Коклюш. Паракоклюш

МКБ-10: A37

Коклюш и паракоклюш — острые антропонозные инфекционные болезни, клинически сходны друг с другом. Сопровождаются катаральными явлениями в верхних дыхательных путях и приступообразным спазматическим кашлем.

Исторические данные. Актуальность

Эпидемии коклюша описаны в XVI-XVIII веках во Франции, Англии, Голландии. Возбудитель заболевания впервые выделен и изучен Ж. Борде и О. Жангу (1906), позднее он получил название палочки Борде-Жангу. В 1957 г. создана убитая вакцина против коклюша.

Благодаря массовой обязательной вакцинации против коклюша значительно снизилась заболеваемость и смертность от этой инфекции, но через экономические и экологические причины в последние годы отмечают рост заболеваемости этой инфекцией.

Особенно серьёзны эти заболевания для детей грудного возраста, поскольку они имеют осложнения: пневмония, энцефалопатия с судорогами, нарушение психики.

Этиология

Возбудители коклюша и паракоклюша — аэробные неподвижные грамотрицательные палочки (Bordetella pertussis). Обладает сложной антигенной структурой. Антигены названы факторами и обозначаются цифрами от 1 до 14. Фактор 7 является родовым, фактор 1 содержит В. pertussis, 14-5. В. parapertussis, остальные встречаются в разных комбинациях; для возбудителя коклюша это факторы 2, 3, 4, 5, 6, для паракоклюша — 8, 9, 10. Возбудитель образует термолабильный дерматонекротоксин, трахеальный цитотоксин и термостабильный эндотоксин. Бактерия прихотлива и неустойчива, её культивируют на специальных средах (картофельно-глицериновом агаре, казеиново-угольном агаре и др.), посев нужно делать сразу же после взятия материала. Возбудители не устойчивы во внешней среде и погибают под действием прямого солнечного света через 1 ч, при температуре 56 °С — в течение 15-30 мин. Быстро погибают под воздействием дезинфицирующих веществ. В сухой мокроте сохраняются в течение нескольких часов. Чувствительны к эритромицину, левомицетину, антибиотикам тетрациклиновой группы, стрептомицину.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции — больной человек, заразный с конца инкубационного периода; максимально контагиозен больной с момента развития клинических проявлений болезни. Путь передачи — воздушно-капельный. Заболевание регистрируется во всех странах. Восприимчивость к инфекции высокая. Около 60 млн. человек заболевает ежегодно, летальность достигает 1%. Характерны периодические подъёмы и спады с интервалом в 3-4 года. Болеют, в основном, дети дошкольного возраста и младенцы, поскольку трансплацентарный иммунитет не обеспечивает защиту от заболевания. Среди взрослых коклюшная инфекция часто не диагностируется, поскольку протекает без характерных судорожных приступов. После введения плановой вакцинопрофилактики заболеваемость коклюшем претерпела существенные изменения, однако в последние годы отмечен рост заболеваемости. Среди вакцинированных детей болезнь протекает в стёртой малосимптомной форме, что приводит к невыявлению значительной части больных. Сезонность не очень выражена, отмечается некоторое повышение заболеваемости осенью и зимой. Иммунитет после перенесения коклюша стойкий, пожизненный. Повторные заболевания обычно наблюдают у лиц пожилого возраста.

Патогенез. Патоморфология

Входными воротами служит слизистая оболочка дыхательных путей, возбудитель колонизирует клетки цилиндрического реснитчатого эпителия гортани, трахеи и бронхов. На поверхности слизистой оболочки мерцательного эпителия возбудитель размножается, не проникая в кровоток. Токсины, выделяемые бактериями, стимулируют развитие воспалительного процесса. Действие токсинов определяет катаральную стадию развития заболевания. Воспалительный процесс стимулирует секрецию слизи, на поверхности эпителия дыхательных путей образуется очаговый некроз, который более выражен в бронхах и бронхиолах. Выделяющийся после гибели бактерий термостабильный токсин (коклюшный токсин) вызывает развитие спазматического кашля. Постоянное раздражение рецепторов дыхательных путей обусловливает кашель и приводит к формированию в дыхательном центре очага возбуждения типа доминанты. Кашлевой рефлекс постепенно закрепляется в дыхательном центре продолговатого мозга, приступы кашля возникают чаще и становятся сильнее, они могут быть спровоцированы различными неспецифическими раздражителями (болью, прикосновением, звуком и др.). «Застойный очаг» возбуждения может иррадиировать и на другие отделы нервной системы, например, на сосудодвигательный (повышение АД, спазм сосудов). Иррадиацией возбуждения объясняется также появление судорожных сокращений мышц лица и туловища, рвоты и других симптомов коклюша).

Клиническая картина

Выделяются следующие периоды болезни: инкубационный (скрытый) период — от 3 до 14 дней; катаральный (продромальный, или предсудорожный) — 7-10 дней; период разгара болезни (период судорожного кашля) — 3-6 недель; период выздоровления (период остаточных явлений) — 2-3 недели.

Катаральный период. Характерным ранним и самым главным симптомом болезни является кашель, который в первые дни заболевания обычно легкий, сухой, короткий. Это не привлекает внимания родителей, так как ребенок кашляет редко, температура при этом нормальная, аппетит и сон не нарушены. Иногда заболевание начинается с подъема температуры, чихания, беспокойства, нарушения сна, снижения аппетита. Такие явления даже при внимательном осмотре врачом трудно отличить от легкой формы ОРВИ (ринофарингита, трахеобронхита).

Период судорожного кашля — разгар болезни. Приступы кашля начинаются внезапно, короткие кашлевые толчки следуют один за другим, прерываясь глубокими свистящими вдохами — репризами. Лицо при кашле краснеет, а иногда и синеет, набухают кровеносные сосуды головы. В результате повторных приступов лицо больного становится одутловатым, веки припухшими, могут появиться кровоизлияния на конъюнктиве глаз, мелкие кровоизлияния на коже и слизистых оболочках. В конце приступа нередко выделяется тягучая густая прозрачная мокрота или начинается рвота. Иногда приступы следуют один за другим. Такие характерные приступы кашля, начиная с 7-10-го дня болезни, могут продолжаться от 2 до 8 недель. Кашель чаще возникает ночью или рано утром, продолжается подолгу, может сопровождаться непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Через 3-4 недели после начала судорожного периода, при благоприятном исходе, начинается период разрешения. Характеризуется уменьшением клинических проявлений, кашель теряет судорожный характер, этот период может продолжатся до нескольких месяцев.

Наряду с типичным клиническим течением, характерным для большинства больных, известны стёртые и абортивные формы коклюша.

• Стёртая форма. Спазматический кашель выражен слабо, хотя и отличается длительностью, упорством, навязчивостью, трудно поддаётся лечению. Репризы и рвоту, как правило, не выявляют, осложнения встречают редко. Такой тип течения чаще наблюдают у привитых детей и взрослых.

• Абортивная форма. Отмечают типичное течение катарального периода, вслед за которым пароксизмы судорожного кашля продолжаются не более 1-2 дней или вообще отсутствуют.

• Субклиническая форма. Выявляют лишь в очагах коклюша при бактериологическом и серологическом обследовании контактных лиц.

Осложнения

Осложнения весьма разнообразны: возможны пневмонии, бронхиты, плевриты, эмфизема лёгких, гнойный отит. В особо тяжёлых случаях возможны (редко) пневмоторакс, ателектаз лёгких, кровоизлияния в мозг и другие органы, разрывы мышц живота и барабанных перепонок, выпадение прямой кишки и др. В детском возрасте частым осложнением бывает развитие ложного крупа, у детей раннего возраста последствием коклюша может быть бронхоэктатическая болезнь.

Прогноз

Прогноз в целом благоприятен. Летальные исходы наблюдают крайне редко у лиц пожилого возраста.

Диагноз

• Клинический

На основании эпиданамнеза и клиники трудно поставить диагноз, поскольку приступы кашля, сходные с коклюшными, могут быть обусловлены другими причинами (аденовирусная инфекция, вирусные пневмонии, сдавление дыхательных путей при злокачественных новообразованиях, инфекционном мононуклеозе и др.), с другой стороны, коклюш может протекать атипично без характерных приступов (у привитых детей, у взрослых).

• Дополнительные методы обследования

При коклюше в крови отмечают выраженный лейкоцитоз и лимфоцитоз. Достоверный диагноз в катаральном периоде может быть поставлен после получения результатов бактериологических исследований, при посеве слизи со слизистой оболочки верхних дыхательных путей на питательные среды (среду Борде-Жангу). Материал забирают или тампоном, или непосредственно при кашле сразу на питательную среду («кашлевые пластинки»). Можно применять серологические методы исследования: РА, РСК, РНГА, однако результаты этих реакций готовы не ранее 2-й недели спазматического периода, потому используются для ретроспективной диагностики, а также у больных с отрицательными результатами бактериологических исследований.

Дифференциальный диагноз

Коклюш дифференцируют от острых респираторных вирусных заболеваний, бронхитов, пневмоний, а также стриктур бронхов различной этиологии, бронхиальной астмы, инородных тел в бронхах. Основу дифференциальной диагностики составляет характерный для коклюша судорожный приступообразный кашель с чередованием кашлевых толчков и «репризов», чаще возникающий в ночное время или под утро на фоне нормальной температуры тела.

Лечение

Лечение больных коклюшем и паракоклюшем можно проводить в домашних условиях при возможности изоляции больного.

Показания к госпитализации:

— дети первых трех лет жизни;

— дети из закрытых коллективов;

— тяжелое течение заболевания;

— присоединение осложнений.

Эффективно способствуют снижению частоты и облегчению приступов кашля свежий увлажнённый воздух (частое проветривание помещения), полноценное питание с частыми приёмами пищи малыми порциями, уменьшение воздействия внешних раздражителей (слуховых, зрительных, тактильных). При нормальной температуре тела полезны прогулки на свежем воздухе (зимой при температуре не ниже -10 °С).

В катаральный период и в начале спазматического периода предложено применять антитоксический противококлюшный иммуноглобулин в дозе 2 мл, однако проведённые исследования не подтвердили его эффективность. Антибиотики могут быть эффективными в катаральном периоде. Они могут подавить возбудителя и купировать дальнейшее развитие болезни. Назначение антибиотиков в период спазматического кашля не влияет на клиническую симптоматику. При легких и стертых формах антибиотики не назначают. Их назначают при тяжелых и осложненных формах коклюша, когда отмечается наслоение вторичной инфекции. Возбудитель коклюша чувствителен ко многим антибиотикам, однако предпочтительнее назначать эритромицин или азитромицин. Эффективны также левомицетин и тетрациклин, однако левомицетин более токсичен, а тетрациклин противопоказан детям до 8 лет. Эритромицин назначают внутрь до еды 4 раза в день в суточной дозе (для взрослых) 1 г, курсом 7 дней. Азитромицин — 1 раз в сутки, курсом 5 дней.

Патогенетическая терапия, в зависимости от тяжести состояния больного, включает назначение десенсибилизирующих, седативных, спазмолитических и общеукрепляющих препаратов.

При лечении легкой формы коклюша используются препараты успокаивающего действия (настойка валерианы, настойка пустырника), аэротерапия, спазмолитические препараты, витаминотерапия, десенсибилизирующие средства.

При лечении среднетяжелой формы коклюша периодически рекомендуется отсасывание слизи из дыхательных путей, особенно важно это во время апноэ. При необходимости проводят искусственную вентиляцию легких. К лечению добавляют транквилизаторы (фенобарбитал и седуксен в/м, пипольфен внутрь и/или в/м).

Противокашлевые препараты (синекод, коделак). Взрослым и детям старше 1 года — препараты, разжижающие мокроту (амбробене, амброгексал, бромгексин и др.). При наличии отечного синдрома — мочегонные (фуросемид, диакарб). Иглорефлексотерапия. Электрофорез с препаратами кальция, новокаином. Также назначают эубиотики, неспецифические иммуномодуляторы (дибазол, метацин, нуклеинат натрия и др.). Препараты, улучшающие метаболизм и мозговое кровообращение (ноотропы, кавинтон и др.). Массаж, дыхательная гимнастика.

При лечении тяжелой формы коклюша этиотропные препараты вводят в/в (кларитромицин, рокситромицин, амоксиклав).

Кислородотерапия: 40% кислород по 30 мин. 3 р. в день. Транквилизаторы: реланиум в/м, оксибутират натрия в/в.

Мочегонные препараты: лазикс в/м, затем диакарб по схеме.

Гормонотерапия: преднизолон 3-5 мг/(кг*cутки), гидрокортизон 5-7 мг/(кг*сутки), курсом 3-5 дней.

Профилактика

Плановую вакцинопрофилактику осуществляют с 3-месячного возраста вакциной АКДС, делая три прививки внутримышечно с интервалом 1,5 мес. в дозе 0,5 мл. Ревакцинацию осуществляют через 1,5-2 года после законченной вакцинации однократно внутримышечно в дозе 0,5 мл. Дети старше 3 лет прививкам против коклюша не подлежат. При вакцинации (коклюш — дифтерия — столбняк) отмечались различные побочные реакции, связанные преимущественно с коклюшным компонентом, в частности, асептический менингит, многоформная экссудативная эритема, синдром Гийена-Барре, периферические мононевриты, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, энцефалопатия (10 на 1 млн. привитых), анафилактические реакции (2 на 100000 привитых). Однако положительный эффект вакцинации намного превышает риск развития серьезных неврологических осложнений. В последние годы за рубежом широко применяют бесклеточную коклюшную вакцину, рекомендованную для третьего или четвёртого введения. Препарат лишён бактериального эндотоксина, определяющего реактогенность коклюшной вакцины. Важная профилактическая мера — раннее выявление больных с помощью 2-кратного бактериологического обследования детей, а также взрослых, работающих в родильных домах, детских больницах, санаториях, детских дошкольных учреждениях и школах, при наличии кашля в течение 5-7 дней и более.

Паракоклюш — острая инфекционная болезнь, сходная по клинической картине с коклюшем, но протекающая более легко. Возбудитель паракоклюша по биохимическим, антигенным и культуральным свойствам легко дифференцировать от возбудителя коклюша. На паракоклюш приходится 12-76% всех выделенных культур. После паракоклюша возможно заболевание коклюшем; паракоклюшем могут заболеть привитые против коклюша и перенесшие коклюш. Заразный период обычно не превышает 2 нед. Осложнения при паракоклюше наблюдаются редко. Случаев смерти не бывает.