БА и прививка от гриппа

Вопросы и ответы: бронхолегочные заболевания

В.К. Таточенко

НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, г. Москва

• Какую роль играют респираторные вирусы и, в частности, вирус гриппа в развитии приступа астмы?

  По данным разных исследователей, во время приступа астмы респираторные вирусы из верхних дыхательных путей выделяются часто — в 14-60%, тогда как в спокойном периоде эти цифры не превышают 2-4%. У детей грудного и раннего возраста среди вирусов, вызывающих приступ бронхиальной обструкции, преобладают респираторно-синцитиальные (РС) и парагриппозные вирусы, у старших детей и взрослых — гриппозные и риновирусы. Роль вируса гриппа возрастает во время эпидемических подъемов заболеваемости. Обострение астмы — одна из наиболее частых причин госпитализации при гриппе: среди госпитализируемых детей с подтвержденным диагнозом гриппа 15% и более поступают с картиной приступа астмы.

• Какие механизмы способствуют развитию приступа астмы при заражении гриппом или другими респираторными вирусами?

  Детально эти механизмы изучены мало, скорее всего, играет роль комплекс факторов, таких, как повреждение вирусом эпителия дыхательных путей, усиленная продукция цитокинов, подсушивание слизистых из-за дыхания через рот при насморке и т.д.

• Есть ли доказательства усиливающего влияния вируса гриппа на развитие сенсибилизации?

  Инфекция респираторными вирусами резко усиливает клеточный и гуморальный ответ на аэроаллергены. Так в эксперименте на мышах показано, что сенсибилизация к овальбумину (в аэрозоле) развивается только при одновременном инфицировании животных вирусом гриппа (или РС-вирусом). При этом животные реагируют коллапсом на разрешающую дозу овальбумина, а в крови у них появляются ответственные за развитие анафилаксии антитела к овальбумину класса IgG1. При стимуляции овальбумином клеточной культуры селезенки отмечается усиление продукции интерлейкина-4, а также продукции интерферона сенсибилизированными CD8 Т-лимфоцитами. Все эти эффекты отсутствуют при сенсибилизации не зараженных вирусами животных. Вирусная инфекция усиливает и пролонгирует воспалительные изменения и бронхиальную гиперреактивность у предварительно сенсибилизированных к аэроаллергенам животных — как за счет усиления проницаемости сосудов, так и за счет рекрутирования дендритных клеток эпителия дыхательных путей.

• Есть ли особенности в иммунном ответе на гриппозную вакцинацию у лиц, страдающих бронхиальной астмой?

  Многочисленные исследования показали, что иммунный ответ у больных астмой не отличается от такового здоровых лиц.

• Может ли прививка против гриппа вызвать обострение астмы?

  Этот вопрос подробно изучался многими исследователями, метаанализ данных контролируемых испытаний показал, что в течение 2 недель после вакцинации не наблюдается учащения астматических приступов, по крайней мере, при применении инактивированных вакцин (сплит и субъединичных).

• Может ли вакцинация против гриппа неблагоприятно отразиться на функциональных параметрах органов дыхания у больного астмой?

  Нет, по результатам большого числа проведенных наблюдений, такого влияния не наблюдается. Об этом, например, свидетельствуют контролируемые исследования ФЖЕЛ, ОФВ1, теста Тиффно и других параметров, измеренных в группе детей с астмой, получивших гриппозную сплит-вакцину или плацебо (длительность наблюдения — 2 недели после вакцинации).

• Есть ли данные, подтверждающие снижение частоты обострений астмы у лиц, вакцинированных против гриппа?

  Хотя данные одного строго контролируемого испытания у детей показали, что частота обострений астмы, связанных с гриппозной инфекцией, в группе вакцинированных против гриппа сократилась незначительно, многие исследователи как в России, так и за рубежом, получают положительные результаты в этом отношении. В частности, ретроспективный анализ, проведенный CDC (Атланта, США) на большом массиве данных, показал, что частота обострений у вакцинированных детей 1-6 лет с астмой за 3 гриппозных сезона (1993-1994, 1994-1995 и 1995-1996 гг.) была ниже, чем у непривитых, на 22%, 41% и 35% соответственно.

• Является ли общепризнанной необходимость вакцинации больных бронхиальной астмой против гриппа?

  В большинстве стран больные астмой включены в группу риска по гриппу и подлежат первоочередной вакцинации против гриппа. Хотя длительное положительное влияние вакцинации против гриппа на течение астмы не доказано, включение больных в группу риска вполне обосновывается тем, что грипп вызывает у них обострения болезни, нарушения функции внешнего дыхания и симптоматику, длящуюся неделями.

• Может ли стероидная терапия, которую получают больные наиболее тяжелыми формами астмы, оказать подавляющее влияние на выработку иммунного ответа в ходе вакцинации против гриппа?

  Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что иммунный ответ у больных астмой, получающих поддерживающую терапию системными стероидами или большими дозами ингаляционных стероидов, не отличается от такового у больных астмой, не получающих стероиды или же использующих низкие дозы ингаляционных стероидов. Это касается как доли вакцинированных, давших серологический ответ на введение вакцины, и среднего увеличения титров антител, так и доли вакцинированных, имевших после вакцинации титры выше 1:32 в РТГА, которые рассматриваются как защитные. Только в отношении ответа на вирус гриппа типа В у больных, получавших высокие дозы ингаляционных стероидов, отмечено незначительное снижение по сравнению с больными, не получавшими стероиды.

• Поскольку прививки против гриппа, как и любые другие, полагается вводить в периоде ремиссии, как быть с больными, у которых длительно сохраняется активность процесса?

  В подобных случаях представляется целесообразным усилить терапию, в т.ч. стероидную, и, добившись улучшения в симптоматике, привить больного от гриппа. В литературе опубликованы данные об успешности (и конечно, безопасности) проведения прививок против гриппа в отделении неотложной помощи детям, поступающим с приступом астмы, в т.ч. требующим применения системных стероидов (прививки проводили детям, чья последующая явка для вакцинации не была гарантирована по социальным причинам).

© В.К. Таточенко, 2003

Бронхиальная астма и иммунизация

Н.А. Геппе

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Бронхиальная астма является одним из наиболее частых хронических заболеваний детского возраста. С современных позиций бронхиальная астма представляет собой атопическое заболевание, основу которого составляет хроническое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся клиническими признаками обратимой бронхиальной обструкции и увеличением бронхиальной реактивности. Более чем у 50% детей первые проявления бронхиальной астмы возникают в первые 3 года жизни, нередко началу заболевания предшествуют другие атопические проявления. Типичное этапное развитие клинических признаков атопического заболевания от атопического дерматита к аллергическому риниту и бронхиальной астме позволяет рассматривать динамику клинических признаков атопии как «атопический марш». Первое проявление атопического марша, атопический дерматит, встречается у 20% детей с пиком на 1 году жизни, аллергический ринит диагностируется у 5-15% детей, и распространенность бронхиальной астмы варьирует в разных регионах от 1,5 до 10%. Длительное наблюдение (в течение 8 лет) за детьми с атопическим дерматитом показало, что аллергический ринит развивается в этой группе у 45% детей, а у 40% — бронхиальная астма [3]. Отмечается прямая зависимость возникновения бронхиальной астмы от тяжести кожных аллергических проявлений. Дети с ранними проявлениями атопического дерматита, имеющие отягощенную наследственность по аллергическим заболеваниям, рассматриваются как имеющие риск возникновения бронхиальной астмы. На ранних этапах бронхиальная астма может протекать в виде рецидивов бронхиальной обструкции на фоне ОРВИ, нередко заболевание расценивается как вариант бронхита, и в результате больные получают неадекватное и неэффективное в данном случае лечение. Однако у 2/3 детей бронхообструктивный синдром раннего возраста исчезает к 6 годам. У этих детей бронхиальная обструкция связана с особенностями строения дыхательных путей и не является бронхиальной астмой. Все эти обстоятельства определяют большие трудности в дифференциальной диагностике бронхиальной астмы в первые годы жизни (возраст особенно активный в плане вакцинации) [1].

В соответствии с современной классификацией, по тяжести течения бронхиальная астма разделяется на интермиттирующую, персистирующую легкую, среднетяжелую и тяжелую [2]. Настороженность в отношении бронхиальной астмы, улучшение диагностики, учащение аллергии в популяции проводят к росту среди детей пропорции больных с легкой бронхиальной астмой, которая составляет около 25%. Тем не менее, преобладают больные со среднетяжелой бронхиальной астмой (60%). Дети с тяжелой астмой составляют около 15%.

Дети с бронхиальной астмой, риском развития заболевания, рецидивами бронхиальной обструкции составляют многочисленную группу, в которой необходимо проведение плановой иммунизации с минимальным риском побочных реакций.

В России по Национальному календарю профилактических прививок в соответствии с приказом МЗ РФ 229 от 27.06.2001 г. вакцинация проводится зарегистрированными и разрешенными к применению вакцинами отечественного и зарубежного производства.

Антитела, образующиеся при вакцинации, относятся к классу иммуноглобулинов M и G, и действуют изолированно или в комплексе с другими компонентами иммунной системы. Они обладают выраженным защитным действием, включая инактивацию растворимых токсических белковых продуктов (антитоксины), облегчают фагоцитоз и внутриклеточное переваривание бактерий (опсонины), взаимодействуют с компонентами сывороточного комплемента в повреждении мембраны бактерий с последующим лизисом бактерий (лизины), предотвращают репликацию вирусов (нейтрализующие антитела), взаимодействуют с поверхностью бактерий для предотвращения адгезии к поверхности слизистых (антиадгезины). Большинство антигенов требует взаимодействия с В и Т лимфоцитами для генерации иммунного ответа, некоторые антигены инициируют пролиферацию В-лимфоцитов и продукцию антител без помощи Т-клеток. Сывороточные антитела образуются обычно через 7-10 дней и более после вакцинации. Как живые, так и инактивированные вакцины практически не индуцируют повышение уровня общего IgE и продукцию специфических IgE.

Современные вакцины, хотя и безопасны, и эффективны, тем не менее, изредка могут вызывать побочные реакции различной выраженности. Компоненты вакцин, включающие антигены микроорганизмов, белки животных, антибиотики, стабилизаторы и консерванты, используемые при приготовлении вакцин, могут вызвать аллергические реакции. Стимуляция иммунной системы при вакцинации помимо продукции специфических антител может вызвать нежелательные эффекты, такие как реакции гиперчувствительности. Аллергические реакции могут быть немедленного и замедленного типа, местными или системными, включая анафилаксию, ангионевротические отеки, крапивницу и др.

Существует опасение, что у детей с атопией (кожные заболевания, бронхиальная астма) прививки могут вызывать аллергические реакции или обострение заболеваний. Действительно, у больных с аллергией может отмечаться обострение после прививки, но как показывает практика, в большинстве случаев такие обострения связаны с другими факторами (пищевая погрешность, контакт с аллергеном) или с недостаточной подготовленностью ребенка к прививке.

Опыт последних лет показывает, что дети с астмой, как правило, переносят прививки без осложнений и вырабатывают хороший иммунитет к инфекционным болезням. Проводить вакцинацию у таких пациентов следует в период ремиссии бронхиальной астмы. Больные с легкой астмой хорошо переносят прививки, их можно делать без каких-либо дополнительных медикаментозных средств. У детей с поллинозом, сезонными обострениями вакцинацию проводят вне периода воздействия причинно значимого аллергена. При указании на имевшиеся крапивницу и отек Квинке, до и после прививки на несколько дней назначают противоаллергические средства. Если ребенок с тяжелыми и среднетяжелыми формами аллергических заболеваний (аллергодерматит, бронхиальная астма) получает плановое, курсовое лечение, то ремиссия достигается фармакологическими средствами, и вакцинацию проводят на фоне данного лечения. У детей с тяжелой астмой, возможно повышение дозы ингаляционных глюкокортикоидов на 30-50%. Важно проследить, чтобы у ребенка не было контакта с инфекционными больными до и (в течение, по крайней мере, двух недель) после вакцинации. По возможности, в этот период времени лучше не посещать детский сад или школу. Необходимо строго соблюдать диету и уменьшить контакт с ингаляционными аллергенами. У детей, получающих специфическую иммунотерапию, вакцинацию проводят через 2 мес. после прекращения лечения. СИТ возобновляют не ранее, чем через 1,5-2 месяца после прививок.

Детей с проявлениями атопического дерматита на первом году жизни также вакцинируют в период ремиссии (полной или частичной), или при подостром течении процесса. Вакцинацию этих детей проводят на фоне гипоаллергенной диеты, без каких-либо изменений в диете, на фоне основной профилактической терапии атопического дерматита. Введение вакцины у ряда детей (7-15%) может вызвать преходящее усиление аллергических проявлений, исчезающих после назначения антигистаминных препаратов. Во избежание обострения таких детей вакцинируют на фоне противогистаминных средств и усиления местной терапии (в том числе топическими глюкокортикоидами). Период наименьшей аллергической активности для каждого ребенка выбирается индивидуально, с учетом времени года. Детей с атопическим дерматитом в анамнезе и часто болеющих ОРВИ лучше вакцинировать в теплое время года. Детям, у которых аллергия обостряется летом (в период цветения некоторых растений), прививки целесообразно проводить в осенне-зимний период — во время ремиссии аллергического процесса (не менее 3 мес.). Острые инфекционные заболевания — временное противопоказание к вакцинации. Если ребенок подвержен частым простудным заболеваниям, вакцинацию можно проводить через 2 месяца после окончания неосложненной ОРВИ и 3 месяца после осложненной, либо тяжелой формы ОРВИ, при условии, что обострение бронхиальной астмы не наступило.

При использовании современных вакцин противопоказания, связанные с аллергией, ограничены и включают сильную реакцию или осложнение на предыдущее введение вакцины, тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды и, для вакцин приготовленных на куриных эмбрионах, анафилактическую реакцию на белок куриного яйца [3, 4].

В производстве некоторых живых вакцин против кори, краснухи, эпидемического паротита используются культура куриных эмбриофибробластов и содержится незначительное количество антигена белка куриного яйца. В этой связи, дети с гиперчувствительностью к овальбумину имеют риск анафилактических реакций на такие вакцины [5]. Тем не менее, для детей, имеющих сенсибилизацию к белку куриного яйца и положительные результаты кожных тестов, доказана безопасность иммунизации против кори, краснухи и эпидемического паротита. Крайне редко слабовыраженные реакции локального характера встречаются в группе детей без аллергии к куриным яйцам. При вакцинации необходимо учитывать другие отклонения в состоянии ребенка, не связанные с аллергическими заболеваниями, в частности, наличие патологии со стороны ЦНС.

Перед вакцинацией необходимо уточнить анамнез в отношении аллергических реакций на аминогликозиды (их следовые количества могут быть в составе вакцин против кори, краснухи и паротита). Выявление гиперчувствительности к аминогликозидам является важным, несмотря на то, что в современной педиатрии аминогликозиды не являются препаратами первой линии терапии.

Оценить ситуацию, выбрать тактику лечения помогает консультация аллерголога-иммунолога, к которому направляют детей, имеющих в анамнезе кожные проявления аллергии, наследственную отягощенность по бронхиальной астме, поллиноз, ложный круп, обструктивные проявления во время ОРВИ, реакции на прививки и лекарства.

По решению консультативно-экспертной комиссии вакцинацию (в утренние часы) проводит врач кабинета иммунопрофилактики в поликлинике или стационаре при наличии средств противошоковой терапии.

В предупреждении поствакцинальных осложнений решающая роль принадлежит общим профилактическим мероприятиям, в том числе, строгому соблюдению правил проведения прививок, предусмотренных действующими приказами и инструкциями, с индивидуальным подходом к каждому ребенку. Возможно установление индивидуальных сроков вакцинации с изменением последовательности, либо исключением отдельных препаратов. Необходимо уточнить какие лекарственные препараты принимает ребенок и дать рекомендации по лечению до настоящей вакцинации и на период вакцинации, уточнить наличие аллергии на предыдущее введение вакцины, других проявлений аллергии, тяжелых реакций на введение вакцины. Непосредственно перед прививкой врач оценивает состояние ребенка. Необходимо ознакомиться с инструкцией к вакцине и проверить срок годности препарата. Большинство аллергических реакций возникает в пределах нескольких минут или часа после прививки, поэтому после прививки в течение 20-30 минут проводится наблюдение за ребенком, что позволяет оказать быструю квалифицированную помощь в случае тяжелых аллергических реакций.

Родители должны быть проинструктированы через какое время после прививки можно ожидать возникновение побочных реакций, при этом важно привести примеры обычных реакций и их длительность. Во время проведения профилактических прививок ребенок с аллергически измененной реактивностью особенно нуждается в назначении полноценного питания, соблюдении режима дня. Недопустимо введение новых видов пищи, реакция на которые ещё не известна, особенно содержащих облигатные аллергены. В окружении ребенка должны быть исключены аллергены, на которые он реагирует.

Родителям рекомендуется внимательно следить за изменениями в общем состоянии ребенка и в месте введения вакцины. Они должны сообщить врачу обо всем, что покажется необычным. При признаках ухудшения состояния, удушья вызвать скорую помощь и обязательно проинформировать врачей о сделанной прививке. Профилактическое лечение необходимо продолжить на весь период, назначенный врачом.

Литература

1. Иммунопрофилактика-2003 (Справочник — 6-е издание, дополненное) Под ред. Таточенко В.К., Озерецковского Н.А. Москва, 2003.
2. Научно-практическая программа «Бронхиальная астма у детей. Диагностика. лечение, профилактика». Москва, 2003.
3. Gustafsson D, Sjoberg O. Allergy 2000; 50:240-245.
4. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2004; 169:488-493.
5. James JM, Burks AW. Roberson PK et al. N. Engl. J. Med. 1995; 332:1262-1266.

© Н.А. Геппе, 2004