Российское респираторное общество рекомендации грипп

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГРИППА
Москва 2016

2
Методические рекомендации предназначены для врачей инфекционистов, терапевтов, педиатров, семейных врачей, врачей общей практики, госпитальных эпидемиологов, врачей скорой и неотложной медицинской помощи, студентов старших курсов медицинских вузов, слушателей факультетов последипломного образования.

3
Учреждение-разработчик:
ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России
ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава
России
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
Составители:
Директор ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист терапевт-пульмонолог Минздрава
России, академик РАН, д.м.н., профессор А.Г. Чучалин
Профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава России, д.м.н.
И.В. Шестакова
Заведующий кафедрой лучевой диагностики и медицинской физики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, главный внештатный специалист по лучевой диагностике Минздрава России, д.м.н., профессор
И.Е. Тюрин
Доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, к.м.н.
И.Е. Проценко
Заведующий кафедрой пульмонологии ФУВ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, д.м.н., профессор
А.С. Белевский
Заместитель директора по научной работе, заведующий клиническим отделом ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, д.м.н., профессор С.Н. Авдеев

4
Оглавление:
1.
Введение
5 2.
Молекулярно-генетические особенности вируса гриппа A (H1N1) pdm09, определяющие его биологические свойства
6 3.
Клиническая картина неосложнённого гриппа A (H1N1) pdms09 8
4.
Диагностика
10 5.
Лечение гриппа
11 6.
Грипп. Тяжелые формы
14 7.
Организация оказания помощи больным гриппом
16 8.
Медикаментозная терапия
17 9.
Кислородотерапия
19 10.
Респираторная поддержка
19 11.
Профилактика и инфекционный контроль в медицинских учреждениях при оказании помощи пациентам с подтвержденным или подозреваемым гриппом
24 12.
Ключевые положения клинического ведения пациентов с тяжелыми формами гриппа
25
Приложение 13 27
Приложение 14 28

5
1. Введение.
Европейское бюро ВОЗ (Еженедельный экстренный бюллетень ECDC за январь 2016г.) информировала о том, что доля положительных на грипп образцов из дозорных источников, начиная с 51-й недели 2015 г., превышает 10%, что свидетельствует о начале сезона гриппа в
Европейском регионе. 74% выявленных вирусов гриппа относятся к типу А, остальные 26% — к типу В. Подавляющее большинство субтипированных вирусов гриппа А и гриппа В, для которых была определена линейная принадлежность, относились, соответственно, к линиям
A(Н1N1)pdm09 и B/Victoria. Данные о преобладании вируса A(Н1N1)pdm09 соответствуют сообщениям о случаях тяжелого заболевания и смертей, связанных с заражением этим вирусом в странах Европейского региона. Большинство охарактеризованных вирусов по своим генетическим свойствам аналогичны штаммам, рекомендованным для включения в вакцину для сезона 2015/2016гг. в Северном полушарии.
Из 43 стран Европейского региона, предоставивших эпидемиологические данные в начале января 2016 г., в 35 отмечается низкая интенсивность активности гриппа, в 8 странах, а также Северной Ирландии, наблюдается средний уровень активности, 20 стран региона сообщили о росте заболеваемости гриппоподобными заболеваниями и острыми респираторными инфекциями.
В конце первой декады января в европейском регионе о широком распространении гриппа заявили 9 стран — Финляндия, Ирландия, Израиль, Нидерланды, Норвегия, Португалия,
Словакия, Швеция и Турция (преимущественно штамм АН1N1(2009).
В граничащей с Российской ФедерациейУкраине, по официальным данным, ситуация с гриппом тяжелая, болеет не менее 6% населения, 70% из них – дети и беременные, имеются сообщения о летальных исходах. В Польше за первую неделю января зарегистрировано около
63 тысяч случаев гриппа и ОРВИ, регистрируются летальные исходы. Прогноз развития эпидемического процесса в Латвии не благоприятный в связи с практически отсутствием иммунной прослойки среди населения (вакцинировано менее одного процента граждан).
На 2-й неделе 2016 года (11.01.2016-17.01.2016) отмечается рост заболеваемости гриппом и острыми респираторными инфекциями в Российской Федерации. Превышение недельных эпидемических порогов по совокупному населению на 11,5-135,3% зарегистрировано в 13-ти субъектах РФ: г. Санкт-Петербурге, Калужской, Вологодской,
Ульяновской, Тюменской, Новосибирской области, Карачаево-Черкесской Республике, республиках Северная Осетия (Алания), Тыва, Саха (Якутия), Алтайском и Приморском краях,
Ненецком автономном округе. Превышение эпидпорога по центральному городу на 15,6 –
34% (без превышения эпидпорога по субъекту) зарегистрировано в 8-ми городах: Волгоград,

6
Ставрополь, Нижний Новгород, Оренбург, Саратов, Свердловск, Салехард, Томск. Среди детей в возрасте 0-2 года превышение недельных порогов заболеваемости отмечено в 17-ти субъектах, 3-6 лет — в 12-ти субъектах, 7-14 лет — в 8-ми субъектах, 15 лет и старше — в 7-ми субъектах РФ.
В структуре циркулирующих респираторных вирусов доля вирусов гриппа — 49,5% с преобладанием вируса гриппа A(H1N1)2009 (42%), парагриппа — в 10,1% случаев, аденовирусов – в 10,4%, РС-вирусов – в 15,8%. По данным на 19.01.2016 доля гриппа, вызванного вирусом А(H1N1), в субъектах Российской Федерации достигла 56,5-100%, зарегистрировано 27 случаев летальных исходов.
Грипп считается респираторной инфекцией с трудно предсказуемым течением и быстро развивающими жизнеугрожающими осложнениями (пневмонии различного генеза, острый респираторный дистресс-синдром, токсический геморрагический отек легких, острая дыхательная недостаточность, острая циркуляторная недостаточность, инфекционно- токсический шок, отек головного мозга, острая иммуносупрессия (острая иммуносупрессия беременных), менингит, энцефалит, арахноидит, энцефаломиелит, энцефаломиелополирадикулоневрит, синдром Гийена-Барре), синдром Рея, миокардит, септический шок, декомпенсация сопутствующих хронических заболеваний (бронхиальная астма, ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность, заболевания печени и почек)).
По данным ЕБ ВОЗ у 95% пациентов, госпитализированных в ОРИТ с тяжелыми формами болезни, был выявлен вирус гриппа А(Н1N1)pdm09.
2. Молекулярно-генетические
особенности вируса гриппа A (H1N1) pdm09,
определяющие его биологические свойства.
Сиалозиды – полисахариды в составе ганглиозидов и гликопротеинов, терминированные N-ацетилнейраминовой (сиаловой) кислотой – являются рецепторами для первой субъединицы гемагглютинина вирусов гриппа А на поверхности клеток-мишеней.
Концевой остаток сиаловой кислоты может связываться со следующим моносахаридом двумя способами: с помощью α2′-3′- или α2′-6′-связи. Клетки эпителия верхних отделов респираторного тракта человека содержат, в основном, α2′-6′-сиалозиды; нижних отделов –
α2′-3′-сиалозиды. Поэтому эпидемические штаммы вирусов гриппа, имея α2′-6′-специфиность, легко репродуцируются в верхних отделах респираторного тракта человека, активно выделяются в окружающую среду при речи, чихании, кашле и эффективно заражают других людей капельно-воздушным путём. Однако в человеческом организме плотность α2′-3′- сиалозидов постепенно увеличивается при переходе от верхних к нижним отделам респираторного тракта.

7
Результаты изучения причин летальных исходов у пациентов с тяжёлой формой гриппозной инфекции, в частности, антигенных и молекулярно-генетических свойств штаммов вируса гриппа A (H1N1) pdm09, выделенных из аутопсийного материала, выявили у них увеличение авидности к α2′-3′-сиалозидам, в то время как штаммы от пациентов с лёгкими и среднетяжелыми формами инфекции имели большую авидность к α2′-3′-сиалозидам.
Смена рецепторной специфичности с α2′-6′- на α2′-3′-сиалозиды влечёт за собой и повышение тропности вируса к нижним отделам респираторного тракта и следовательно – повышение вероятности развития первичных вирусных пневмоний. Изменение рецепторной специфичности и тропизма вируса гриппа связано с изменениями в структуре рецептор- связывающего сайта в первой субъединице гемагглютинина (позиции 222 и 223 для вируса гриппа А (H1N1) pdm09). Такие штаммы вируса гриппа А (H1N1) pdm09 с повышенной α2′-3′- рецепторной специфичностью являются сильными индукторами чрезмерного синтеза цитокинов и хемокинов в дендритных клетках, макрофагах, эпителиальных клетках трахеи и бронхов с нарушением их баланса и усилением действия отдельных, что приводит к развитию
«цитокинового шторма» — генерализации провоспалительного синдрома, поражению органов и инфекционно-токсическому шоку.
По данным ФГБУ «НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского» Минздрава России, полученным в период 2009–2014 гг., наиболее часто определяли аминокислотные замены в позициях гемагглютинина D222G/N (замена аспарагиновой кислоты на глицин или аспарагин) и Q223R (замена глютамина на аргинин). В тоже время, результаты изучения
444 носоглоточных смывов, взятых от пациентов с благоприятным исходом гриппозной инфекции, и 165 штаммов, выделенных из носоглоточных смывов, не выявили ни одного случая с такими мутациями. Учитывая полученные данные, нельзя исключить, что формирование вирусов мутантов с их последующей селекцией в организме больного происходит при поздней диагностике и отсутствии ранней стартовой противовирусной терапии, при которой фактор времени и выбор эффективного препарата имеют важнейшее значение в предупреждении осложнений и прогнозе заболевания. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека подчеркивает необходимость своевременного оказания медицинской помощи и проведения противовирусной терапии в ранние сроки заболевания, а также немедленной госпитализации пациентов из групп риска [см. Приложение]:

младенцы и дети младшего возраста, особенно дети, младше 2 лет;

беременные женщины;

лица любого возраста с хронической болезнью легких (астма, ХОБЛ);

Читайте также:  Симптомы гриппа и орви у взрослых

8

лица любого возраста с заболеваниями сердечнососудистой системы (например, с застойной сердечной недостаточностью);

лица с нарушениями обмена веществ (например, с диабетом);

лица с хроническими заболеваниями почек, хроническими заболеваниями печени, с определенными неврологическими состояниями (включая нейромышечные, нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию), гемоглобинопатиями или иммунодефицитами, либо по причине первичных иммунодефицитов, таких как
ВИЧ-инфекция, либо в связи с вторичными состояниями, такими как прием лекарств, подавляющих иммунитет, или наличие злокачественных образований;

дети, получающие лечение аспирином по поводу хронических заболеваний;

лица в возрасте 65 лет и старше;

лица с морбидным ожирением.
Особенностью вируса гриппа A (H1N1) pdm09 является его исходная резистентность к препаратам адамантанового ряда – ингибиторам функционирования протонных каналов – ремантадину и амантадину. Молекулярными маркёрами такой резистентности является наличие сайта N
31
(вместо S
31
у чувствительных штаммов) в белке М2.
Вместе с тем, белок NA содержит E
119
, H
275
, R
293
, N
295
, что является маркёром чувствительности вируса к ингибиторам нейраминидазы осельтамивиру и занамивиру
(Тамифлю
®
, Реленза
®
) (резистентные варианты содержат V
119
, Y
275
, K
293
, S
295
).
3. Клиническая картина неосложнённого гриппа A (H1N1) pdms09.
Клиническая картина характеризуется сочетанием симптомов интоксикации с катарально-респираторным, астеновегетативным и диспепсическим синдромами (рис. 1).
Инкубационный период чаще составляет 2–3 сут., удлиняясь у части больных до 7 сут. Начало болезни острое (95.3 %) с продромальным периодом (18.5 %), когда за 1.0–1.5 сут. до возникновения лихорадки появляется недомогание и сухой кашель; у 4.7 % пациентов начало болезни постепенное – манифестации симптомов гриппа в течение 2–3 сут. предшествует кашель, слабость, субфебрильная температура.
Озноб предшествует температуре, которая в первые сутки повышается до 38.0 ºС, а максимальные значения (39.0–40.0 ºС) достигает на вторые сутки. Пациенты с субфебрильной температурой составляют 9.6 %, у 50.7 % больных температура тела достигает 38.1–39.0 ºС, у
39.7 % – 39.1–40.0 ºС.
С первых часов болезни, одновременно с симптомами интоксикации – головной болью
(67.8 %), головокружением (33.6 %), ломотой в суставах и миалгией (80.8 %), тошнотой и

9 рвотой (15.1 %) – появляется сухой кашель (95.2 %), болезненный из-за развития трахеита
(56.8 %). Кашель становится продуктивным к концу первой недели, но при отсутствии адекватной противовирусной терапии его продолжительность может составлять до 3 недель и дольше. При аускультации в легких выслушивается жёсткое дыхание, нередко сухие хрипы.
При рентгенографическом исследовании лёгких в первые двое суток болезни определяется усиление сосудистого рисунка и умеренное расширение корней легких (при длительном кашле эти изменения сохраняются на второй и третьей неделе болезни).
При осмотре больных отмечалась бледность кожных покровов, инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив, цианоз губ, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки с цианотичным оттенком, отечность язычка и дужек, зернистость на мягком нёбе.
Со стороны сердечнососудистой системы определяется приглушенность тонов сердца, тахикардия. Показатели артериального давления у большинства больных имеют тенденцию к снижению.
Дисфункция кишечника – отличительная особенность гриппа A (H1N1) pdm09.
Больных беспокоит дискомфорт в области живота, диарея (4.8 %) развивается на вторые и третьи сутки от начала болезни. Характер стула водянистый, без патологических примесей с частотой 2–11 раз/сут. Функция кишечника, как правило, нормализуется через 1–2 дня. Печень и селезенка не увеличены.
Рисунок 1. Частота клинических симптомов у больных с неосложнённой формой гриппа A (H1N1) pdm09.
Слабость, повышенная потливость, снижение аппетита быстро исчезают после нормализации температуры, однако у некоторых больных в периоде ранней реконвалесценции отмечается астенический синдром.

10
Таким образом, в клинической картине неосложненного гриппа, вызванного вирусом
A(H1N1)pdm09, преобладают симптомы поражения дыхательных путей. Длительный кашель, возникающий уже в продромальном периоде трахеит, серозный характер мокроты, отсутствие признаков бактериальной суперинфекции свидетельствуют о глубоком поражении слизистой оболочки дыхательных путей с вовлечением в патологический процесс мелких бронхов и бронхиол с первых дней заболевания.
4. Диагностика.
4.1. Рекомендуемый клинический материал для лабораторной диагностики.
Носоглоточные мазки (смывы). Образцы мазков следует отбирать не позднее 2–
3-го дня заболевания при помощи палочки с ватным тампоном из нижней носовой раковины каждой ноздри при глубоком введении (вплоть до слёз у пациента), поворачивая палочку круговыми движениями. Затем необходимо поместить ее в специальную пробирку с транспортной средой, убедиться, что ватный тампон полностью погружен в среду. Пробирки для сбора мазков должны содержать от 1.0 до 3.0 мл среды для транспортировки вируса.
Примерный состав транспортной среды для изоляции вируса и постановки ПЦР: на 450 мл питательной среды 199, белковый стабилизатор – 0.5–1.0 % бычьего сывороточного альбумина; антибиотики, препятствующие размножению бактерий – 1.0 мл гентамицина. Для выполнения только ПЦР можно использовать стерильный физиологический раствор в объеме
0.5–1.0 мл / пробирку. Может использоваться универсальная транспортная среда производства компании BD (Бектон и Дикинсон).
Все образцы, взятые из дыхательных путей, следует хранить при + 4 °С не более 24 ч.
При коротком периоде хранения (1–2 недели) образцы необходимо заморозить при минус 20 °С, а более длительном – при минус 70 °С. Клинические образцы должны перевозиться квалифицированным персоналом в сухом льду в соответствующей упаковке.
Выделение вируса гриппа A (H1N1) pdm09 является диагностическим критерием инфекции. Отрицательный результат, полученный при культивировании вируса, не исключает возможность наличия инфекции, вызванной вирусом гриппа A (H1N1) pdm09 и не должен стать причиной неназначения антивирусной терапии.
Взятие парных проб сыворотки крови. Для проведения серологической диагностики гриппозной инфекции проводят забор парных проб крови – в первые 2–3-е сут. заболевания и через 3–4 недели от начала заболевания. После взятия проб крови необходимо отобрать сыворотку и хранить ее при Т
˚
минус 20С.
Выявление уровней (титров) специфических антител проводят в РТГА, предварительно обработав сыворотки с целью удаления неспецифических ингибиторов.

Читайте также:  Как проявляется птичий грипп симптомы

11
4.2. Лабораторное
подтверждение
инфекции,
вызванной
вирусом
гриппа A (H1N1) pdm09.
Подтвержденным случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа A (H1N1) pdm09, считается случай, при котором у человека имеет место острое респираторное заболевание и положительные результаты лабораторной диагностики (одного или нескольких методов):
1. ПЦР или ПЦР в реальном времени;
2. Выделение вируса;
3. 4-х кратная динамика титра специфических антител к антигенам штаммов вируса гриппа A (H1N1) pdm09 в парных сыворотках переболевших.
5. Лечение гриппа
Антивирусная терапия является важнейшей составляющей комплексного лечения гриппа.
Пандемические штаммы вируса гриппа А(H1N1)pdm09 исходно содержали молекулярные маркёры резистентности к ремантадину, что было подтверждено экспериментально. Однако вирус гриппа А(H1N1)pdm09 чувствителен к осельтамивиру и занамивиру, а также
Ингавирину
®
Лечение больных гриппом должно быть этиотропным и патогенетически обоснованным.

перейти в каталог файлов

Источник

Статья посвящена современным аспектам терапии острых респираторных вирусных инфекций.

    Введение

    Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются самой распространенной формой острых заболеваний, составляющих в РФ 80–90% от всех регистрируемых инфекций. Не менее 1 раза в год болеет практически каждый житель страны [1]. Причинами этого являются высокая контагиозность возбудителей, разнообразие их видового состава (рис. 1) (известно более 200 вирусов — возбудителей ОРВИ, образующих различные группы (вирусы парагриппа, гриппа, аденовирусы, риновирусы, энтеровирусы и т. д.) при генетической лабильности многих возбудителей, приводящей к постоянному образованию новых штаммов [1]. Способствовать хронизации процесса, затяжному и/или осложненному течению заболевания могут также представители семейства Herpesviridae [2]. Одновременное коинфицирование несколькими возбудителями приводит к более тяжелому течению заболевания (рис. 2).

     Классификация

     Для различных форм ОРВИ предусмотрены следующие коды в МКБ-10:
    J00 Острый назофарингит
    J02 Острый фарингит
    J04 Острый ларингит и трахеит
    J04.0 Острый ларингит
    J04.1 Острый трахеит
    J04.2 Острый ларинготрахеит
    J06 Острые инфекции дыхательных путей множественной и неуточненной локализации
    J06.0 Острый ларинготрахеит
    J06.9 Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная
    Особые проблемы — отсутствие средств этиотропной терапии для большинства возбудителей или резистентность к имеющимся средствам, высокая частота вирусно-бактериальных ассоциаций, сопровождающихся более тяжелыми формами заболевания. По данным О. Kurskaya et al. [3], частота вирусных ассоциаций у госпитализированных больных составляла до 30%.
    Несмотря на то, что заболевание в большинстве случаев носит саморазрешающийся характер, непосредственной причиной смерти обычно является развитие на фоне респираторной вирусной инфекции тяжелых осложнений (пневмонии, бронхита, синусита, острого среднего отита, энцефалопатии, бронхиальной астмы, многочисленных сердечно-сосудистых и обменных нарушений) [4, 5].

    Особенности течения

    Инкубационный период большинства ОРВИ составляет 2–7 дней. Максимальное выделение вируса происходит на 3-й день после заражения (этот же период характеризуется и наиболее выраженными симптомами), резко снижается к 5-му дню заболевания (появляется вирусспецифический IgM), хотя у некоторых больных вирус может выделяться до 2 нед. (до достижения титра вирусспецифических IgG, достаточного для элиминации возбудителя) [7].
   
Основным симптомокомплексом при ОРВИ является катаральное воспаление дыхательных путей. Вместе с тем развитие симптомов является не столько следствием повреждающего действия возбудителя в отношении эпителиальных клеток, сколько результатом их десквамации и реакции иммунной системы, прежде всего факторов врожденного иммунитета. Синтез провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, IL-8 и др.) способствует развитию пирогенной реакции при инфекционных болезнях, индуцирует системную и локальную воспалительные реакции. Повышение проницаемости сосудов слизистой дыхательных путей при ОРВИ связано с гиперсекрецией слизи, исчезновение прозрачности назального секрета и возможное появление желтоватого или зеленоватого оттенка — с миграцией активированных лейкоцитов в очаг реакции. Подобные симптомы необязательно свидетельствуют о присоединении бактериальной инфекции и необходимости назначения антибиотиков [7]. Несмотря на участие иммунных механизмов в развитии клинических симптомов ОРВИ, их следует рассматривать в качестве патогенетического, но не патогенного фактора, необходимо обеспечить нормальное функционирование иммунной системы при заболевании.
    Диагностика ОРВИ базируется на клинико-эпидемиологических данных, результатах инструментального и лабораторного обследования [5, 7].
    Несмотря на сходство клинических проявлений ОРВИ различной этиологии, существуют особенности клинических проявлений гриппа, респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (РСВ) и т. д. (табл. 1) [8].

    Методы исследования

    Целью лабораторного обследования при ОРВИ является обнаружение бактериальных очагов, не определяемых клиническими методами, у детей, а у взрослых — приведшей к ухудшению течения коморбидной патологии.
    Клинический анализ крови у взрослых относится к обязательным методам исследования (типичны нормоцитоз и ускорение СОЭ), у детей целесообразен только при выраженных общих симптомах с лихорадкой [5, 7].
    Клинический анализ мочи у взрослых является обязательным методом исследования (при неосложненном течении ОРВИ не должно быть изменений), у детей — рекомендуется проводить при наличии лихорадки без катаральных явлений [5, 7].
    Определение уровня С-реактивного белка (СРБ) рекомендовано для исключения тяжелой бактериальной инфекции у детей с фебрильной лихорадкой (повышение температуры выше 38 °С), особенно при отсутствии видимого очага инфекции (вероятность 85% при уровне СРБ >30–40 мг/л) [7].
    Плановые вирусологическое и бактериологическое исследования в настоящее время не рекомендуются, поскольку они требуют дополнительных визитов в лечебно-профилактическое учреждение, сопряжены с дополнительными затратами, часто не дают немедленного ответа, а результаты не влияют на выбор тактики лечения больных. Исключение составляют экспресс-тесты на грипп у пациентов с высокой лихорадкой и на стрептококк при подозрении на острый стрептококковый тонзиллит.
    Инструментальные исследования (рентгенография органов грудной клетки при подозрении на пневмонию; рентгенография придаточных пазух носа при подозрении на развитие синусита; ЭКГ при наличии кардиальных симптомов) при неосложненном течении не проводят. Детям с симптомами острого ринофарингита не рекомендуется проводить рентгенографию пазух носа в первые 12 дней болезни. У взрослых консультация врача-оториноларинголога показана при подозрении на развитие синусита или отита, детям отоскопия рекомендована во всех случаях ОРВИ. При тяжелом/среднетяжелом течении или отказе от госпитализации рекомендована консультация врача-инфекциониста.

    Лечение

    Несмотря на то, что ОРВИ могут существенно ухудшать качество жизни, пациентов следует информировать о доброкачественности течения заболевания в большинстве случаев и необходимости избегать полипрагмазии.
    Этиотропную терапию ОРВИ проводить сложно ввиду отсутствия средств, влияющих на репродуктивный цикл многих возбудителей. К настоящему времени наиболее широкий спектр препаратов имеется для лечения гриппа (ингибиторы нейраминидазы, производные адамантана, умифеновир). Наиболее целесообразно использование ингибиторов нейраминидазы (в РФ зарегистрированы осельтамивир и занамивир), которые максимально эффективны при раннем назначении (желательно в первые часы заболевания).
    Производные адамантана (римантадин, адамантан) на протяжении многих лет были препаратами выбора для профилактики и лечения гриппа А [9]. Механизм противовирусного действия средств данной группы связан с ингибированием М2-протеина, в результате чего нарушается высвобождение рибонуклеопротеида в процессе репликации вируса в клетке хозяина. Римантадин и адамантан в последние годы не рекомендованы в качестве препаратов выбора при лечении гриппа в связи с развитием резистентности возбудителя к препаратам данной группы [10]. Так, вирус, циркулировавший в США в сезон 2005–2006 гг. (H3N5), в 92,3% случаев имел мутации в гене М2, в результате чего наблюдалось снижение (или потеря) чувствительности вируса гриппа к адамантанам [11, 12].
    Противовирусное действие умифеновира заключается в том, что он подавляет слияние липидной оболочки вируса с клеточной мембраной, специфически ингибирует вирусы гриппа А и В [9].
    По данным фармакоэкономического исследования в Австралии, стоимость 5-дневного курса терапии дженериками амантадина составляет 13 долл., аналогичный курс лечения пероральным осельтамивиром (75 мг 2 р./сут) — около 53 долл., ингаляционным занамивиром (10 мг 2 р./сут) — 45 долл. [13]. Вакцинация против гриппа и терапия ингибиторами нейраминидазы в настоящее время сопоставимы по экономическим затратам, однако с учетом низкой реактогенности современных вакцин приоритетным направлением в профилактике гриппа должна оставаться специфическая иммунизация пациентов [9]. Тем не менее она не всегда позволяет достичь желаемого уровня контроля заболеваемости гриппом вследствие отказа части населения от вакцинации, ее неэффективности у части пациентов, а также возможного несовпадения антигенной структуры циркулирующего штамма и штамма, использованного при производстве вакцины. Химиопрофилактика и химиотерапия не являются альтернативой вакцинации и не влияют на ее эффективность. При развившемся заболевании противовирусные препараты являются средством этиотропной терапии, и их необходимо включать в комплексную терапию.
    Многие вирусы, в т. ч. и некоторые новые высокопатогенные штаммы гриппа, обладают способностью подавлять выработку интерферонов, что может приводить к снижению иммунного ответа и развитию тяжелых форм заболевания, сопровождающегося бактериальными осложнениями. Поэтому необходимо рассматривать целесообразность включения в терапевтический комплекс препаратов интерферона или его индукторов [5, 14, 15].
    В целом в настоящее время заболеваемость и течение респираторных инфекций рассматривают в неотрывной связи с состоянием иммунной системы пациента [16, 17], а различные варианты иммунотропной терапии — в качестве патогенетического лечения при инфекционных заболеваниях дыхательных путей [16–18]. В частности, экспертами Cochrane Collaboration показано, что иммуностимулирующая терапия на 40% снижает количество эпизодов респираторных инфекций у восприимчивых к ним детей [18, 19].
    Дискутабельным является вопрос о целесообразности назначения при ОРВИ препаратов цинка, витамина D3, фитопрепаратов, гомеопатических средств и т. д., относящихся к категории средств с недоказанной эффективностью (что не является эквивалентом доказанной неэффективности) [20, 21].
    В настоящее время отсутствуют исчерпывающие объяснения механизма действия препаратов, применяемых в так называемой комплементарной медицине, однако их повсеместное массовое применение в последние годы требует проведения серьезных исследований с соблюдением методологии, принятой в клинических исследованиях аллопатических средств.
    Одной из таких работ является международное многоцентровое контролируемое исследование по оценке эффективности включения в комплексную терапию ОРВИ гомеопатических средств, проведенное M. Thinesse-Mallwitz et al. (2015). В исследуемую группу вошли 523 больных в возрасте от 1 года до 65 лет (265 — основная группа и 258 — группа сравнения). Результаты достоверно продемонстрировали (p
    Аналогичные данные были показаны в неинтервенционном открытом рандомизированном контролируемом обсервационном исследовании эффективности и безопасности препарата Афлубин® в симптоматической терапии ОРВИ в параллельных группах. Афлубин® является гомеопатическим комбинированным препаратом, содержащим пять гомеопатических разведений растительной и (в одном случае) минеральной природы, изготовленных в соответствии с технологией, описанной в Европейской и Гомеопатической фармакопее Германии. Лекарственный препарат представлен в виде таблеток подъязычных, в состав которых входят: горечавка желтая (Gentiana) D1; аконит аптечный (Aconitum) D6; бриония двудомная (Bryonia) D6; железа фосфат (Ferrum phosphoricum) D12; молочная кислота (Acidum sarcolacticum) D12.
    132 пациента (мужчины и женщины, возраст — от 18 до 75 лет) с диагнозом ОРВИ (в т. ч. грипп) были рандомизированно разделены на 2 группы по 66 человек в каждой. Пациенты группы сравнения получали только стандартную терапию, пациентам основной группы дополнительно назначали терапию препаратом Афлубин®, таблетки подъязычные гомеопатические. В ходе исследования планировалось 5 визитов — в 1 (скрининг и начало терапии), 3, 5, 7 (окончание терапии) и 10-й день (оценка эффективности и безопасности терапии).
    В качестве первичной контрольной точки рассматривали определение скорости регрессии клинических симптомов:
    общие клинические симптомы (лихорадка, озноб, общее недомогание, головная боль / головокружение, мышечная/суставная боль);
    местные клинические симптомы (затруднение носового дыхания, чихание, боль в горле, насморк, кашель);
    лабораторные показатели (лейкоцитарная формула, СОЭ).
    Одним из важных симптомов ОРВИ, существенно снижающих качество жизни больных, является нарушение носового дыхания. В данном исследовании на завершающем этапе (визит 5) различия между группами по рассматриваемому показателю были статистически значимы (p®, на этапе визита 5 затруднения носового дыхания отсутствовали (0 баллов у 100% пациентов), тогда как в группе сравнения данный симптом был выявлен у 9,09% пациентов.
    Статистически достоверно (p®, падало уже на 2-й день лечения, и с 3-го дня терапии у пациентов основной группы регистрировалась только субфебрильная температура (37,20 [36,90; 37,40] °C).
    Частота и выраженность головокружения были сопоставимыми между группами в начале и конце периода наблюдения, однако уже на начальных этапах в основной группе имела место достоверно (p
    Динамика головной боли была сопоставимой между группами, однако следует отметить, что в основной группе к концу исследования она не регистрировалась ни у одного пациента, а в группе сравнения сохранялась у 4,6% больных. Частота и выраженность мышечных болей при ОРВИ и их динамика к визиту 5 были сопоставимыми между группами, однако со 2-го дня их интенсивность в группе сравнения достоверно (p®. Несмотря на отсутствие достоверных различий между группами по частоте и выраженности миалгий, у получавших Афлубин® они к 5-му дню не регистрировались ни в одном случае, в то время как в группе сравнения имели место у 4,55% [23].
    Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод о некотором ускорении регрессии симптомов ОРВИ и уменьшении степени выраженности интоксикационного синдрома при включении в базисную терапию гриппа и ОРВИ гомеопатического препарата Афлубин®. Одновременно происходит уменьшение выраженности катарального синдрома, который также регрессирует на 2 дня раньше, чем при проведении общепринятой терапии больных ОРВИ. Афлубин® сочетается с препаратами других фармакологических групп, а в качестве средства для монотерапии рекомендуется при легком и среднетяжелом течении ОРВИ.
    Профилактика ОРВИ должна включать вакцинацию против возможных возбудителей заболевания (вирус гриппа) и его осложнений (пневмококк), в остальных случаях основной акцент необходимо делать на неспецифических превентивных мероприятиях. Фармакотерапевтический комплекс при ОРВИ должен быть минимизирован и формироваться на основе средств с доказанной эффективностью. В отношении остальных групп препаратов целесообразно провести качественные исследования, по результатам которых должно быть определено их возможное место (или его отсутствие) в существующей программе помощи больным ОРВИ.

Читайте также:  Запреты после прививки от гриппа

Источник