Стандарты лечения ОРВИ у детей и взрослых

Стандарты лечения ОРВИ у детей и взрослых

ОРВИ: классификация, принципы лечения в условиях стационара и амбулаторно.

Стандарт лечения ОРВИ у взрослых определен приказом Минздрава № 657.

Различия для взрослых и детей в основном касаются выбора лекарственных препаратов и дозировок.

Важность подобных схем, применяемых в амбулаторных и стационарных условиях, объясняется чрезвычайной распространенностью, выраженной сезонностью и значительным экономическим ущербом, который каждый год наносят заболевания из группы ОРВИ.

Для обозначения диагноза в МКБ-10 предусмотрены коды J00, J02-J06, J20, J20-J22, В34.0, В34.2, В34.9, В97.0, В97.4.

↯ Как бороться с антипрививочниками — работа с возражениями в системе для врачей «Консилиум»

Классификация по стандарту

Стандарт лечения ОРВИ у взрослых основывается на классификации этих заболеваний по ряду общих признаков:

• по этиологическому аспекту выделяют инфекции, вызванные вирусом гриппа, парагриппа, коронавирусом, реовирусом, аденовирусом, респираторно-синцитиальным вирусом;
• по ведущему клиническому синдрому ОРВИ классифицируют на ринит, тонзиллит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит (с обструктивным компонентом и без), бронхиолит и пневмонию;
• по характеру течения различают типичные (со всеми соответствующими симптомами) и атипичные формы (стертые, субклинические, вирусоносительство);
• по степени выраженности клинических проявлений все случаи ОРВИ подразделяются на легкие, среднетяжелые и тяжелые;
• респираторные вирусные инфекции классифицируются на осложненные и гладко протекающие;
• по длительности симптомов течение болезни может быть острым (до 10 дней), подострым (до 30 дней) и затяжным (свыше 30 дней).

Используйте интерактивный конструктор, чтобы получить готовый протокол ведения пациента на основе последних клинических рекомендаций Минздрава РФ.

Амбулаторная и стационарная диагностика ОРВИ

Стандарт оказания медицинской помощи при ОРВИ взрослым определяет перечень необходимых диагностических мероприятий на этом уровне.

Клинический этап диагностики включает сбор жалоб и анамнеза, физикальный осмотр с выявлением основных патологических признаков и возможных осложнений основного заболевания.

Лабораторная обязательная часть состоит из общего анализа крови и мочи.

По показаниям проводятся запись электрокардиограммы, рентгенография органов грудной клетки и придаточных пазух носа, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Верификацию этиологического агента ОРВИ на поликлиническом этапе оказания помощи не проводят.

В стационарных условиях вирусы гриппа, парагриппа и возбудители других респираторных инфекций определяются с помощью методов ПЦР, РИФ, ИФА, РСК, РТГА и РПГА. Для серодиагностики основным критерием является четырехкратное нарастание титра антител в парных сыворотках.

В качестве материала используются кровь, слюна, мокрота и другие биологические жидкости организма. Кроме того, в стационаре по показаниям исследуется гемостаз, состав ликвора, биохимический анализ крови, иммунограмма. Проводится также бактериологическое исследование мокроты, отделяемого из ротоглотки и крови на стерильность при затяжном лихорадочном периоде более 10 дней.

Стандарты лечения ОРВИ

Терапия острых респираторных вирусных инфекций базируется на следующих принципах:

• торможение развития патологического процесса в дыхательных путях;
• профилактика осложнений (бронхита, синусита, отита, пневмонии);
• предупреждение повторных эпизодов и затяжного течения заболевания.

Кроме того, на выбор лечебной тактики оказывают влияние период инфекционного процесса, возраст пациента, наличие сопутствующих патологических состояний и осложнений.

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) у детей: классификация, жалобы, анамнез, способы диагностики. Полный текст клинических рекомендаций смотрите в Системе Консилиум.

Поликлинический этап

Легкие и среднетяжелые формы подлежат терапии в домашних условиях. Стандарты лечения ОРВИ у взрослых в поликлинике включают изоляцию на весь период заболевания.

Полупостельный режим необходимо соблюдать только в лихорадочный период. Специализированная коррекция рациона не требуется.

Лечебные мероприятия при острой респираторной вирусной инфекции подразделяются на этиотропные, патогенетические и симптоматические. Назначать противовирусные препараты на поликлиническом этапе терапии не следует, поскольку длительность течения легкой и среднетяжелой формы при этом не меняется.

В пределах первых суток можно использовать препараты интерферона. Купирование лихорадки необходимо проводить с помощью физических методов. Жаропонижающие средства рекомендуется применять при пиретической и гиперпиретической температуре тела.

У детей, в отличие от взрослых, выбор НПВС ограничивается препаратами парацетамола и ибупрофена из-за опасности развития агранулоцитарной анемии и синдрома Рэя.

Обратите внимание

Минздрав продолжает менять порядок повышения квалификации медицинских и фармработников. Как медработникам повышать квалификацию в 2020 году, разъяснили замминистра здравоохранения Татьяна Семенова и проректор РНИМУ Ольга Природова в журнале «Заместитель главного врача».

При обильном экссудативном отделяемом из носовых ходов необходимо проводить их санацию средствами, содержащими морскую воду. Для купирования симптомов ринита используются сосудосуживающие препараты. Концентрация действующего вещества зависит от возраста пациента.

При наличии малопродуктивного кашля назначаются муколитики, при признаках обструкции — бронхолитики.

Для дезинфекции помещения достаточно влажной уборки и проветривания. Предотвратить пересыхание слизистых оболочек помогут специальные увлажнители воздуха.

Весь период заболевания необходимо соблюдать правила личной гигиены, мыть руки, пользоваться индивидуальными предметами обихода и посудой.

Критериями перехода болезни в стадию реконвалесценции являются регистрация нормальной температуры тела в течение минимум 3 дней, субъективное улучшение состояния, отсутствие катаральных симптомов и общих признаков интоксикации.

Диспансерное наблюдение после перенесенного неосложненного эпизода ОРВИ не требуется. Взрослому и ребенку дается медицинский отвод от плановой иммунизации сроком на один месяц.

График работы в эпидсезон, который поможет своевременно раздать поручения и проконтролировать исполнение, смотрите в журнале «Заместитель главного врача». В статье — чек-лист «Что спросить с руководителей подразделений» и готовые образцы документов по противоэпидемическим мероприятиям, которые инспекторы одобрили при проверке ваших коллег.

Стационарный этап

Терапия респираторных инфекций в стационаре отличается от стандарта лечения ОРВИ у взрослых амбулаторно. Аналогичная ситуация сложилась в педиатрической практике.

Взрослые подлежат госпитализации в стационар при наличии симптомов дыхательной недостаточности и низкого содержания кислорода в крови, обострении хронических заболеваний, тяжелой форме патологии. Пациенты с легким и среднетяжелым течением ОРВИ помещаются в инфекционные отделения по эпидемиологическим показаниям.

У детей дополнительным поводом для госпитализации служит наличие фебрильных судорог.

Этиотропная терапия назначается при инфекции, вызванной вирусом гриппа. Используются препараты озельтамивира и занамивира. При необходимости назначаются инфузионная терапия, стероидные гормоны, жаропонижающие препараты.

Бактериальная суперинфекция — повод для назначения антибиотиков. Симптомы ринита обусловливают использование сосудосуживающие препаратов. Кашель по показаниям лечится муколитиками и бронходилататорами.

Алгоритмы лечения, протоколы первичного приема, новые формы ИДС, памятки для пациентов и врачей — читайте и скачивайте материалы на www.provrach.ru

Основные принципы лечения острой респираторной вирусной инфекции

В статье рассмотрены основные принципы лечения острой респираторной вирусной инфекции, акцент сделан на возможности профилактики вторичной бактериальной инфекции.

Введение

В России основная нагрузка в лечении острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) (ринитов, синуситов, фарингитов и пр.) ложится на врачей общего профиля — врачей общей практики, терапевтов и педиатров. У взрослых простуда встречается от 4 до 6 раз в год, у детей — от 6 до 8 раз в год; острая респираторная инфекция является причиной 40% случаев временной нетрудоспособности, в 30% случаев — причиной пропуска школьных занятий.

Простуда может быть вызвана более чем 200 типами вирусов, однако наиболее распространенными возбудителями являются риновирус, коронавирус, респираторно-синцитиальный вирус или метапневмовирус. Именно вирус, повреждая эпителиальную выстилку, создает условия для активации микробной флоры (пневмококк, гемофильная палочка и др.), возникают вирусно-бактериальные ассоциации.

Передача инфекции происходит главным образом контактным путем — через прикосновение к зараженным поверхностям с последующим попаданием в респираторный тракт, а не воздушно-капельным путем, как это было принято считать ранее. Иногда передача возбудителя инфекции возможна через предметы обихода, игрушки, белье или посуду.

Инкубационный период большинства вирусных инфекций — от 2 до 7 дней. Выделение вирусов больным максимально на 3-и сут после заражения, резко снижается к 5-м сут; неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2 нед. Симптомы, вызванные простудными заболеваниями, обычно длятся от 1 до 2 нед., и большинство пациентов чувствуют себя лучше уже после 1-й нед. заболевания. Подавляющее большинство случаев простуды разрешается спонтанно. Осложнения встречаются крайне редко и, как правило, возникают у младенцев, очень пожилых людей с ослабленным иммунитетом и больных с хроническими заболеваниями.

Симптомы ОРВИ являются результатом не столько повреждающего влияния вируса, сколько реакции системы врожденного иммунитета. Пораженные клетки эпителия выделяют цитокины, в т. ч. интерлейкины, количество которых коррелирует как со степенью привлечения фагоцитов в подслизистый слой и эпителий, так и с выраженностью симптомов. Увеличение назальной секреции связано с повышением проницаемости сосудов, количество лейкоцитов в секрете может повышаться многократно, меняя его цвет с прозрачного на бело-желтый или зеленоватый, однако это не является признаком бактериального воспаления.

Принципы лечения ОРВИ

Известный афоризм канадского терапевта сэра Уильяма Ослера: «Единственный способ лечения простуды — это презрение» отлично иллюстрирует существующие возможности лечения простудных заболеваний [1]. Несмотря на многочисленные утверждения СМИ, на сегодняшний день не имеется существенных доказательств того, что какое-либо лекарственное средство более облегчает симптомы и уменьшает длительность заболевания, чем другие. В условиях современного насыщенного фармацевтического рынка выбор оптимальной лечебной тактики является особенно тяжелым.

Лечение острой респираторной инфекции зависит от стадии заболевания и включает этиотропную терапию (борьбу с вирусом), симптоматическую терапию и мероприятия, направленные на предупреждение и лечение бактериальных осложнений (табл. 1).

Для профилактики бактериального воспаления также используют местные антибактериальные средства для введения в полость носа в виде мазей, капель, спреев. Эти препараты должны воздействовать на основные патогены и быть безопасными для слизистой оболочки.

Особенности этиотропной терапии ОРВИ

Этиотропная терапия рекомендована при гриппе А (в т. ч. h2N1) и В в первые 24-48 ч болезни [3]. Эффективны ингибиторы нейраминидазы: осельтамивир (с возраста 1 год) по 4 мг/кг/сут, занамивир ингаляционно (всего 10 мг) 2 р./сут, 5 дней [3]. Однако следует помнить, что для достижения оптимального эффекта лечение должно быть начато при появлении первых симптомов заболевания, кроме того, на вирусы, не содержащие нейраминидазы, данные препараты не действуют.

Противовирусные препараты с иммунотропным действием (иммуностимуляторы и т. д.) не обладают значимым клиническим эффектом, их назначение нецелесообразно [5, 6]. Достоверность результатов исследований эффективности использования иммуномодуляторов при респираторных инфекциях невысока.

Вопреки распространенному мнению системная антибактериальная терапия в случае неосложненной вирусной инфекции, назначенная для «профилактики», не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но и способствует ее развитию из-за подавления нормальной флоры верхних дыхательных путей, которая предотвращает размножение патогенных микроорганизмов.

Симптоматическое лечение ОРВИ

Ведущая роль в лечении респираторной инфекции принадлежит симптоматической терапии.

Адекватная гидратация способствует разжижению секрета и облегчает его отхождение.

Рекомендуется проводить элиминационную терапию, т. к. она эффективна и безопасна. Введение в нос физиологического раствора 2-3 р./сут обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия [2, 6]. Рекомендуется назначение сосудосуживающих капель в нос (деконгестанты) коротким курсом — не более 5 дней. Данные препараты не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить симптомы заложенности носа, а также восстановить функцию слуховой трубы.

С целью снижения температуры тела у детей рекомендуют применять парацетамол до 60 мг/кг/сут или ибупрофен до 30 мг/кг/сут [4, 7, 14]. У взрослых также можно применять ацетилсалициловую кислоту и нимесулид.

Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики, в т. ч. многочисленные патентованные препараты с различными растительными средствами, не рекомендуются для использования при ОРВИ ввиду неэффективности [7, 8].

Ингаляции паровые и аэрозольные не рекомендованы к использованию, т. к. не показали эффекта в рандомизированных исследованиях, а также не рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для лечения ОРВИ [9, 10].

Антигистаминные препараты не показали эффективности в уменьшении симптомов ринита и ОРВИ [11].

Витамин C не оказывает значимого профилактического действия на среднестатистическое население, однако указанный эффект наблюдается у людей, находящихся в условиях стресса, например спортсменов [12].

В последнее время широкое распространение получили системные деконгестанты (фенилэфрин, псевдоэфедрин) и комплексные препараты, содержащие деконгестанты (симпатомиметики), жаропонижающие, анальгезирующие, антигистаминные, антисептические компоненты и аскорбиновую кислоту в различных комбинациях. Данные препараты удобны в использовании и показывают сравнимую с другими препаратами своих групп эффективность, однако их применение возможно только с возраста 12 лет (табл. 2).

Для устранения сухости, саднения и болезненности в глотке лечение в основном местное и состоит в исключении раздражающей пищи, на­значении полосканий теплыми щелочными и анти­бактериальными растворами, применении других местных симптоматических средств. Особый интерес представляют комбинированные препараты, например 2,4-дихлорбензиловый спирт и амилметакрезол в сочетании с различными биодобавками, для устранения клинических проявлений заболевания, способные снимать неприятные ощущения в горле, обладающие выраженным антибактериальным действием. При выраженном болевом синдроме в глотке системные анальгетики часто оказываются малоэффективными и применяются лишь в качестве антипиретиков. В этих случаях также применяются комбинированные препараты, содержащие в своем составе местные анестетики. В основном они представлены препаратами в виде аэрозолей и леденцов для рассасывания.

В состав аэрозолей обычно входят антибактериальные (хлоробутанолгидрат, фурациллин, сульфаниламид, сульфатиазол, хлоргексидин) компоненты, ментол, камфора, масла эвкалиптовое, вазелиновое, камфорное, касторовое, оливковое, мяты перечной, анисовое. Они обладают местноанестезирующим, антисептическим, противовоспалительным действием. Леденцы имеют сходный состав (антибактериальный компонент, ментол, масла), уменьшают болевые ощущения в горле и обладают дезодорирующим действием.

Профилактика бактериальных осложнений

Препараты для профилактики бактериального воспаления при ОРВИ назначаются преимущественно местно, их целесообразно начинать использовать на завершающей стадии (5-7-й день) заболевания. Для этих целей используются полоскания растворами антисептиков (табл. 3).

Для профилактики бактериального воспаления в полости носа целесообразно использовать местные антибактериальные средства, такие как антибактериальные мази, содержащие мупироцин, возможно использование капель и спреев с антибиотиками.

Особняком среди препаратов для профилактики бактериального воспаления в полости носа и глотки стоит препарат, содержащий коллоидное серебро, — серебра протеинат (Сиалор®). Этот препарат оказывает вяжущее, антисептическое и противовоспалительное действие. В России традиционно 1-2% раствор протеината серебра использовали для местного лечения бактериальных инфекций верхних дыхательных путей, глаз, органов мочеполовой системы, в Советском Союзе протеинат серебра выпускался с 1964 г. в форме 2% раствора.

Протеинат серебра диссоциирует с образованием ионов серебра, которые препятствуют размножению бактерий, связываясь с их ДНК, таким образом, Сиалор® обладает бактерицидным и бактериостатическим действием на большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий, таких как Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, грибковую флору и др.

В основе противовоспалительного механизма действия коллоидного раствора серебра на поврежденную слизистую оболочку лежит способность к образованию защитной альбуминатной пленки, возникающей за счет осаждения белков. Данная пленка уменьшает проницаемость слизистой оболочки для бактерий и обеспечивает нормальное функциональное состояние клеток, способствуя быстрому восстановлению слизистой оболочки. Все это особенно важно для профилактики вторичной бактериальной инфекции при ОРВИ.

Благодаря широкому антибактериальному спектру действия и уникальной способности к образованию защитной пленки на поверхности слизистой оболочки Сиалор® обладает крайне широкими показаниями к применению. Этот препарат активно используется в повседневной практике не только для лечения, но и для профилактики инфекций полости носа и носоглотки в осенне-зимний период. Хорошие результаты дает терапия препаратом и при таких неинфекционных воспалительных заболеваниях, как аллергический и вазомоторный риниты.

Раствор готовят непосредственно перед применением (200 мг препарата растворяют в 10 мл воды для инъекций), хранят при комнатной температуре, можно использовать в течение 30 дней после приготовления. В очищенные носовые ходы вводят 1-2 капли 3 р./сут детям 3-6 лет,

2-3 капли (1-2 орошения для форм выпуска с насадкой-

распылителем) 3 р./сут детям старше 6 лет и взрослым

в каждый носовой ход. Длительность курса лечения составляет 5-7 дней [15].

Заключение

Правильная дифференциальная диагностика, оценка состояния пациента и своевременнное лечение ОРВИ с учетом стадии заболевания и грамотным подбором препаратов позволяют быстро купировать симптомы, значительно сократить сроки заболевания и время нетрудоспособности пациентов. Таким образом, при должном патогенетическом под­ходе, используя 1-2 лекарственных препарата, можно не только эффективно бороться со всем симптомоком­плексом респираторных инфекций, но и предупредить раз­витие их осложнений.