справочник по СНМП
Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.
— повышение температуры тела (указать уровень подъёма);
— симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле, суставах, мышечная, головная боль и т.д.);
— насморк,
— першение и чувства саднения,
— боли в горле,
— кашель — указать характер (сухой или влажный), наличие и характер мокроты,
— при наличии одышки — указать, когда возникает (в покое, при физической нагрузке).
Анамнез. В анамнезе должно быть отражено:
— с какого (в течение какого) времени ухудшение;
— последовательность появления симптомов/жалоб;
— динамика катаральных симптомов (насморк, кашель, першение за грудиной, боли в горле);
— когда возникла и характер одышки, кровохарканье;
— при наличии сыпи — время возникновения и динамику высыпаний;
— какие лекарственные препараты принимал больной и с каким эффектом;
— перенесенные заболевания, обращать особое внимание на наличие легочных, сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний;
Эпиданамнез:
— контакт с лихорадящими больными и больными с катаральными симптомами;
— выезд в эндемичные регионы в течение 3 недель до начала заболевания, а также выезд в жаркие страны в течение последних 3 лет;
Аллергологический анамнез;
У женщин — гинекологический анамнез.
В объективных данных указать:
— тяжесть состояния;
— температуру тела на момент осмотра;
— бледность или гиперемия кожи лица и слизистых оболочек;
— наличие склерита и конъюнктивита;
— состояние ротоглотки: гиперемия, гипертрофия миндалин, наличие наложений и энантемы;
— при наличии сыпи на коже ее характер, локализация, склонность к слиянию, наличие зуда;
— при наличии — цианоз губ, акроцианоз;
— размеры лимфатических узлов
— затруднение носового дыхания, выделения из носа, охриплость голоса;
— кашель, характер мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, кровохарканье);
— ЧДД, одышка (указать характер);
— характер дыхания, перкуторный звук, хрипы (их характер и локализация) и крепитация;
— указать ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);
— уровень сознания, наличие менингеальных симптомов.
Провести инструментальные исследования и терапию в соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до приезда бригады). При подозрении на грипп провести пульсоксиметрию.
После терапии указать эффект, включая динамику жалоб, состояния, пульс, ЧСС, АД, температуру.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, температуру, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру во время транспортировки и после неё.
Пример:
«Острая респираторная вирусная инфекция».
(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).
Жалобы: на повышенную температуру, недомогание, ломоту в теле, головную боль, насморк, заложенность носа, першение, чувство саднения за грудиной, сухой кашель.
Анамнез: Заболела накануне вечером — появился озноб, ломота в теле, температура 37,5о, насморк со скудным слизистым отделяемым, першение за грудиной. Сегодня температура до 39о, умеренная головная боль на высоте температуры, присоединился сухой кашель. Одышки, кровохарканья не было. Принимала фервекс с временным эффектом.
Эпидемиологический анамнез: последний месяц из Москвы не выезжала, в тропических странах последние 3 года не была. На работе были случаи насморка и кашля у сотрудников.
Анамнез жизни: в детстве ветряная оспа, краснуха. Хронический бронхит курильщика. Аллергологический анамнез не отягощен. Месячные регулярные, последние — 3 недели назад в срок.
Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание):
— состояние средней тяжести
— температура 39,2о С
— бледность, яркий румянец щек; сыпи нет
— слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины за дужками, без налетов
— склерит, инъекция сосудов конъюнктив
— периферические лимфоузлы не увеличены
— нос заложен, выделения скудные слизистые, голос звонкий
— дыхание жесткое
— перкуторный звук легочный над всей поверхностью
— хрипов нет
— кашель сухой, мокрота не отходит
— ЧДД 19 в 1 мин.
— ЧСС 104, АД 110/60, привычное 120/70
— сознание ясное, полностью ориентирована, вяловата
— менингеальных симптомов нет.
SpО2=97%
Провести терапию в соответствии с Алгоритмами.
После терапии головная боль прошла, больная стала активнее. Состояние средней тяжести. Температура 37,9оС, АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин., ЧДД 18 в 1 мин.
Острые респираторные вирусные инфекции и грипп
(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).
Указываются жалобы пациента на момент осмотра.
- повышение температуры тела;
- симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле, суставах, мышечная, головная боль и т.д.);
- насморк,
- першение и чувства саднения в горле, за грудиной,
- боль в горле,
- кашель — указать характер (сухой или влажный), наличие и характер мокроты,
- может быть одышка — указать, когда возникает (в покое, при физической нагрузке).
В анамнезе должно быть отражено:
- с какого (в течение какого) времени ухудшение;
- последовательность появления симптомов/жалоб;
- динамика катаральных симптомов (насморк, кашель, першение за грудиной, боли в горле);
- когда возникла и характер одышки, кровохарканье;
- при наличии сыпи — время возникновения и динамику высыпаний;
- какие лекарственные препараты принимал больной, с каким эффектом, за какое время до СМП;
- перенесенные заболевания, обращать особое внимание на наличие легочных, сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний.
Эпиданамнез:
- контакт с лихорадящими больными и больными с катаральными симптомами
- выезд в эндемичные регионы в течение 3 недель до начала заболевания, а также выезд в жаркие страны в течение последних 3 лет
- сведения о прививках
Аллергологический анамнез.
У женщин — гинекологический анамнез.
(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):
- тяжесть состояния;
- температуру тела на момент осмотра;
- бледность или гиперемия кожи лица и слизистых оболочек;
- наличие склерита и конъюнктивита;
- состояние ротоглотки: гиперемия, гипертрофия миндалин, наличие наложений и энантемы;
- при наличии сыпи на коже ее характер, локализация, склонность к слиянию, наличие зуда;
- при наличии — цианоз губ, акроцианоз;
- размеры лимфатических узлов
- затруднение носового дыхания, выделения из носа, охриплость голоса;
- кашель, характер мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, кровохарканье);
- ЧДД, одышка (указать характер);
- данные аускультации и перкуссии лёгких;
- указать ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);
- уровень сознания, наличие/отсутствие менингеальных симптомов.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03».
Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
Пример: «Острая респираторная вирусная инфекция» (Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных). Жалобы: на повышенную температуру, недомогание, ломоту в теле, головную боль, насморк, заложенность носа, першение, чувство саднения за грудиной, сухой кашель. Анамнез: Заболела накануне вечером — появился озноб, ломота в теле, температура 37,5, насморк со скудным слизистым отделяемым, першение за грудиной. Сегодня температура до 39°, умеренная головная боль на высоте температуры, присоединился сухой кашель. Одышки, кровохарканья не было. Принимала фервекс с временным эффектом; последний приём за 1 час до СМП. Эпидемиологический анамнез: последний месяц из Москвы не выезжала, в тропических странах последние 3 года не была. На работе были случаи насморка и кашля у сотрудников. Анамнез жизни: в детстве ветряная оспа, краснуха. Хронический бронхит курильщика. Аллергологический анамнез не отягощен. Месячные регулярные, последние — 3 недели назад в срок. Объективно: (указаны параметры, на которые следует обратить внимание): Состояние средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы бледные, яркий румянец щек; сыпи нет, Т 39,2 С. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины за дужками, без налетов. Склерит, инъекция сосудов конъюнктив. Периферические лимфоузлы не увеличены. Нос заложен, выделения скудные слизистые; голос звонкий. Дыхание жесткое, хрипов нет. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью. Кашель сухой, мокрота не отходит. ЧДД 19 в 1 мин. Пульс 104 в мин., удовлетворительного наполнения, ЧСС 104. АД 110/60, привычное 120/70, максимальное — не знает. Контакт: контактна, полностью ориентирована. Менингеальных симптомов нет. Sр02=97% Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами. После терапии головная боль прошла. Состояние удовлетворительное. Температура 37’9°С, АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин.’ ЧДД 18 в 1 мин.
Карта вызова Скорой медицинской помощи №181
|
ОРВИ в карте вызова скорой помощи
При ОРВИ карта вызова скорой помощи составляется таким образом, чтобы отразить в ней все особенности состояния пациента, его симптомы и жалобы. В материале представлены практическая шпаргалка для бригады СМП по составлению карты вызова при этой болезни
В России и мире ОРВИ является одной из самых распространенных острых инфекций. Существует множество вирусов, вызывающих болезнь, поэтому при ОРВИ карта вызова скорой помощи должна включать в себя максимальное описание состояния пациента.
В материале представлены практическая шпаргалка для бригады скорой помощи по составлению карты вызова при этой болезни.
↯ Как бороться с антипрививочниками — работа с возражениями в системе для врачей «Консилиум»
Острые респираторные вирусные инфекции: определение
При ОРВИ карта вызова скорой помощи составляется таким образом, чтобы отразить в ней все особенности состояния пациента, его симптомы и жалобы. В последующем это поможет медикам оказать качественную помощь пациенту.
ОРВИ представляет собой наиболее часто встречающуюся инфекцию среди пациентов. Она поражает дыхательные органы пациентов и вызывается вирусными возбудителями. В период пика болезни она диагностируется у 30% всего населения планеты.
Наиболее подвержены ОРВИ дети в возрасте от 3-14 лет. Распространена инфекция главным образом в холодное время года.
Составленная при ОРВИ карта вызова скорой медпомощи должна учитывать существующие формы болезни, тяжесть ее лечения, а также уровень интоксикации и температурной реакции пациента.
Дифференциальная диагностика гриппа и коронавирусной инфекции
Смотрите основные принципы и алгоритм действий в Системе Консилиум
Открыть >>
Причины, симптоматика, диагностика
Описание карты вызова скорой помощи ОРВИ составляется опытным медиком бригады скорой помощи. Он должен понимать не только симптоматические проявления болезни, но и ее причины.
Основные причины повсеместного и стремительного развития ОРВИ заключаются в следующем:
-
ОРВИ может быть вызвано разными семействами и родами вирусов, например, реовирусами, риновирусами, аденовирусами и т.д. - Многие возбудители болезни не имеют устойчивости к правлениям окружающей среды — они погибают при действии дезсредств, солнечных лучей, при высушивании.
- При ОРВИ карта вызова скорой помощи составляется медработником с учетом того, что вирус распространяется от другого больного человека.
- Преимущественный путь заражения — воздушно-капельный.
- Каждый может заболеть ОРВИ несколько раз за один сезон, поскольку иммунитет после перенесенной болезни является кратковременным и специфическим.
- Ежегодно регистрируются новые штаммы вируса.
Карта вызова у ребенка или взрослого включает подробное описание симптоматики, которая присутствует на момент осмотра пациента.
Алгоритм транспортировки пациентов и больных в критическом состоянии
Скачайте в Системе Главная медсестра
Скачать >>
К основным симптомам относят:
- стремительное начало болезни при кратковременном инкубационном периоде;
- катаральная симптоматика;
- интоксикация;
- лихорадка.
При ОРВИ карта вызова скорой помощи составляется по данным личного осмотра и опроса пациента, на основании его жалоб. В дальнейшем для подтверждения диагноза проводятся анализы ПЦР, РИФ и другие.
Шпаргалка-описание ОРВИ в карте вызова
Рассмотрим в качестве примера основные разделы, которые содержит в себе карта вызова при ОРВИ для взрослых. При ОРВИ у детей карта вызова скорой помощи составляется по аналогичным правилам.
Жалобы
При оформлении карты вызова в ней следует зафиксировать основные жалобы пациента:
- наличие насморка;
- боль и першение в горле;
- повышенная температура тела;
- наличие кашля. При этом описывается характер кашля, наличие или отсутствие мокроты;
- наличие одышки, когда она возникает и как именно проявляется;
- слабость, общее недомогание, наличие головной и мышечной боли, чувство ломоты в теле.
↯ Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) у детей: диагнозы по МКБ-10 , этиология, диагностика и лечение в Системе Консилиум.
Предварительный диагноз
При постановке предварительного диагноза врач скорой помощи составляет подробный анамнез пациента.
В нем отражаются следующие моменты:
- Когда именно состояние пациента начало ухудшаться.
- В какой последовательности проявлялись видимые симптомы болезни.
- Как развивались боли в горле, першение, кашель и насморк.
- Каким образом у пациента проявлялась сыпь (при ее наличии).
- Какие лекарства пациент принимал для улучшения своего состояния, какой эффект за этим последовал.
- Какие болезни ранее перенес пациент. Особое внимание стоит уделить наличию в анамнезе болезней эндокринной, сердечно-сосудистой и лёгочной систем.
Опросный лист для сбора эпидемиологического анамнеза
Открыть документ сейчас
Эпиданамнез
При ОРВИ карта вызова скорой помощи с целью установления путей распространения инфекции в ней отражается эпидемиологический анамнез, который включает в себя следующую информацию:
- контактировал ли пациент в последнее время с зараженными лицами, а также с лицами, которые имели схожие симптомы (катаральные симптомы, лихорадка и т.д.);
- выезжал ли пациент в последние 3 года в жаркие страны;
- выезжал ли пациент в последние 3 недели в эндемичные регионы до начала болезни.
Аллергологический анамнез
Когда составляется карта вызова ОРВИ, в аллергологический анамнез включаются следующие объективные данные:
- текущее состояние пациента и его тяжесть;
- показатели температуры тела на момент начала осмотра;
- гиперемия слизистых и кожи, бледность;
- наличие конъюнктивита и подобных проявлений;
- описание внешнего состояния ротоглотки (миндалины не увеличены);
- врач измеряет лимфатические узлы пациента, что также отражает при ОРВИ карта вызова скорой помощи;
- описывается характер дыхания пациента, наличие хрипов и перкуторных звуков (например, наличие шума трения плевры, отмечается перкуторный звук легочный и т.д.);
- сознание пациента и его уровень, отмечаются ли менингеальные симптомы и т.д.
После сбора всех объективных данных, составления данных наблюдения и личного осмотра проводятся необходимые инструментальные исследования, которые соответствуют действующим алгоритмам оказания скорой и неотложной медицинской помощи.
В тяжелых случаях проводят госпитализацию в стационар. Как обеспечить сортировку при госпитализации читайте в журнале «Заместитель главного врача».
С целью различения коронавирусной инфекции и других ОРВИ, ОРЗ карта вызова скорой медпомощи должна составляться максимально подробно и с учетом всех жалоб и симптомов пациента.
Меры профилактики заболевания
При ОРВИ карта вызова скорой помощи составляется непосредственно по прибытию бригады специалистов к пациенту. При этом важно обратить внимание пациента на профилактику повторного заболевания, также она важна для того, чтобы предотвратить дальнейшее распространение болезни на родственников больного и других лиц, которые контактируют с ним.
Так, наиболее надежной мерой профилактике является вакцинирование. В период эпидемиологического распространения болезни необходимо принимать интерфероны.
Важны и меры личной защиты пациентов — необходимо избегать контактов с заражёнными людьми, применять при этом повязки, которые прикрывают рот и нос.
Кроме того, для профилактики ОРВИ важно повышение защитных функций организма. Для этого необходимо рациональное питание, прием витаминов, закаливание и т.д.
Материал проверен экспертами Актион Медицина
- Мустафин Р. И., Буховец А. В., Протасова А. А., Шайхрамова Р. Н., Ситенков А. Ю., Семина И. И. Сравнительное исследование поликомплексных систем для гастроретентивной доставки метформина. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2015; 1(10): 48–50.
- ОФС.1.2.1.1.0003.15 Спектрофотометрия в ультрафиолетовой и видимой областях // Государственная фармакопея, XIII изд.
- Скориченко, «Доисторическая M.» (СПб., 1996); его же, «Гигиена в доисторические времена» (СПб., 1996).
- https://neotloga-ru.blogspot.com/2016/03/blog-post_59.html.
- https://www.sites.google.com/view/emhelp-ru/%D1%82%D0%B5%D1%85%D0%BD%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D0%BA%D0%B0%D1%80%D1%82%D1%8B/%D0%BE%D1%80%D0%B2%D0%B8-%D0%B3%D1%80%D0%B8%D0%BF%D0%BF.
- https://cyberpedia.su/14xab1d.html.
- https://www.provrach.ru/article/2321-18-m04-07-orvi-karta-vyzova-skoroj-pomoshchi.
- Wise, «Review of the History of Medicine» (Л., 1967).
- Мустафин Р. И., Протасова А. А., Буховец А. В., Семина И.И. Исследование интерполимерных сочетаний на основе (мет)акрилатов в качестве перспективных носителей в поликомплексных системах для гастроретентивной доставки. Фармация. 2014; 5: 3–5.
- Bangun H., Aulia F., Arianto A., Nainggolan M. Preparation of mucoadhesive gastroretentive drug delivery system of alginate beads containing turmeric extract and anti-gastric ulcer activity. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. 2019; 12(1):316–320. DOI: 10.22159/ajpcr.2019.v12i1.29715.
