Основные принципы лечения острой респираторной вирусной инфекции

12 2020 . » () COVID-19. 1 ( : , » Ȕ, )

— 12 2020 . » () COVID-19. 1 ( : , » Ȕ, )

12 2020 . » () COVID-19. 1 ( : , » Ȕ, )

() — , , . , , , , , .

, — (), , , , , . , , MERS-CoV SARS-CoV-2 ( COVID-19), . , , .

1.

. 30 . . -, -. , 3-5 .

SARS-CoV-2 2019. 2020., . ( 84% ). 2020. COVID-19, . 2020. COVID-19 , , , . 11 2020. COVID-19.

, COVID-19 , . -, — .

COVID-19 2020. . , COVID-19. , COVID-19.

2. COVID-19

COVID-19 , , (, , -, , MERS-CoV, ), , .

, , 3 , COVID-19 1 14 , 5 . , COVID-19 , , . COVID-19, , , . , . , COVID-19.

, COVID-19 (), .

, ( 37,5 C : — , , , (SpO2) 95%, , ) , COVID-19.

3. COVID-19 10- (-10)

-10 :

J00-06

J00 ,

J02

J02.8 ,

J02.9

J03

J03.8 ,

J03.9

J04

J04.0

J04.1

J04.2

J05 ()

J05.0 ()

J06

J06.0

J06.8

J06.9

J20-J22

J20

J20.4 ,

J20.5 ,

J20.6 ,

J20.8 ,

J20.9

J21

J21.0 ,

J21.8 ,

J21.9

J22

B34.0

B34.2

B34.9

B97.0

B97.4 —

U07.1 COVID-19, ( )

U07.2 COVID-19, (COVID-19 , )

Z03.8

Z20.8

4. COVID-19

— . , , , . , ( 48 ), .

. , , , .

, , . , c .

(: :), / (:), 2- (:, :). , , .

, , . , . .

, .

( ) 2b , : :, : , :, : .

, , .

1.

COVID-19 , , : :, :, : +, : ( 2).

, in vitro, COVID-19, :, :, : .

COVID-19 ( ), ( ), ( COVID-19), , , , SARS-CoV-2.

, . . , 65 ( , — , , .) COVID-19, .

:

1. 38,5 ;

2. 22 .;

3. (SpO2) 95%;

4. ;

5. .

. .

COVID-19 , SARS-CoV-2. : :, . . COVID-19.

1. . 5 ( — 3000 ME, — 15000-18000 ME) + 600 (3 200 ), 400 (2 200 ), 200 7 .

2. . 5-6 ( — 3000 ME, — 15000-18000 ME) + 500 (2 250 ), 250 7 .

3. : 200 4 + 600 (3 200 ), 400 (2 200 ), 200 7 .

4. : 200 4 + 500 (2 250 ), 250 7 .

5. . 5-6 ( — 3000 ME, — 15000-18000 ME) + , 200 4 — 5 .

COVID-19, ( ).

, «off-label» ( ), , , 21 2011. N323- » «, 12 2010. N61- » «, 14155-2014 » «, 1 2016. N200 » » ( 23 2016., N43357), () , 64- , , , 2013.

, , . COVID-19 COVID-19, «off-label» COVID-19 , , «off-label».

1. «, (COVID-19), ., 2020.

2. , , SARS-CoV-2 ., 2020.

3. » «, 2017.

4. — 2015-2016 2016-2017. / .., .., .., .., .., ../. . N4. 2017. .4-13

5. , , / .., ../ . 2018. 15. .82 — 88

6. . » : ( ) , . «, ., 2019.

7. Colson, P., Rolain, J.M., Lagier, J.C., Brouqui, P., Raoult, D. Chloroquine and hydroxychloroquine as available weapons to fight COVID-19 International Journal of Antimicrobial Agents 2020.

8. Jeong S.Y. et al. MERS-CoV Infection in a Pregnant Woman in Korea. J Korean Med Sci. 2017 Oct;32(10):1717-1720. doi: 10.3346/jkms.2017.32.10.1717.

9. The Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Interim guidance for healthcare professionals on human infections with 2019 novel coroirus (2019-nCoV). URL: https://www.cdc.gov/coroirus/2019-nCoV/hcp/index.html

10. Devaux CA, Rolain JM, Colson P, Raoult D. New insights on the antiviral effects of chloroquine against coroirus: what to expect for COVID-19? Int J Antimicrob Agents. 2020 Mar 12:105938. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105938.

11. Amici C9, Di Caro A, Ciucci A, Chiappa L, Castilletti C, Martella V, Decaro N, Buooglia C, Capobianchi MR, Santoro MG. Indomethacin has a potent antiviral activity against SARS coroirus. Antivir Ther. 2006;11(8):1021-30.

1

( )

—

—

—

——————————

* () .

——————————

,

2

, COVID-19

— , .. , «- — «;

— ., » — ..» ;

— . .. ;

— , » » ;

— » — ..» , — , ,

— ..;

— . .. ;

— . .. ;

— . .. ;

— , . .. .

. .

Острые респираторные заболевания: современное комплексное лечение

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) — большая группа болезней, имеющих сходные эпидемиологические, патофизиологические и клинические особенности, выделяющие их среди других инфекционных заболеваний. Подавляющее большинство ОРЗ имеют вирусную этиологию и обозначаются аббревиатурой ОРВИ — острые респираторные вирусные инфекции, однако и бактерии (хламидии, микоплазмы и др.), и некоторые грибы, а также простейшие рассматриваются как этиологические агенты ОРЗ.

Подсчитано, что из 60 прожитых лет человек болеет гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями в среднем 6 лет. С этим нельзя не согласиться, принимая во внимание, что ежегодно дети переносят несколько эпизодов острых респираторных инфекций: дети первых 3 лет жизни — от 4 до 12 раз, дошкольники — до 6 раз, школьники — 3 раза, да и взрослые не единожды. Причем даже нетяжелые формы ОРВИ могут стать причиной обострения хронической патологии, обусловленной бактериальной инфекцией.

В свое время выдающийся отечественный вирусолог В. М. Жданов именно грипп назвал королем инфекций, подчеркивая его убиквитарность, способность к пандемическому распространению, тяжелому течению с летальным исходом. Считается, что с 1500 г. человечество пережило минимум 15 пандемий, последняя из которых была в 2009-2010 гг., затронула множество стран мира, включая Россию. Возбудителем был вирус гриппа А/h2N1/pdm09, который продолжает циркулировать в человеческой популяции в качестве возбудителя сезонного гриппа.

Нередко опасность гриппа недооценивают. Между тем он является одним из самых серьезных и массовых заболеваний среди прочих вирусных инфекций. Сезонный грипп, по данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно вызывает от 3 млн до 5 млн случаев тяжелой болезни и приводит к 250-500 тыс. смертей.

Из всех регистрируемых инфекционных заболеваний грипп и ОРВИ составляют 95%. Ежегодно, по данным Роспотребнадзора, гриппом и ОРВИ в России болеют около 30 млн человек (около 20% населения).

По данным Федеральной службы Роспотребнадзора [1], в 2015 г. в стране зарегистрировано 30 130 692 случая острых инфекций верхних дыхательных путей, а заболеваемость гриппом составила 49 671 случай (34,05 на 100 тыс. населения).

В 2015 г. ОРВИ переболело 20,49% населения страны, зарегистрировано более 29,9 млн случаев, показатель заболеваемости составил 20 496,59 на 100 тыс. населения. В возрастной структуре заболеваемости продолжали превалировать дети до 17 лет, в 2015 г. их доля составила 73,1%. Заболеваемость детского населения (по отдельным возрастным группам) была в 4-5,7 раза выше показателя для населения в целом.

Экономический ущерб от ОРВИ (это 1-е место на протяжении последних 10 лет) в 2015 г. составил 450 365 364,7 тыс. руб, а от гриппа — 1 250 582 тыс. руб, о чем свидетельствует Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2015 году», опубликованный на сайте Федеральной службы Роспотребнадзора [1].

Случаи смерти от гриппа регистрируются ежегодно, в 2015 г. зарегистрировано 72 случая, из них 17 среди детей до 17 лет. По сравнению с 2013 г. смертность снизилась до 0,05 на 100 тыс. населения. Как и в прошлые годы, фактором риска смертельных исходов от гриппа остаются: наличие хронической патологии органов дыхания, болезни эндокринной системы, кровообращения, метаболические расстройства, хроническая алкогольная интоксикация, беременность, детский возраст. К летальным исходам приводит несвоевременное обращение за медицинской помощью.

В 2015 г. против гриппа привито более 44,9 млн человек, что составило 31,3% от всего населения страны.

Ежегодно возникают сезонные эпидемии гриппа. По сведениям эпидемиологов, в России это период с ноября по май. Но уже за 8 месяцев текущего года (с января по август включительно) в Москве зарегистрировано случаев гриппа в 2 раза больше, чем за тот же период предыдущего 2015 г. (соответсивено 2 203 случая против 1101 [2]. Минздрав России уже в августе 2016 г. начал подготовку к новому сезонному подъему гриппа в этом году.

Основная угроза гриппа заключается в осложнениях. На его фоне часто развиваются отиты, синуситы, бронхиты, пневмонии, поражение сердца и сосудов, а также заболевания нервной системы. Особенно уязвимы маленькие дети, пожилые или хронически больные люди.

Высокий уровень заболеваемости пневмониями сопряжен с сезонными подъемами заболеваемости ОРВИ, эпидемическим подъемом заболеваемости гриппом и формируется за счет заболеваний пневмониями у детей в возрастных группах до 1 года и от 1 года до 2 лет преимущественно на фоне острых респираторных заболеваний или как осложнение от них в результате поздней обращаемости за медицинской помощью и неэффективного лечения острых заболеваний верхних дыхательных путей. Пневмонии как осложнение гриппа возникают и в других возрастных группах, включая взрослых.

Давно известна способность вируса гриппа вызывать тяжелые, в том числе смертельные случаи у людей, менее известно, что и банальные ОРВИ могут привести к летальному исходу. Кроме того, около 80% случаев обострения бронхиальной астмы и 20-60% хронической обструктивной болезни легких провоцируются острыми респираторными инфекциями [3].

Среди ОРВИ негриппозной этиологии наиболее актуальными являются аденовирусные заболевания, парагрипп, РС-вирусная инфекция, риновирусная инфекция и др. [1-3].

Для всех ОРВИ клинически характерно сочетание общеинфекционного синдрома (лихорадка, головная боль, слабость, миалгия и др.) с признаками поражения дыхательных путей. Синдром интоксикации обычно выражен не столь резко, как при гриппе, в клинической картине доминирует катаральный синдром: при аденовирусных заболеваниях это фарингоконъюнктивит (боль или першение в горле, резь в глазах, слезо- или гноетечение, кашель, нередко продуктивный), при парагриппе — ларингит (осиплость голоса, сухой кашель, у детей возможен круп), при респираторно-синцитиальной инфекции — бронхит и/или бронхиолит (частый навязчивый кашель в течение длительного времени, бронхообструктиный синдром).

Острый бронхит (этиология которого в подавляющем большинстве случаев вирусная) является одной из важных проблем современной пульмунологии. Ведущим клиническим симптомом острого бронхита является кашель (чаще продуктивный).

Возбудителями острого бронхита являются не только вышеупомянутые вирусы, но также метапневмовирусы, риновирусы и коронавирусы, а также такие бактериальные агенты, как микоплазмы и хламидии. Микоплазменная инфекция характеризуется фарингитом, общим недомоганием, слабостью, потливостью и сопровождается длительным постоянным кашлем в течение 4-6 недель. Для респираторного хламидиоза характерны фарингит, ларингит и бронхит, а пациенты наиболее часто в жалобах отмечают осиплость голоса, субфебрильную лихорадку, першение в горле и, как следствие, постоянный малопродуктивный кашель с отхождением слизистой мокроты [4].

В 2013 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выступила с инициативой по борьбе с ОРВИ «BRaVe» — Battle against Respiratory Viruses initiative. С учетом того, что ОРВИ являются причиной 3,9 млн смертей в мире, а существующие фармакологические вмешательства при ОРВИ представлены в основном вакцинами и противовирусными препаратами против гриппа при практически полном отсутствии таковых в отношении других возбудителей ОРВИ. Также в данной инициативе большое внимание уделено необходимости смены парадигмы здравоохранения в области программ профилактики и лечения на основании актуальных взглядов и представлений об ОРВИ [3].

Одним из основных этапов патогенеза гриппа и других ОРВИ является репликация вируса в клетках мерцательного эпителия дыхательных путей и развитие в них катарального воспаления, клинической манифестацией которого являются ринит (заложенность носа, ринорея), ларингит (охриплость голоса, возможен круп у детей), трахеит (чувство царапания, саднения за грудиной), бронхит (кашель сухой или с мокротой). Причем если при гриппе катаральный синдром уступает по интенсивности интоксикационному, то при других ОРВИ зачастую именно катаральный синдром выступает на первый план по интенсивности и продолжительности и требует специального лечения.

Воспалительный процесс при ОРВИ развивается следующим образом: в ответ на внедрение вируса возникают сосудистые изменения, обусловленные вазодилатацией, увеличением проницаемости сосудов и экссудацией. Это приводит к отеку тканей сначала верхних, а затем и нижних дыхательных путей, высвобождению медиаторов воспаления и изменению секреции — чаще к значительному повышению секреции слизи (гиперсекреция). В результате нарушается проходимость нижних дыхательных путей, снижается мукоцилиарный клиренс и создаются предпосылки для развития осложнений, в частности пневмонии [5, 6].

Если перечисленные симптомы не устранить своевременно, воспаление может не ограничиться поверхностными слоями слизистой оболочки респираторного тракта, а распространиться вглубь и «спуститься» ниже, охватывая трахею, бронхи с развитием трахеита и острого бронхита. Длительное воспаление может привести к глубокому повреждению эпителия дыхательных путей, создавая этим условия для активации аутофлоры респираторного тракта. Для того чтобы ОРВИ протекала без осложнений, необходимо приостановить процесс воспаления на самой ранней стадии осложнений, таких как ангины, отиты, этмоидиты, обструктивные бронхиты и др.

Вышеизложенное аргументирует необходимость назначения не только этиотропной, но и противовоспалительной терапии, которая становится основным и обязательным компонентом патогенетической терапии ОРВИ.

В настоящее время в качестве этиотропной терапии для лечения гриппа и других ОРВИ используются препараты нескольких групп, среди которых ингибиторы нейраминидазы, интерфероны и их индукторы, иммуномодуляторы. Применявшиеся до недавнего времени для лечения и гриппа А блокаторы ионного канала (римантадин, Альгирем) назначать не следует, т. к. подавляющее большинство циркулирующих в настоящее время вирусов гриппа к нему резистентны, а на возбудителей других ОРВИ он не действует вовсе.

Ингибиторы нейраминидазы, осельтамивир (Тамифлю) и занамивир (Реленза) эффективны для лечения гриппа (в том числе пандемического) при назначении не позднее 48 часов от начала клинических симптомов заболевания, но не применяются для лечения других ОРВИ, т. к. обладают селективным действием только на нейраминидазу вируса. В отношении занамивира следует отметить, что препарат не пригоден для широкого использования в клинической практике, т. к. может применяться только в виде ингаляций, что неприемлемо для детей дошкольного возраста и пожилых пациентов. Кроме того, возможен целый ряд нежелательных реакций, включая бронхоспазм и отек гортани.

При обращении пациента позднее, чем через 48 часов от начала клинических симптомов приходится понимать, что терапевтическое окно для воздействия на вирусы уже упущено, и здесь приобретают актуальность препараты, действующие на 2 звена иммунитета — как против вирусов, так и против бактерий. Одним из таких препаратов является стандартизованный лизат бактерий ОМ-85 (Бронхо-мунал, Бронхо-Ваксом). ОМ-85 активирует факторы врожденного иммунитета для борьбы с вирусами: усиливает функциональную активность макрофагов, увеличивает выработку интерферонов и противовоспалительных цитокинов. Специфические иммуноглобулины для борьбы с бактериями, лизаты которых входят в состав препарата начинают вырабатываться на 2-3 сутки от начала лечения и позволяют уменьшить риск развития бактериальных осложнений на фоне ОРВИ и необходимость последующего назначения антибиотиков.

В патогенетической терапии гриппа и ОРВИ в настоящее время лидирует новое поколение ингибиторов противовоспалительных медиатров, к числу которых относится фенспирид (Эреспал, Эриспирус). Недавно в арсенале врачей (в том числе педиатров!) появился препарат Эриспирус, действующим веществом которого и является фенспирида гидрохлорид.

Фенспирид — препарат с бронхолитической и противовоспалительной активностью. Он не относится к числу нестероидных противовоспалительных препаратов и не является кортикостероидом. Фенспирид уменьшает проявления бронхоспазма, снижает выработку ряда биологически активных веществ, участвующих в развитии воспаления и способствующих повышению тонуса бронхов (в том числе цитокинов, производных арахидоновой кислоты, свободных радикалов), подавляет образование гистамина — с этим связано спазмолитическое и противокашлевое действие препарата [7-14]. Противовоспалительная и антибронхоконстрикторная активность фенспирида обусловлена уменьшением продукции ряда биологически активных веществ (цитокинов, особенно фактора некроза опухолей α (ФНО-α), производных арахидоновой кислоты, свободных радикалов), играющих важную роль в развитии воспаления и бронхоспазма.

Ингибирование фенспиридом метаболизма арахидоновой кислоты потенцируется его Н1-антигистаминным действием, т. к. гистамин стимулирует метаболизм арахидоновой кислоты с образованием простагландинов и лейкотриенов. Фенспирид блокирует α-адренорецепторы, стимуляция которых сопровождается увеличением секреции бронхиальных желез. Таким образом, фенспирид уменьшает действие ряда факторов, которые способствуют гиперсекреции провоспалительных факторов, развитию воспаления и обструкции бронхов. Фенспирид также оказывает спазмолитическое действие [7-14].

Проведенные многочисленные клинические исследования фенспирида гидрохлорида (препарат Эреспал) как у детей, так и у взрослых свидетельствуют о высокой эффективности препарата в качестве противовоспалительного, бронхолитического и противокашлевого средства при ОРЗ [9-13].

Л. И. Дворецкий и соавт. в 2006 г. представили результаты многоцентрового открытого рандомизированного исследования «Эскулап», в которое были включены 730 больных острыми респираторными заболеваниями. Эффективность фенспирида была оценена врачами как отличная и хорошая в 91% случаев, в контрольной группе 58,7%. Среди получавших фенспирид количество дней нетрудоспособности было на 14% меньше, чем в группе контроля. Возможность монотерапии фенспиридом наряду с безопасностью препарата обеспечивала более высокую комплаентность пациентов, уменьшала риск развития последствий полипрагмазии и стоимость лечения. Фармакоэкономический анализ показал, что стоимость лечения с использованием фенспирида в 2 раза ниже.

Наиболее полный обзор, обобщающий данные отечественных и зарубежных исследователей по фенспириду, представлен в статье А. А. Визеля и соавт. [14]. Описаны результаты экспериментальных работ по противовоспалительному действию фенспирида, фармакокинетика препарата, его клиническая эффективность при ОРЗ у взрослых и детей, а также при пневмонии и хронических болезнях органов дыхания. В заключение авторы констатируют: «Проведенный анализ литературы и результаты собственных исследований показали, что фенспирид является эффективным и безопасным противовоспалительным препаратом с оригинальным комплексным механизмом действия. Это позволяет рекомендовать его для широкого применения в амбулаторной практике при лечении воспалительных заболеваний респираторного тракта инфекционной и неинфекционной природы, а в условиях стационара — в составе комплексной терапии в качестве патогенетического средства».

Эреспал был одним из первых препаратов фенспирида. В 2015 г. зарегистрирован новый препара фенспирида гидрохлорида — Эриспирус. Эриспирус биоэквивалентен оригинальному препарату. Эриспирус в форме сиропа не содержит парабенов, наличие которых может быть ассоциировано с возникновением аллергических реакций.

В соответствии с утвержденными МЗ РФ стандартами [15] фенспирид (в сиропе) у детей назначается: при остром назофарингите; при остром ларингите; при остром трахеите; острых инфекциях верхних дыхательных путей легкой степени тяжести; при гриппе средней и тяжелой степени тяжести.

Кроме того, у взрослых показаниями к назначению фенспирида (в виде таблеток) являются: острый синусит; хроническом синусит; обострение хронической обструктивной болезни легких.

Режим дозирования фенспирида

Сироп: детям от 2 до 18 лет при массе тела больше 10 кг по 2-4 столовые ложки (30-60 мл) в сутки, при массе тела меньше 10 кг — 2-4 чайные ложки (10-20 мл) в сутки (можно добавлять в бутылочку с питанием).

Таблетки: взрослым старше 18 лет — по 1 таблетке 2 раза в день (160 мг) утром и вечером. В случае острых состояний рекомендуется принимать по 1 таблетке 3 раза в день (240 мг).

Таким образом, в комплексной терапии ОРЗ, кроме этиотропной терапии, в настоящее время в качестве патогенетического противоспалительного средства рекомендуется использовать препарат нового поколения, производ­ное фенспирида — Эриспирус.

Литература

1. https://www.rospotrebnadzor.ru/news.
2. https://77.rospotrebnadzor.ru/.
3. https://who.int/ru/.
4. Зайцев А. А., Кулагина И. Ц. Острый бронхит//Фарматека. 2015, № 14, с. 92-97.
5. Самсыгина Г. А. Противовоспалительная терапия острых респираторных инфекций у детей // Педиатрия. 2011. Т. 90, № 1, 102-107.
6. Середа Е. В., Лукина О. Ф., Селимзянова Л. Р. Механизмы бронхиальной обструкции и терапевтическая тактика при бронхитах у детей // Педиатрия. 2010. Т. 89, № 5, 76-86.
7. Самсыгина Г. А. Фенспирид при лечении острой респираторной инфекции у детей раннего возраста // Вопр. совр. педиатрии. 2007; 6 (5): 49-52.
8. Чучалин А. Г., Шмелев Е. И., Овчаренко С. И. и др. Эффективность фенспирида у больных хронической обструктивной болезнью легких // Consilium Medicum. 2005; 10.
9. Геппе Н. А., Снегоцкая М. Н. Программа «Эльф»: эффективность и безопасность использования Эреспала при острых респираторных заболеваниях у детей // Cons. Med. Педиатрия (Прил.). 2005; 1: 29-32.
10. Муратова Н. Г. Опыт применения фенспирида гидрохлорида (эреспала) в лечении острых внебольничных пневмоний у детей раннего возраста // Педиатрия. 2011. Т. 90. № 3, 115-117.

За остальным списком литературы обращайтесь в редакцию.

Г. Н. Кареткина, кандидат медицинских наук

ГБУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Контактная информация: karetkinagn@mail.ru