Статьи
Опубликовано в газете
Медицинский Вестник, № 36 (577), 23 декабря 2011 г.
Е.А. Прохорович, профессор кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ, доктор медицинских наук
Термином острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) обозначают группу острых инфекционных заболеваний дыхательных путей со сходными клиническими симптомами, выпиваемыми вирусами. Возбудителями являются РНК- и ДНК-содержащие вирусы. Грипп, при котором более выражены общие симптомы, выделяют из общей рубрики ОРВИ. ОРВИ передаются воздушно-капельным путем (при кашле, чихании). После перенесенного заболевания формируется неггродолжительный типоспецифический иммунитет.
Симптомы интоксикации и лихорадки
Клиническая картина ОРВИ складывается из симптомов интоксикации (головная боль, боль в мышцах и др.), повышения температуры тела, как правило, до 38-39° С и признаков поражения дыхательных путей (ринита, ринофарингита, фарингита, ларингита, трахеита, бронхита). Инкубационный период длится 1-2 дня, но может продолжаться до 5 дней. Грипп начинается остро, а при других ОРВИ симптомы болезни развиваются медленнее. На тяжесть заболевания влияют сопутствующие заболевания, возраст, контактировал ли больной с данным типом вируса ранее. В общем анализе крови в первые сутки уровень лейкоцитов может быть нормальным или несколько повышен, далее развивается характерная для вирусных инсфекций лейкопения. Специальными микробиологическими и иммунными методами можно выделить вирус и установить его тип. Обычно эти методы используют для установления причины локальной эпидемии.
По выраженности тех или иных симптомов нередко удается ориентировочно предположить этиологию заболевания (см. табл.).
Таблица. Клинические симптомы ОРВИ и гриппа
Симптомы | ОРВИ | Грипп |
Начало | Постепенное | Острое. Больные могут назвать час начала болезни |
Лихорадка | Температура повышается умеренно, обычно не выше 38,5° С | Температура быстро повышается и в течение нескольких часов достигает 39-40° С. Высокая температура держится 3-4 дня |
Симптомы интоксикации | Выражены слабо, общее состояние обычно не страдает | Озноб, обильное потоотделение, сильная головная боль в лобно-височной области, боль при движении глазных яблок, светобоязнь, головокружение, ломота в мышцах и суставах |
Насморк и заложенность носа | Выражен | Обычно не бывает сильного насморка, может быть ощущение заложенности носа |
Боль в горле | У большинства больных | Реже, обычно присоединяется на 2-3-й день болезни |
кашель, ощущение боли и дискомфорта в груди | Выражены умеренно, кашель сухой, с самого начала заболевания, впоследствии может перейти во влажный | Возникает мучительный болезненный кашель, боль за грудиной по ходу трахеи, появляющиеся в результате поражения ее слизистой оболочки |
Чихание | Часто | Редко |
покраснение слизистой оболочки глаз | Редко | Часто |
Астенический синдром | После выздоровления выражен незначительно | Повышенная утомляемость, слабость, раздражительность, бессонница могут сохраняться на протяжении 2-3 недель после выздоровления |
Источник: автор
При неосложненной ОРВИ лечение проводят на дому; при тяжелом течении заболевания, развитии осложнений (дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, гипертермии, нарушений сознания, геморрагического, судорожного, менингеального синдромов, тяжелом течении присоединившейся бактериальной инфекции), а также при тяжелых сопутствующих заболеваниях показана госпитализация в инфекционное отделение стационара.
Препараты с длительным «анамнезом»
В первые дни болезни при высокой лихорадке больные должны соблюдать постельный режим. Рекомендуется обильное теплое питье (чай, соки, морсы, компоты и др.). Используют лекарственные препараты, уменьшающие отек слизистой оболочки носа; отхаркивающие и противокашлевые средства. Антибактериальная терапия назначается при развитии бактериальных осложнений, а также у больных хроническими легочными заболеваниями.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) широко используются для купирования лихорадки, головной боли у пациентов с ОРВИ. При этом преимущество имеют препараты с длительным «анамнезом», т.е. те, эффективность и безопасность которых хорошо изучена как в клинических исследованиях, так и в широкой клинической практике. Одним из таких НПВП является ибупрофен — производное арил-пропионовой кислоты. Препарат используетсяс 1963 г., но и сейчас относится к числу наиболее широко используемых НПВП. Он является одним из самых популярных безрецептурных средств из этой группы. Ибупрофен — неселективный ингибитор циклооксигеназы (ЦОГ), но он обладает в низких и средних терапевтических дозах невысоким сродством к ЦОГ-1, что, несомненно, улучшает профиль его безопасности. При ранжировании неселективных НПВП в порядке нарастания активности ингибирова ия ЦОГ-1, а следовательно, риска развития токсических действий, НПВП можно расположить в следующем порядке:
ибупрофен < диклофенак < напроксен < кетопрофен < пироксикам < индометацин
.
При приеме внутрь препарат быстро абсорбируется в пищеварительном тракте, максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1-2 ч.
Ибупрофен широко используется как жаропонижающее средство, при лечении головной, зубной боли, дисменорее. Препарат разрешен к применению также у детей, являясь средством первого ряда в педиатрии при купировании лихорадки и боли различного генеза. Ибупрофен высокоэффективен и безопасен при лечении гипертермии у детей дошкольного и младшего школьного возраста, в том числе и у детей с отягощенным ггреморбидным фоном и риском аллергических реакций. Кратковременное использование ибупрофена в невысоких дозах крайне редко сопровождается развитием нежелательных токсических эффектов. Данные наблюдательного фармакоэпидемиологического исследования показали, что при приеме безрецептурных форм ибупрофена у взрослых пациентов НПВП-гастропатия возникла у0,012% пациентов, тогда как прием безрецептурных форм напроксена вызывал развитие НПВП-гастропатии в 2 раза чаще. Тем не менее у пациентов группы риска при превышении рекомендованной дозы препарата возможно развитие осложнений лекарственной терапии, прежде всего НПВП-гастропатии. Следует также помнить, что ибупрофен при сочетанном применении уменьшает антиагрегационный эффект ацетилсалициловой кислоты, что при повторном его использовании может повышать риск атеротромбоза у сосудистых больных.
Комбинация ибупрофена и парацетамола — Ибуклин
Увеличение антипиретического и обезболивающего действия ибупрофена можно достичь при его сочетанном применении с парацетамолом. Парацетамол не обладает противовоспалительной активностью и, несмотря на то, что входит в группу НПВП, является анальгетиком центрального действия. Он не вызывает развитие токсических действий, обусловленных ингибированием ЦОГ периферических органов и может применяться у пациентов с язвенной болезнью, бронхиальной астмой, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Парацетамол обладает хорошей биодоступностью при приеме внутрь. Достигает максимальной концентрации в плазме крови через 30 мин после приема. Парацетамол разрешен к применению у детей. Требуется осторожность при назначении лекарства больным с нарушенной функцией печени, лицам с хронической алкогольной интоксикацией. Парацетамол — это единственный препарат из группы НПВП, который можно назначать в комбинации с другими НПВП.
Ибупрофен и парацетамол рекомендованы Комитетом экспертов ВОЗ ( The management of fever in young children with acute respiratory infections in developing countries/WHO/ ARI/93.90/, Geneva 1993.) как препараты первого ряда для купирования лихорадки и боли. Комбинацией ибупрофена и парацетамола (400 и 325 мг соответственно в таблетке) является препарат Ибуклин. Он рекомендован как жаропонижающий и противовоспалительн^гй препарат при ОРВИ и гриппе. Преимуществом этого сочетания является быстрое начало и длительное сохранение жаропонижающего и обезболивающего эффекта.
Ибуклин применяется у взрослых по 1 таблетке 2-3 раза в сутки, причем максимальная разовая доза — 2 таблетки, суточная — до 6 таблеток. Зарегистрирована также детская форма Ибуклина, содержащая по 100 мг ибупрофена и 125 мг парацетамола. По данным российского открытого сравнительного клинического исследования применение Ибуклина при ОРВИ у взрослых пациентов, как мужчин, так и женщин разных возрастных групп, позволяет в большей степени, чем монотерапия парацетамолом или ибупрофеном, уменьшить температурную реакцию и улучшить общее состояние пациентов во время заболевания (Стремоухов А.А. Отчет о результатах исследования клинической эффективности препарата Ибуклин при острых респираторных вирусных инфекциях, проведенного с февраля 2005 г. по апрель 2005г. в поликлинике № 209 ЗАО г. Москвы и на кафедре общей врачебной практики лечебного факультета ПМГМУ им. И.М. Сеченова.).
Назначение комбинации ибупрофен+ парацетамол детям дошкольного и младшего школьного возраста при ОРВИ позволило за 24 часа снизить длительность лихорадочного периода на 4,4 часа длительнее, чем при монотерапии ибупрофеном; и на 2,5 часа более продолжительно, чем при применении только парацетамола (Hay A.D. et al. Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of the fever in children (PITCH): ranomised and controlled trial. BMJ, 2008,337, a1302.). Ибуклин зарекомендовал себя как высокоэффективное жаропонижающее и противовоспалительное средство при ОРВИ и гриппе. При соблюдении дозирования и режима приема препарат хорошо переносится, не вызывает серьезных побочных эффектов и может быть рекомендован как средство первого ряда при купировании симптомов ОРВИ.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Симптоматическое лечение ОРВИ
Паллиативное лечение ОРВИ — всё то, от чего может становится «легче».
Фактически единственное имеющееся лечение простудных заболеваний на момент начала 2017 года именно симптоматическое.
Что это
Итак, вы заболели, оценили бесперспективность фармакотерапии и решили хоть как-то облегчить своё состояние, пусть даже оно на развитие заболевания никак и не повлияет.
Никак — это значит ни в худшую, ни в лучшую стороны, ни быстрее, ни медленнее, без увеличения/уменьшения риска осложнений: собственно, это и есть «симптоматическая терапия», т.е. направленная только на симптомы, хотя с какой-то стороны она может показаться и патогенетической. Но воздействие на патогенез далеко не всегда означает, что оно изменит ход болезни, а если сей ход не меняется, то основное действие таки просто симптоматическое.
Является ли симптоматическое лечение лечением? Является:
а) есть два стула три звена: этиотропная терапия (устранение причины — антибиотики при бактериальных инфекциях), патогенетическая терапия (когда на причину не подействовать, мы действуем на механизмы развития болезни — восполняем инсулин шприцом при диабете), симптоматическая терапия — или в довесок к предыдущим пунктам, или за неимением их (как в этой статье).
б) при любом состоянии уменьшение симптомов улучшает самочувствие пациента и качество жизни и нередко это уже 2/3 успеха.
Как это работает
Прежде всего стоит чётко понять: некоторые, если не все в отдельных случаях, симптомы ОРВИ — чисто субъективные проявления болезни. Если высокую температуру мы объективно измеряем градусником, то вот насколько человеку плохо при ней — чувствует только сам больной и это невозможно объективно зафиксировать.
Засим, именно здесь имеет право на существование «А я принимал *название лекарства* и мне помогло!»: купировать симптомы можно практически чем угодно на своё усмотрение, лишь бы становилось лучше, а не хуже; поэтому можете лечиться хоть спиртовой настойкой собственного кала, и если вам станет легче, то это вполне законно можно назвать симптоматической терапией. Однако устранение симптомов не означает излечение болезни — поскольку устранение проявлений на течение/исход/прогноз не влияет. Улучшение симптомов это только то самое «улучшение самочувствия».
Встаёт ещё более интересный вопрос: а нуждается ли тогда вообще симптоматическая терапия в исследованиях и пруфах, ведь эффект в основном субъективный? Да, нуждается: во-первых, чтобы отсеять потенциально опасные методы, во-вторых, чтобы выявить наиболее эффективные средства. Увы, исследовать симптоматическую терапию не так важно/интересно, как этиологическую/патогенетическую, но самое главное выделено в основной статье, а тут так, обзор всего подряд.
Боль в горле
- Леденцы, пастилки и прочие отсосалки: всякие Стрепсилсы, Аджисепт, Гексализ, Горпилз, Гексорал, Граммидин, Лорсепт, Анги септ, Анти ангин, Астрасепт, Горпилс, Динстрил, Лайтел, Лорисилс, Нео-ангин, Ринза, Лорсепт, Суприма-ЛОР, Стопангин, Септолете, Терасил, Трависил, Фалиминт, Фарингосепт и многие-многие другие Halls. Независимо от состава их главное действие это повышение продукции слюны, что оказывает смягчающее действие на раздражённое горло; в большинстве есть анестетики, что снимает боль с многострадального горла; в некоторых есть антисептики, которые как бы должны убивать злых микробов, но насколько это эффективно никому неизвестно (скорее всего, ни насколько). Один из антисептиков (гексэтидин) прямо указывается в литературе, как имеющий анестезирующий эффект. [1] Выбирать можно по вкусу.
- Мёд, молоко, прополис: способны обволакивать слизистую, уменьшая раздражение. [2]
- Спреи для горла: Гексорал, Гексангин, Пропосол, Стопангин, Максиколд и всё такое. Ситуация абсолютно аналогична леденцам.
- Ингаляции паром над картошкой, чайником или кастрюлей бессмысленны. [3]
- Растирания спиртом, водкой, уксусом, мочой, жиром, маслом — могут принести облегчение симптомов, но слишком беспощадны и опасны, чтобы их рекомендовать. Приём парацетамола/ибупрофена сделает то же, чего пытаются добиться этими методами, но безопасно, проверенно и удобно.
- Талое мороженое и холодный сок: отлично остужают воспалённое горло и ничем не грозят, если температура не зашкаливает — бояться холодных напитков надо ДО того, как горло заболит, после уже без разницы.
Кашель
В 1898 году был изобретено отличное средство против кашля — героин.
После его запрета было синтезровано много всяких опиоидов, в том числе и противокашлевых, но с опиодами всегда шутки плохи, а без них ничего толком не работает: нет хороших доказательств, что безрецептурные средства от кашля с противокашлевыми (гвайфенезин и ацетилцистеин), антигистаминами (дифенгидрамин) и деконгестантами (эфедрин) эффективны для его лечения как у взрослых, так и у детей. [4] В Канаде и США запрещены для применения у детей до 6 лет. [5], [6] С бромгексином и его метаболитом амброксолом история та же.[7] (хотя при пневмониях и всяких бронхоэктазах они вполне себе находят применение).
- Горчичники, банки, перцовые пластыри и прочие издевательства: любое местное прогревание имеет неоспоримые локальные эффекты в тканях в виде расширения сосудов и логичного увеличения притока крови, но специфической магией вроде проникновения от поверхности кожи до самых глубин грудной клетки и лёгких не обладает — раздражающе-отвлекающее действие у всего этого самое главное. Более того, стоит понимать, что при лечении банального кашля во время ОРВИ смысла в этой бессмысленной процедуре нет вообще в квадрате: простуда лёгкие практически не затрагивает. Когда затронуты лёгкие, то это или бронхит, или пневмония, которые являются уже осложнениями тяжёлого ОРВИ. Современная медицина не считает горчичники с друзьями эффективным методом лечения кашля, относя их к бытовым, т.е. народным методам лечения.
- Травки: усиливают выработку мокроты за счет раздражающего действия на желудок, с прямым разжижающим действием это не связано. Вкусный сироп, не более.
- Мукалтин: задорные шипучие таблетки с необычным вкусом особой травы алтея лекарственного, вроде как тоже должны рефлекторно помогать отхаркиванию и снижению кашля, но подтверждений этому нет. С точки зрения ДМ вкусные таблетки, не более.
- Декстрометорфан (DXM) и кодеин: у первого эффект скромный, второй раньше был золотым стандартом, но потом что-то пошло не так.[8] Увы, оба с недавнего 2013 года почти последовали за героином (теперь только по рецепту), ибо ими упарываются и делают из них наркоту.[9], [10] Да и плевать.
- Коделак: кодеин с травками (солодка и термопсис);
- кодтерпин/терпинкод: кодеин с терпингидратом (отхаркивающее) — не самое лучшее сочетание, поскольку противокашлевой и отхаркивающий эффекты в целом противоположны, нужно использовать что-то одно. [11]
Бутамират (синекод/омнитус), похоже, ближе к фуфломицинам. [12]
Про ренгалин (гомеопатия) и прочие магические чудеса и говорить нечего.
См. внизу ещё про сухой кашель уже после выздоровления.
Темпа
« | Только рожая, женщина может хоть приблизительно понять те муки, которые испытывает мужчина с температурой 37,2 | » |
Тут всё понятно из основной статьи, ибо сбивание температуры в большинстве случаев оказывается самым приятным лечением.
Да, парацетамол или ибупрофен. Нет, не аспирин.
- Терафлю, колдрекс, антигриппин, фервекс: просто вкусные, удобные и дорогие парацетамолы. Входящие в состав дополнения, вроде фенилэфрина и фенирамина/хлорфенамина/дифенгидрамина, должны дополнительно бороться с симптомами, но, как указано выше, с кашлем не работает, возможно, работает на заложенность носа и прочее. Нравится — принимайте; пожилым с осторожностью.[13]
Нос
Основная статья: Ринит
С носом-то что непонятно? Мыть физраствором (в т.ч. тем, который в модных упаковках) и заливать сосудосуживающими (не более недели). [14]
Физиотерапию — в топку. Засовывание посторонних предметов, в т.ч. лука, чеснока, мёда, вдыхание дыма от чеснока — туда же.
Доктор, что со мной будет?
Будут муки выбора: столько всего вкусного! Что же взять?
Конечно, можно заюзать всё сразу, но тогда очевидный принцип лечения простуды «Меньше суеты» нарушается. Принять таблетки, промыть нос, закинуть пастилки от горла — если это уже улучшило твоё состояние от уровня «Ща умру!», то просто лежи и отдыхай.
После
После того, как 2-3 дня стабильно не поднимается температура, общее самочувствие и настроение улучшились, а горло болит процентов на 10 от изначального уровня, можно констатировать, что в этот раз вы к сожалению не умрёте. Теперь все симптомы вполне справедливо можно называть остаточными явлениями и что-то с ними делать.
- Слабость, мышечные боли, дискомфорт и всё такое — никто не запрещает сожрать тот же парацетамол или ибупрофен, что и при температуре, поскольку их действие не ограничивается жаропонижающим, это всё-таки обезболивалки, от которых станет заметно легче. Если слабость с компанией тянется месяц-два без перемен, плавно переходя в астенический синдром, то особо необычного тут ничего нет, но проконсультироваться стоит; иногда могут выдать антидепрессанты в подарок, это тоже нормально.
- Сухой кашель — пожалуй, король среди персистирующих симптомов, поскольку может продолжаться ещё полгода после перенесённой простуды, особенно у вейперов курильщиков. Ощущается как «чешется горло» или вообще никак, просто начинаешь внезапно лающе кашлять пару минут: происходит из-за того, что старую повреждённую вирусом слизистую организм скомандовал уничтожить и обновить, но парочка иммунных коммандос осталась на месте и случайно делает friendly fire всяким гистамином — этакая временная аллергическая реакция, которая может простираться аж до самых лёгких, где будет напоминать демо-версию астмы. Логично лечить штуки аллергического генеза противоаллергическими штуками: великолепно заходит ингалятор беродуал, можно по-отдельности бета-адреномиметик и м-холинолитики, можно вообще супрастином обойтись, если сработает. У этих штук есть побочки и применение у детей под вопросом, так что консультируйтесь очно.
И вообще, с началом ремиссии (когда температура стабилизировалась), надо отрываться от дивана и идти гулять в поисках свежего воздуха, пока залежавшаяся спина не заболела.
Ещё
- Ангина;
- ОРВИ;
- РСП.
Домашнее чтение
- Болит горло и насморк, можно ли на тренировку?
- Sore Throat.
- Common colds: Overview.
- Patient education: The common cold in adults.
- Лекарства от кашля и насморка. Эндрю Четли, «Проблемные лекарства».
- Haeser, «Handbuch der Gesch. d. Medicin».
- Wise, «Review of the History of Medicine» (Л., 1967).
- https://medi.ru/info/12014/.
- https://encyclopatia.ru/wiki/%D0%A1%D0%B8%D0%BC%D0%BF%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%B5_%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D0%9E%D0%A0%D0%92%D0%98.
- М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение I // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 2. С. 71-77.
- Мустафин Р. И., Протасова А. А., Буховец А. В., Семина И.И. Исследование интерполимерных сочетаний на основе (мет)акрилатов в качестве перспективных носителей в поликомплексных системах для гастроретентивной доставки. Фармация. 2014; 5: 3–5.
- ОФС.1.2.1.1.0003.15 Спектрофотометрия в ультрафиолетовой и видимой областях // Государственная фармакопея, XIII изд.
- З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Противоопухолевая эффективность прототипа лекарственной формы соединения ЛХС-1208 для внутривенного введения // Российский биотерапевтический журнал. 2012. № 2. С. 49.