Общее состояние: удовлетворительное, средней степени тяжести. Носовое дыхание свободное/затрудненное, выделения есть / нет. Перкуссия ППН безболезненная, болезненная. Миндалины: розовые/ гиперемированы, не / увеличены, налеты на левой правой миндалине, в лакунах. Кожа: физиолог.окраски, гиперемирована чистая ,сухая, влажная. Лимфоузлы подчелюстные не увеличены,не спаяны с окружающей тканью, безболезненные. Сердце: тоны ясные, приглушены. Легкие: перкуторно ясный

Стул до ___ раз в сутки , оформленный / кашицеобразный /жидкий .Мочеиспускания _____ р/ сут., безболезненные.

Дополнительно:

Диагноз осн.: J06.9 Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная

Диагноз соп.: _____________________________________________________

Обследование: ОАК, ОАМ, мазок на дифтерию, общий анализ мокроты, ФлОГК. Консультация___________________

Лечение: Режим: домашний, амбулаторный .Обильное теплое питье, полоскание зева 6-8 раз в сутки . Промывать нос р-ром АКВА МАРИС. Отривин капли в нос.

Перорально : Эргоферон по схеме, полоскать горло тантум верде х 4 р в день, стрепсилс по 1 паст. 4 раза день (рассосать при боли в горле), амбробене по 30 мг 3 раза в день, ТераФлю по 1 порошку 2 раза в день, № 3.

Временно нетрудоспособен(на) Л/н N _____________________________ открыт с _____________ по ______________

Активное посещение, явка в поликлинику: ________________2017г.

ВКЛАДЫШ ДЛЯ БОЛЬНОГО ГРИППОМ, ОРЗ, АНГИНОЙ (ПОВТОРНО)

«_____» ____________ 2017 г. в поликлинике, на дому актив / вызов

Состояние: улучшилось, без динамики, ухудшилось _________________________________________________________

T _______ град. С, ЧСС_______ в 1 мин, , АД ____________ мм.рт.ст. ЧД_______ в 1 мин

Общее состояние удовлетворительное, средней степени тяжести. Носовое дыхание свободное/затрудненное, выделения есть / нет. Перкуссия ППН безболезненная, болезненная. Миндалины: розовые/ гиперемированы, не / увеличены, налеты на левой правой миндалине, в лакунах. Кожа: физиолог.окраски, гиперемирована чистая ,сухая, влажная. Лимфоузлы подчелюстные не увеличены,не спаяны с окружающей тканью, безболезненные. Сердце: тоны ясные, приглушены. Легкие: перкуторно ясный

легочной звук / притупление. Дыхание везикулярное, жесткое, хрипы сухие, влажные___________. Слизистая ротоглотки розовая/ гиперемирована Язык чистый влажный обложен. Живот: мягкий, безболезненный, в ________________________Стул до ___ раз в сутки , оформленный / кашицеобразный /жидкий .Мочеиспускания _____ р/ сут., безболезненные.

Дополнительно:

Диагноз осн.: J06.9 Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная_

Диагноз соп: __________________________________________________________

Обследование: Консультация: ______________

Лечение: Режим: домашний/ амбулаторный; продолжить в прежнем объеме терапию от

К лечению: __________________________________________________________________________

Нетрудоспособен (на) Л/н N ______________________ продлен / закрыт________________2017 .

Активное посещение, явка в поликлинику: _________________________2017

Самарский областной медицинский информационно-аналитический центр

Направление оказания медицинской помощи

Шаблон оформления согласован

Шаблоны

Дерматовенерология

Шакуров

Ильдар Гомерович

главный врач ГБУЗ «Самарский областной кожно-венерологический диспансер», доктор медицинских наук, профессор

443099, г. Самара, ул. Венцека, 35

тел. 310-69-37

Шаблоны разделов Электронной медицинской карты больного венерологическим/грибковым заболеванием при оказании мед.помощи в амбулаторных условиях

Жалобы (венерология / кож)

Объективный статус (венерология / кож)

Консультативное заключение

Заключение врачебной комиссии

План обследования

Индекс SCORAD

Шаблоны разделов Электронной истории болезни пациента с венерологическим/грибковым заболеванием при оказании мед.помощи в стационарах

Жалобы (венерология / кож)

Объективный статус (венерология / кож)

Рекомендации план обследования венерология / кожа

Выписной эпикриз

Акушерство и гинекология

Спиридонова

Наталья Владимировна

заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ИПО ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор

443096, г. Самара, Полевая,80

тел. 207-19-68

Шаблоны разделов Электронной медицинской карты

при оказании мед. помощи в амбулаторных условиях

Шаблоны разделов Электронной медицинской карты

при оказании мед. помощи стационарно

Гастроэнтерология

Колесова

Татьяна Александровна

заведующий гастроэнтерологическим отделением — врач — гастроэнтеролог ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница

им. В.Д. Середавина», кандидат медицинских наук

443095, г. Самара, ул. Ташкентская, 159,

тел. 956-17-48

Шаблоны разделов Электронной медицинской карты

при оказании мед. помощи в амбулаторных условиях

Шаблоны разделов Электронной медицинской карты

при оказании мед. помощи стационарно

Аритмология,

Кардиология

Дупляков

Дмитрий Викторович

заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», доктор медицинских наук

443070, г. Самара,

ул. Аэродромная, 43,

тел. 373-70-82,

373-70-64

Шаблоны разделов Электронной медицинской карты

при оказании мед. помощи в амбулаторных условиях

1.Калькуляторы

2.Осмотр кардиолога — Консультативно-реабилитационное отделение

Шаблоны разделов Электронной медицинской карты

при оказании мед. помощи стационарно

3.Отделение анестезиологии и реанимации

4.Приёмное отделение

5.Стационар аритмология

6.Стационар кардиолог

7.Стационар кардиохирургия

8.Роддом

Неврология

Локштанова

Татьяна Марковна

врач-невролог неврологического отделения для больных с нарушением мозгового кровообращения № 24

ГБУЗ СО «Самарская городская клиническая больница № 1 имени Н.И. Пирогова», кандидат медицинских наук

443096, г. Самара, ул. Полевая,80,

тел. 207-21-83

Шаблоны разделов Электронной медицинской карты

при оказании мед. помощи в амбулаторных условиях

Шаблоны разделов Электронной медицинской карты

при оказании мед. помощи стационарно

Онкология

Орлов

Андрей Евгеньевич

Главный врач ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», доктор медицинских наук

443020, г. Самара, ул. Солнечная, 50

тел. 994-06-99

Шаблоны разделов Электронной медицинской карты

при оказании мед. помощи в амбулаторных условиях

1.Осмотр первичный в стационаре

2.Выписной эпикриз

3.Извещение о впервые выявленной прогрессии ЗНО

4.Протокол на случай выявления у больного запущенной формы ЗНО

5.Извещение о больном (заполняется на больного с подозрением на ЗНО)

6.Извещение об онкобольном с хроническим болевым синдромом

7.Протокол на случай выявления у диспансерного больного запущенной формы ЗНО

8.Извещение о впервые выявленной прогрессии ЗНО (на радикально пролеченные ЗНО)

ШАБЛОНЫ

Осмотр первичный в стационаре

Обоснование диагноза

План обследования

План лечения

Показания к операции

Клинический диагноз

Клинический разбор

Экспертный анамнез

Выписной эпикриз

Шаблоны разделов Электронной медицинской карты

при оказании мед. помощи стационарно

Офтальмология

Золотарев

Андрей Владимирович

Главный врач ГБУЗ «Самарская областная клиническая офтальмологическая больница имени Т.И. Ерошевского», доктор медицинских наук, профессор,

443068, г. Самара, ул. Ново-Садовая, 158, тел. 323-00-15

Шаблоны разделов Электронной медицинской карты

при оказании мед. помощи в амбулаторных условиях

Шаблоны

Шаблоны разделов Электронной медицинской карты

при оказании мед. помощи стационарно

Амбулаторно-поликлиническая помощь больным с сахарным диабетом

Манцагова Светлана Александровна

врач-эндокринолог специализированного консультативно-диагностического центра Клиник ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России

443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 б,

тел. 8-903-300-82-57

Шаблоны разделов Электронной медицинской карты

при оказании мед. помощи в амбулаторных условиях

1.Дневник при ДТЗ

2.Дневник при ДУЩЖ, ХАТ, гипотиреозе

3.Общий дневник

4.Протокол осмотра СД

Шаблоны разделов Электронной медицинской карты

при оказании мед. помощи стационарно

1.Первичный осмотр в отделении

2.Эпикриз

Педиатрия

Мазур Лилия Ильинична

заведующая кафедрой госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор

443079, г. Самара,

пр. К. Маркса, 165 а,

тел. 260-37-04

Шаблоны разделов Электронной медицинской карты

при оказании мед. помощи в амбулаторных условиях

Шаблоны педиатра

Шаблоны разделов Электронной медицинской карты

при оказании мед. помощи стационарно

Терапия

Фатенков

Олег Вениаминович

Заведующий кафедрой и клиникой кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, доктор медицинских наук

443079, г.Самара,

пр.Карла Маркса, 165 б,

тел. 276-78-06

Шаблоны разделов Электронной медицинской карты

при оказании мед. помощи в амбулаторных условиях

1.Дневник терапевта

2.Дневник терапевта беременность 2

3.Дневник терапевта послеродовый

Шаблоны разделов Электронной медицинской карты

при оказании мед. помощи стационарно

1.Осмотр первичный в стационаре

2.Осмотр пациента в приемном отделении

3.Посмертный эпикриз

4.Этапный эпикриз

Торакальная хирургия

Пушкин

Сергей Юрьевич

Главный врач

ГБУЗ СО «Самарская городская клиническая больница №8″

Главный внештатный специалист-торакальный хирург

Минздрава Самарской области,

доктор медицинских наук

тел.: 8-927-720-29-88

Шаблоны разделов Электронной медицинской карты

при оказании мед. помощи в амбулаторных условиях

Шаблоны разделов Электронной медицинской карты

при оказании мед. помощи стационарно

Травматология

Ларцев

Юрий Васильевич

заведующий травматолого-ортопедическим отделением № 2-врач-травматолог-ортопед клиники травматологии и ортопедии

ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, профессор кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии имени академика РАН А.Ф. Краснова, доктор медицинских наук, доцент

443079, г.Самара, пр.Карла Маркса,165 б,

тел. 276-77-79

Шаблоны разделов Электронной медицинской карты

при оказании мед. помощи в амбулаторных условиях

Шаблоны разделов Электронной медицинской карты

при оказании мед. помощи стационарно

1.Осмотр первичный в стационаре

2.Осмотр пациента в приемном отделении

3.Посмертный эпикриз

4.Этапный эпикриз

Стоматология

Нестеров Александр Михайлович

Главный врач ГБУЗ СО «Самарская стоматологическая поликлиника N 2 Промышленного района», доктор медицинских наук

443009, г. Самара, ул. Свободы, 121, тел. 995-41-49

Шаблоны разделов Электронной медицинской карты

при оказании мед. помощи в амбулаторных условиях

Абсцесс

Биологический метод лечения

Восстановление зуба

Девитальная экстирпация

Кариес

Корневая киста

Периодонтит

Пульпит

Шаблоны для хирургов

Шаблоны по детской стоматологии

Эндодонтическое лечение

Хирургия

Корымасов

Евгений Анатольевич

директор ИПО ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, проректор по лечебной работе, заведующий кафедрой хирургии ИПО ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор

443095, г. Самара,

ул. Ташкентская,159

тел.956-22-72

Шаблоны разделов Электронной медицинской карты

при оказании мед. помощи в амбулаторных условиях

Шаблоны разделов Электронной медицинской карты

при оказании мед. помощи стационарно

1.Осмотр первичный в стационаре

2.Осмотр пациента в приемном отделении

3.Посмертный эпикриз

4.Этапный эпикриз

Bulan

. , , , .

________________________

:__________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

ANAMNESIS MORBI.

() ,. _______________________________________

____________________________________________________________________________________

. () ,____________ _________________. : ,:______________________________________________________________________

:,,. :,___(). .

(,) ,,,, ____

,,. :______________________________________________________________

_________________________ .

ANAMNESIS VITAE.

/: ___,___(,). : /., _______________________________________________________________ ________.

() () (,), ____, ______,

____. (,,) ___(). ,-

_________________________ (,). (,),(,), / .

Ĕ(,) ____________________ :___________________________________

(,,,). .______________________________

: ,______. . ,_______. ,__________

:,____________________________________________________________

: ,_________ ,__________________________________________

:,_____________________________________________________

-.: () . () .

()_______________________________________________________

,: . :_____________________________(,),

:____________________________________________________________________________

: ,____ , ,____ , ,_____.

US PRAESENS OBJECTIVUS

(, -,) ,()-

,___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(,,,,,___)

._____.: (),,.

:,,. : ,,

____________________________________________________________________________________

: ,,. ,__________

______________________________ ,___________________________________

: ,______________________________________________________________

,,(),,________________________

: ,,,___________________________________________________

: ,,,. :,, _____________________________________________________________________ :,,,.____________________________

: ,, ,()___________________

.: ,,,______________________________________

./ :,__________________________________________________*_

:,, .:,,. _____, _____.

: ,.,,._____________________________________

: / ,__________________________________

.: ,________________ ,_________________________

,______________________________

:,_____________

.. : ,_____________________________________

: : , ___________________, _____________,

_________________________________, __________________.

,___________________________________________

: ,____________________________________________

,,,,,.____________________________

: ,,,,,

,,, ,,-,

,,,,, ________________________:

,;(,, ),(,, ,),

,,,,, .

: ,, ,,___________________________________

: ,,,,. _______ .

— -.

: ,. — * *,.- ,.

, ______/. ,,.

,________________________________________________________

: -* * ,, , ,___________________

: ,-,,___________________________

: -,,, ,

_____________________________________________________________________

-,.:______________________________

______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

sin-,.,,,. _____ .

: ,,,,.,,-

,. Ps____ . : , ____________

____________________________________.Hg. ___________________ H2O.

: ,,. ,______________________________________

,______________________________________________________________

: ,,___________________________________________________

: ,________________________________________________________

: ,__________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

: ,, -,, -,,-.

: , ,. , _____________________

_____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________.

— ,. — ,. — ,. — ,.

— ,. — 1-2 , . — ,. — ,.

— — ,. — ,. — — ,.

.:,______________________________________

: : ,,. : ,

____ ,,, ,

:-,,. : ,. : ,___________

.: -,___________________________________,: ,.

: ,. : ,,,. ______.

:,,.: ,,,,

-,. : ,,,,.

: ,,,. : ,. ,___________________

: ,,,____________________________________

_____________________________________________________________________________________

— ,,,. : ,,,___________________

: ,,,, ,(,,,

,),,_______/,______/.

: ,,, , .

: ,,,,,.___________________

,, . : ,___________

_____________________________________________________________________________________

: ,,,. ,,____.

,,,. . ,,,. __

_____________________________________________________________________________________

: ,,. : ,,

,. : ,,. ,_________________

: ,,__________________________________________________

US NERVOSUS.

: ,. : ,.

. D S. .: ,,,.,..

D S. : ,,. : OD ,,.

OS ,,. .: ,______________________

_____________________________________________________________________________________

, : ., ., ; -, -, -; ,

. : ,. : , . : , .

. : , . : , ____________________

_____________________________________________________________________________________

. : ,_________________________________

_____________________________________________________________________________________

D S. -, -,-, (, ). : ,

, , , , .______________________

: . _____. — ,.___________

— ,. : — ,._______.:

US LOCALIS:_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

1 (),. 5 .

2 , ,. Rh. 6 .

3 /,RW. 7 ….

4 /,,. . 8

9 R- ____________________________________________________________

10 -________________________________________________________________

____ ____

—

( , 10, ).

[29-09-2011]

Литература:

З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Противоопухолевая эффективность прототипа лекарственной формы соединения ЛХС-1208 для внутривенного введения // Российский биотерапевтический журнал. 2012. № 2. С. 49.
ОФС.1.2.1.1.0003.15 Спектрофотометрия в ультрафиолетовой и видимой областях // Государственная фармакопея, XIII изд.
Puccinotti, «Storia della medicina» (Ливорно, 1954—1959).
https://docshablon.ru/?page_id=14076.
https://docshablon.ru/?page_id=14128.
https://miac.samregion.ru/ru/node/175690.
https://www.medlinks.ru/article.php?sid=42476.
ОФС.1.2.1.2.0003.15 Тонкослойная хроматография // Государственная фармакопея, XIII изд.
Puccinotti, «Storia della medicina» (Ливорно, 1954—1959).