Справочник по СНМП

Методика сбора и оценка клинической информации у детей, хотя имеет свои особенности, и отличия, но подчиняется общепринятым принципам.

На вызове обычно приходится расспрашивать не самого ребенка, а родителей или опекунов. В отношениях с ними важно быть терпеливым и понимающим: выслушивать, тщательно отмечать их наблюдения, одобрять, даже если их беспокойство кажется необоснованным.

Если расспрашивать ребенка, особенно раннего возраста, то он мало жалуется, фантазирует, а родители часто недостаточно наблюдательны и не опытны и идут на поводу у ребенка. Они не всегда объективны и могут заведомо искажать сведения, особенно, если что-то (например, травма) случилось по их недосмотру.

Ребенок грудного возраста на различные патологические воздействия может отвечать однотипными реакциями (крик, беспокойство, нарушение сна и бодрствования, срыгивание и рвота, изменение стула и т.д.).

Важно выяснить:

• причина обращения за экстренной медицинской помощью;
• обстоятельства заболевания или травмы;
• сроки ухудшения состояния ребенка;
• заболел впервые или повторно, внезапно или постепенно;
• длительность остроприступного периода (если он есть), сравнение с предыдущими приступами, если они были ранее;
• средства и препараты, использованные ранее до прибытия врача СМП (самопомощь или назначения участкового педиатра);
• вызывали ли раньше СМП по данному поводу — результаты;

В анамнезе жизни ребенка, прежде всего, необходимо уточнить существование факторов, влияющих на тяжесть и генез неотложных состояний. Чем младше ребенок, тем большее отрицательное прогностическое значение имеют:

• осложненное течение беременности и родов у матери;
• ранний (до 4 месяцев) перевод ребенка на искусственное вскармливание;
• сопутствующие врожденные пороки сердца и почек, энцефалопатии;

Утяжеляют течение неотложных состояний неблагоприятный аллергический фон, лекарственная аллергия, реакция на прививки, поствакцинальные реакции, контакт с инфекционными больными. Карантин в ДДУ, школе. Повторные ОРВИ или бактериальные инфекции через 14-21 день после предшествующего заболевания протекают с выраженным токсикозом. Необходимо также выяснить наблюдается ли ребенок у врачей-специалистов.

Необходимо полностью раздевать ребенка в условиях комнатной температуры, при хорошем освещении. Соблюдать правила асептики при осмотре ребенка с обязательным использованием чистого халата поверх форменной одежды, одноразовой хирургической маски, особенно при оказании помощи новорожденным.

При сборе анамнеза заболевания, следует обратить внимание на изменение поведения ребенка:

• гиподинамию, вялость;
• гиперреактивность;
• изменение аппетита;
• нарушение сна.

Осмотр кожи начинать с оценки цвета кожных покровов. Обратить внимание на общую окраску кожи, наличие ссадин, гематом, сыпи. Окраска (физиологическая окраска, гиперемирована, иктеричная, бледная, серая, мраморная, акроцианоз, разлитой цианоз, гипостазы).

Наличие сыпи (пятнистая, папулёзная, везикулёзная, геморрагическая и т.д.). Описать локализацию. Важно отметить влажность кожи у ребенка (нормальная, снижена, повышена). Расправление кожной складки (норма, замедленное более 1 секунд). Кисти и стопы на ощупь (тёплые, холодные, гипергидроз).

Оценить состояние большого родничка (закрыт, открыт: размер __ х ___ см., западает, выбухает, пульсирует). Необходимо обратить внимание на раны, кровоподтеки, особенно вокруг глаз (симптом очков), отек и пастозность вокруг глаз. Обратить внимание на носогубный треугольник, необычная бледность — один из симптомов менингококковой инфекции или скарлатины.

У ребенка должен быть внимательно осмотрен зев: наличие гиперемии, гипертрофия миндалин ___ степени. Налёты на миндалинах, если есть: в виде фолликул, в лакунах, плёнчатый.

Пропальпировать лимфоузлы: обычные, увеличены до __ мм. Указать какие. Выделения из носа, если есть: слизистые, серозно-слизистые, гнойные и т.д.

Органы дыхания. Обратить внимание на участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Раздувание крыльев носа, западение подключичных и ярёмных ямок, втяжение межреберий, западение грудины. Характер кашля: сухой, влажный, лающий. Наличие одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная, в покое, при физической нагрузке.

Перкуторно над лёгкими звук: легочный, коробочный, укорочение, притупление. Локализация. Аускультативная характеристика дыхания: пуэрильное, везикулярное, жесткое, ослабленное (локализация). Не проводится (локализация). Хрипы: сухие, влажные, крепитация (локализация).

У детей дыхание несколько усилено, удается прослушивать не только вдох, но и слабый выдох что несколько приближает их дыхание к жесткому. Такой характер дыхания является физиологической особенностью детей, зависящей от различной частоты вибрации легочной и окружающих тканей, от узости бронхов, короткости трахеи и малых размеров грудной клетки. Пуэрильное дыхание наиболее выражено у детей в возрасте от 6 мес. до 2,5-3 лет, а в школьном возрасте дыхание приближается к везикулярному.

Показатели частоты дыхания у здоровых детей различного возраста

• Дети новорожденные — 40-60 в 1 мин
• 4-6 мес. — 35-40
• 7-12 мес. — 30-35
• 2-3 года — 25-30
• 5-6 лет — около 25
• 10-12 лет — 20-22
• 14-15 лет — 18-20

Частота сердечных сокращений в минуту у детей

• Дети новорожденные — 140
• 10-30 дней — 140
• 1-12 мес. — 132
• 1-2 года — 124
• 2-4 года — 115
• 4-6 лет — 106
• 6-8 лет — 98
• 8-10 лет — 88
• 10-12 лет — 80

Артериальное давление, как и другие показатели, повышается с возрастом ребенка. Наиболее быстро оно возрастает в грудном возрасте (на 1 мм. рт. ст. в месяц), у детей от 1 года до 5 лет практически не меняется.

У доношенного новорожденного систолическое АД составляет около 60-65 мм. рт. ст. Примерный уровень максимального АД у детей первого года жизни можно рассчитать по формуле: 76+2n, где 76-средний показатель систол. АД у новорожденного, n-число месяцев,

У детей старше 1 года максимальное АД ориентировочно рассчитывается по формуле 100+n где n-число лет, при этом допускается колебания ±15 мм.рт.ст.

Описать язык: влажный, сухой, обложенность. Рвотные массы (визуально): съеденной пищей, «пустая», желчью, кофейной гущей, с примесями крови, и т.д. Стул (визуально): не осмотрен, оформленный, кашицеобразный, водянистый, слизь, кровь, непереваренный, и т.д. Отметить цвет.

Осмотр живота необходим для определения степени его вздутия (метеоризм, парез кишечника), наличия асимметрии и грыжевых выпячивании. Живот: обычной формы, вздут, втянут, ассиметричен. Участие в акте дыхания передней брюшной стенки: да, нет. Напряжение живота: (нет, есть) и болезненность при пальпации: (нет, есть): левая подрёберная, собственно надчревная, правая подрёберная, правая боковая, параумбиликальная, левая боковая, правая подвздошная, надлонная, левая подвздошная и т.д. Симптомы раздражения брюшины: какие. Печень: _____ см. из-под края рёберной дуги, край какой.

Диурез (со слов): достаточен, снижен, увеличен. Не мочился с ____ часов. Цвет мочи (со слов, визуально). Прозрачная, мутная. Симптом поколачивания в поясничной области: (справа, слева).

Неврологический статус: Шкала Глазго в баллах. Выяснение степени угнетения или возбуждения ЦНС (расстройство сознания, судороги, мышечный тонус). При отсутствии словесного контакта у детей первого года жизни уровень сознания определяют по активности ребенка, как он следит за окружающими людьми и предметами, играет ли он с игрушкой, как он кричит или плачет (например, монотонный крик характерен для менингита), тремор подбородка и конечностей, пульсация большого родничка, положительный симптом Грефе — отставание верхнего века при движении глазного яблока книзу; срыгивание, рвота. Пальпация большого родничка.

Дети склонны:

1. к общемозговым реакциям, у них часто развиваются судорожный синдром (фебрильные судороги) и неспецифические токсические энцефалопатии (нейротоксикоз). Ситуация осложняется при осмотре грудного ребенка, особенно первых 2 месяцев жизни. В этих случаях ориентирами для оценки сознания могут служить реакции сосредоточения (на звуковые, зрительные раздражения) и эмоциональный ответ на положительные и отрицательные воздействия (мать, рожок с молоком, пошлепывание по щекам и др.).

2. если сознание утрачено, то необходимо обратить внимание на ширину зрачков и наличие их реакции на свет. Широкие, не реагирующие на свет зрачки без тенденции к сужению — один из симптомов глубокого угнетения сознания ЦНС. Необходимо проверить реакцию на боль и рефлексы с гортани и глотки, которые позволяют определить глубину комы. Если сознание сохранено, то надо обратить внимание, насколько ребенок заторможен или возбужден, так как эти симптомы могут быть признаками интоксикации и гипоксии ЦНС.

3. При судорогах учитывают их сочетание с расстройствами дыхания, состояние мышечного тонуса (гипер- или гипотония) и характер судорожного синдрома (преобладание клонического или тонического компонента). Отсутствие мышечного тонуса и тонический компонент судорог чаще всего свидетельствует о стволовых расстройствах.

Судороги: отсутствуют, судорожная готовность (подергивания), приступ судорог, судорожный статус. Очаговая неврологическая симптоматика: нет, есть. Нистагм: нет, есть. Бульбарные расстройства: не выявлены, Менингеальные симптомы: не выявлены, Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Лессажа, ригидность затылочных мышц (см.). Движения D S Чувствительность D S Координационные пробы: в позе Ромберга, пальценосовая проба и т.д.

Ф.Д. Ваисов, В.И. Белокриницкий, В.А. Фиалко

2010 г.

, ,

ОРВИ в карте вызова скорой помощи

При ОРВИ карта вызова скорой помощи составляется таким образом, чтобы отразить в ней все особенности состояния пациента, его симптомы и жалобы. В материале представлены практическая шпаргалка для бригады СМП по составлению карты вызова при этой болезни

В России и мире ОРВИ является одной из самых распространенных острых инфекций. Существует множество вирусов, вызывающих болезнь, поэтому при ОРВИ карта вызова скорой помощи должна включать в себя максимальное описание состояния пациента.

В материале представлены практическая шпаргалка для бригады скорой помощи по составлению карты вызова при этой болезни.

↯ Как бороться с антипрививочниками — работа с возражениями в системе для врачей «Консилиум»

Острые респираторные вирусные инфекции: определение

При ОРВИ карта вызова скорой помощи составляется таким образом, чтобы отразить в ней все особенности состояния пациента, его симптомы и жалобы. В последующем это поможет медикам оказать качественную помощь пациенту.

ОРВИ представляет собой наиболее часто встречающуюся инфекцию среди пациентов. Она поражает дыхательные органы пациентов и вызывается вирусными возбудителями. В период пика болезни она диагностируется у 30% всего населения планеты.

Наиболее подвержены ОРВИ дети в возрасте от 3-14 лет. Распространена инфекция главным образом в холодное время года.

Составленная при ОРВИ карта вызова скорой медпомощи должна учитывать существующие формы болезни, тяжесть ее лечения, а также уровень интоксикации и температурной реакции пациента.

Дифференциальная диагностика гриппа и коронавирусной инфекции

Смотрите основные принципы и алгоритм действий в Системе Консилиум

Открыть >>

Причины, симптоматика, диагностика

Описание карты вызова скорой помощи ОРВИ составляется опытным медиком бригады скорой помощи. Он должен понимать не только симптоматические проявления болезни, но и ее причины.

Основные причины повсеместного и стремительного развития ОРВИ заключаются в следующем:

1. ОРВИ может быть вызвано разными семействами и родами вирусов, например, реовирусами, риновирусами, аденовирусами и т.д.
2. Многие возбудители болезни не имеют устойчивости к правлениям окружающей среды — они погибают при действии дезсредств, солнечных лучей, при высушивании.
3. При ОРВИ карта вызова скорой помощи составляется медработником с учетом того, что вирус распространяется от другого больного человека.
4. Преимущественный путь заражения — воздушно-капельный.
5. Каждый может заболеть ОРВИ несколько раз за один сезон, поскольку иммунитет после перенесенной болезни является кратковременным и специфическим.
6. Ежегодно регистрируются новые штаммы вируса.

Карта вызова у ребенка или взрослого включает подробное описание симптоматики, которая присутствует на момент осмотра пациента.

Алгоритм транспортировки пациентов и больных в критическом состоянии

Скачайте в Системе Главная медсестра

Скачать >>

К основным симптомам относят:

• стремительное начало болезни при кратковременном инкубационном периоде;
• катаральная симптоматика;
• интоксикация;
• лихорадка.

При ОРВИ карта вызова скорой помощи составляется по данным личного осмотра и опроса пациента, на основании его жалоб. В дальнейшем для подтверждения диагноза проводятся анализы ПЦР, РИФ и другие.

Шпаргалка-описание ОРВИ в карте вызова

Рассмотрим в качестве примера основные разделы, которые содержит в себе карта вызова при ОРВИ для взрослых. При ОРВИ у детей карта вызова скорой помощи составляется по аналогичным правилам.

Жалобы

При оформлении карты вызова в ней следует зафиксировать основные жалобы пациента:

• наличие насморка;
• боль и першение в горле;
• повышенная температура тела;
• наличие кашля. При этом описывается характер кашля, наличие или отсутствие мокроты;
• наличие одышки, когда она возникает и как именно проявляется;
• слабость, общее недомогание, наличие головной и мышечной боли, чувство ломоты в теле.

↯ Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) у детей: диагнозы по МКБ-10 , этиология, диагностика и лечение в Системе Консилиум.

Предварительный диагноз

При постановке предварительного диагноза врач скорой помощи составляет подробный анамнез пациента.

В нем отражаются следующие моменты:

1. Когда именно состояние пациента начало ухудшаться.
2. В какой последовательности проявлялись видимые симптомы болезни.
3. Как развивались боли в горле, першение, кашель и насморк.
4. Каким образом у пациента проявлялась сыпь (при ее наличии).
5. Какие лекарства пациент принимал для улучшения своего состояния, какой эффект за этим последовал.
6. Какие болезни ранее перенес пациент. Особое внимание стоит уделить наличию в анамнезе болезней эндокринной, сердечно-сосудистой и лёгочной систем.

Опросный лист для сбора эпидемиологического анамнеза

Открыть документ сейчас

Эпиданамнез

При ОРВИ карта вызова скорой помощи с целью установления путей распространения инфекции в ней отражается эпидемиологический анамнез, который включает в себя следующую информацию:

• контактировал ли пациент в последнее время с зараженными лицами, а также с лицами, которые имели схожие симптомы (катаральные симптомы, лихорадка и т.д.);
• выезжал ли пациент в последние 3 года в жаркие страны;
• выезжал ли пациент в последние 3 недели в эндемичные регионы до начала болезни.

Аллергологический анамнез

Когда составляется карта вызова ОРВИ, в аллергологический анамнез включаются следующие объективные данные:

1. текущее состояние пациента и его тяжесть;
2. показатели температуры тела на момент начала осмотра;
3. гиперемия слизистых и кожи, бледность;
4. наличие конъюнктивита и подобных проявлений;
5. описание внешнего состояния ротоглотки (миндалины не увеличены);
6. врач измеряет лимфатические узлы пациента, что также отражает при ОРВИ карта вызова скорой помощи;
7. описывается характер дыхания пациента, наличие хрипов и перкуторных звуков (например, наличие шума трения плевры, отмечается перкуторный звук легочный и т.д.);
8. сознание пациента и его уровень, отмечаются ли менингеальные симптомы и т.д.

После сбора всех объективных данных, составления данных наблюдения и личного осмотра проводятся необходимые инструментальные исследования, которые соответствуют действующим алгоритмам оказания скорой и неотложной медицинской помощи.

В тяжелых случаях проводят госпитализацию в стационар. Как обеспечить сортировку при госпитализации читайте в журнале «Заместитель главного врача».

С целью различения коронавирусной инфекции и других ОРВИ, ОРЗ карта вызова скорой медпомощи должна составляться максимально подробно и с учетом всех жалоб и симптомов пациента.

Меры профилактики заболевания

При ОРВИ карта вызова скорой помощи составляется непосредственно по прибытию бригады специалистов к пациенту. При этом важно обратить внимание пациента на профилактику повторного заболевания, также она важна для того, чтобы предотвратить дальнейшее распространение болезни на родственников больного и других лиц, которые контактируют с ним.

Так, наиболее надежной мерой профилактике является вакцинирование. В период эпидемиологического распространения болезни необходимо принимать интерфероны.

Важны и меры личной защиты пациентов — необходимо избегать контактов с заражёнными людьми, применять при этом повязки, которые прикрывают рот и нос.

Кроме того, для профилактики ОРВИ важно повышение защитных функций организма. Для этого необходимо рациональное питание, прием витаминов, закаливание и т.д.

Материал проверен экспертами Актион Медицина