Грипп во время беременности

Содержание

Грипп при беременности: опасно ли это для малыша?

Долго ли длится беременность? Кто-то говорит, что время пролетает незаметно, а кому-то этот период кажется целой вечностью. У большинства женщин беременность захватывает минимум три сезона в году, а у кого-то и все четыре. Естественно, за этот промежуток времени может случиться всякое, в том числе проблемы со здоровьем будущей мамы. Так, в холодное время года велика опасность встречи с острыми респираторными заболеваниями. Некоторые из них очень опасны, например грипп. Интересно, грипп влияет только на мамино здоровье или развивающийся плод тоже может от него пострадать? Сейчас все узнаем. О негативном влиянии вируса гриппа на плод нам расскажет неонатолог портала MedMe.

Каждый год тысячи будущих мам болеют гриппом во время вынашивания малыша. Беременные женщины очень восприимчивы к воздействию вируса гриппа. Инфекция у них чаще протекает тяжело и с осложнениями, что может оказать негативное влияние и на малыша. Бывают случаи, что ребенок рождается абсолютно здоровым и в положенный срок. Но не всегда дела обстоят так позитивно. В ряде случаев на фоне течения гриппа отмечается следующее:

Выкидыш и гибель плода;
Рождение тяжелого ребенка, который может умереть в первые дни (недели) жизни;
Рождение недоношенного ребенка, последующие проблемы со здоровьем у которого будут зависеть от степени недоношенности и веса при рождении.
Нарушения роста и развития плода из-за нехватки кислорода (гипоксии) на фоне гриппозной инфекции и др.

На сегодняшний день по данным имеющихся исследований доказано, что гриппозная инфекция при ее осложненном течении в 20-25% случаев вызывает самопроизвольное прерывание беременности, а более чем у 16% женщин роды начинаются преждевременно.

Как вирус гриппа поражает плод?

Можно отметить прямое и опосредованное действия вируса гриппа на плод. Прямое действие обусловлено проникновением к плоду непосредственно самих вирусов, которые вызывают патологические процессы в детском организме (поражение токсинами, воспаление в различных сосудах).

Факт!

В 1968-1969 годах в нашей стране была пандемия гриппа, во время которой инфекцией заразились многие беременные женщины. Некоторые, к сожалению, потеряли своих детей. При исследовании тканей умерших детей ученым удалось выделить вирус гриппа из мозга и легких.

Опосредованное воздействие связано с влиянием вируса на ткани матери, ткани плаценты. Так, при исследовании последа (плацента, пуповина, плодовые оболочки) женщин, болевших гриппом во время беременности, обнаруживаются тромбозы и очаговые кровоизлияния. Подобные изменения в плаценте и пуповине приводят к нарушению кровоснабжения развивающегося плода. Это, в свою очередь, в лучшем случае вызывает задержку роста и развития малыша, в худшем — к его внутриутробной гибели.

Может ли вирус гриппа вызвать формирование пороков развития?

Все органы закладываются в первом триместре беременности. Соответственно, воздействие повреждающих факторов на таком сроке может привести к формированию у малыша пороков развития. По имеющимся данным у детей, чьи матери перенесли грипп на ранних сроках беременности, чаще отмечаются следующие пороки развития и заболевания:

Дефекты головного и спинного мозга;
Расщелина верхней губы и неба;
Пороки сердечно-сосудистой системы;
Врожденные опухоли нервной системы.

Однако авторы проведенных исследований утверждают, что пороки развития инициирует не только сам вирус гриппа. Считается, что данные пороки формируются под воздействием высокой температуры тела матери. Поэтому прием жаропонижающих препаратов при беременности (по показаниям) снижает риск формирования у плода пороков развития.

Нельзя исключать также, что формирование пороков развития происходит на фоне приема лекарств, запрещенных при беременности. Далеко не все женщины, заболев гриппом, спешат на прием к врачу. Многие лечатся сами, принимая ненужные и порой опасные медикаменты (например, антибиотики некоторых групп).

Какие проблемы отмечаются у новорожденных?

Чем ближе к моменту родов развился грипп, тем больше риск того, что у малыша при рождении или же вскоре после появления на свет будут отмечаться некоторые проблемы. Наиболее часто болеют те дети, чьи мамы перенесли грипп с осложнениями, в частности с пневмонией. Какие же заболевания чаще отмечаются у младенцев?

Пневмония;
Гипоксическое поражение головного мозга;
Внутрижелудочковые кровоизлияния (в головном мозге);
Судорожный синдром;
Транзиторное (преходящее) нарушение в работе сердечной мышцы.

Может ли родиться абсолютно здоровый малыш? Конечно. Однако заранее никто не сможет дать никаких гарантий.

Личный опыт

Полина, 26 лет

Я заразилась гриппом от мужа, будучи на 36 неделе беременности. Если бы я не была беременна, то точно не стала бы врача вызвать. Все-таки я сама фельдшер. Но тут я напрочь забыла о своем образовании, потому что страх за малышку превысил мои амбиции. Вызвала сначала терапевта на дом. Он мне назначил гриппферон и жаропонижающие средства. Температура сбивалась плохо, появилась рвота и сильная слабость. Поэтому я вызвала такси и поехала в инфекционную больницу. Там меня очень хорошо приняли, назначили другой противовирусный препарат (Тамифлю). Сказали, что препарат дорогой, всем подряд его не дают, а только тем, у кого грипп протекает тяжело, а также пациентам из групп риска. Я думала, что меня будут капать, но не капали. Через пару дней мне стало гораздо лучше. Врачи отправили меня на осмотр к гинекологу в роддом и на КТГ (кардиотокографию). Хорошо, что это было соседнее здание. Гинеколог сказал, что правильнее будет, если меня выпишут домой, потому что мне нужны прогулки и свежий воздух. Долечивалась я дома. Через месяц я родила свою малышку, она родилась здоровой и с хорошим весом. Конечно, в первый год у нас были кое-какие проблемы и особенности, но не думаю, что они имеют отношение к перенесенному гриппу. В феврале нам исполнится годик, моя доченька здорова! Большое спасибо врачам, которые наблюдали за нами во время моей болезни!

Встречаются ли отдаленные последствия?

Интересно, может ли грипп, перенесенный при беременности, оказать негативное влияние на здоровье ребенка, но не сразу после рождения, а в будущем?

Есть сведения, что у детей, чьи матери перенесли грипп при беременности, нередко отмечается отсроченное прорезывание зубов, проблемы с речью, заикание, аллергические и кожные болезни, эндокринные проблемы, склонность к частым ОРЗ и пневмониям. Такие дети чаще болеют и в ряде случаев умирают в первые три года жизни из-за имеющихся серьезных нарушения иммунитета.

Кроме того, на сегодняшний день имеются наблюдения, свидетельствующие о возможной связи гриппа (перенесенного во втором триместре) с появлением у детей через несколько лет шизофрении, лейкемии и аутизма. Однако эти предположения требуют проведения масштабных исследований, чтобы доказать их или же, напротив, опровергнуть.

Личный опыт

Ирина, 68 лет

Моему сыну почти 40 лет, но день его рождения я помню очень четко. Я тогда очень тяжело болела гриппом. Мне было так плохо, что это трудно описать словами. Высокая температура, кашель, интоксикация, озноб, схватки… После родов мы не лежали вместе, его только приносили на кормление. Его состояние было нормальным, просто в ту пору не практиковалось совместное пребывание в роддоме. За время нахождения в роддоме я поправилась от гриппа, нас выписали домой. Весь первый год Андрей очень много болел, плохо ел, мало прибавлял в весе, а после года у него случился первый эпилептический припадок. С тех пор наша жизнь перевернулась. У сына тяжелая эпилепсия, и она прогрессирует с годами. Он, правда, закончил школу и даже получил профессию, но так и не смог работать из-за болезни. Живет он с нами, не женился, приступы случаются каждый день (бывает по 2-4 в день). Вся его жизнь зависит от лекарств. Врачи говорят, что грипп в родах вряд ли мог повлиять на формирование болезни. Но мне не дает покоя эта мысль вот уже 40 лет, ведь другая причина болезни так и не была выявлена.

Как малыш переносит роды, если его мама больна гриппом?

В том случае, когда плод уже инфицировался, он становится очень уязвимым к тем факторам, которые действуют на каждого ребенка в родах. Особенно страдает плод, если беременность протекает с осложнениями или патологиями. Сочетание их с текущим гриппом может привести к гибели плода в родах или ее гипоксии. Рождение ребенка в тяжелом состоянии от матери, больной гриппом, не является редкостью.

Предпочтительно вести роды через естественные родовые пути под тщательным мониторингом состояния матери и ребенка. В случае затянувшегося второго периода родов используют вакуум-экстракцию плода или наложение акушерских щипцов. В случае необходимости операции кесарева сечения рекомендуется использовать спинно-мозговую анестезию.

Можно ли избежать проблем со здоровьем малыша?

Как же обезопасить от гриппа себя и еще нерожденного малыша?

Во-первых, необходимо позаботиться о профилактике гриппа, главным звеном которой является своевременная вакцинация. Беременным женщинам прививки от гриппа тоже можно делать, начиная со второго триместра.
Во-вторых, очень важно обращаться к врачу при первых симптомах заболевания гриппом или другой респираторной инфекцией. Это поможет своевременной диагностике болезни.
В-третьих, соблюдать все врачебные рекомендации по лечению гриппа при беременности. Если врач настаивает на госпитализации, значит так нужно.

Коллектив сайта MedMe желает всем будущим мамам крепкого здоровья и легких родов! А еще мы хотим, чтобы предстоящий сезон простуд и гриппа вы пережили без приключений!

Пройдите тестГрипп или ОРЗ? Многие путают грипп и ОРЗ и в результате неправильно лечатся. Пройдя этот тест, вы сможете отличить одно от другого.

Скачать приложение Грипп и вакцинация

Грипп во время беременности

С тех пор как испанский грипп бушевал на просторах Европы, прошло почти сто лет. Начавшись в последние месяцы Первой мировой войны, испанка унесла больше жизней, чем война, и навсегда оставила зловещий след в мировой истории. Пандемия гриппа в 2009-2010 годах была вызвана вирусом того же (A/h2N1) серотипа. Она оказалась смертельной для 83 беременных россиянок. Умереть от гриппа в XXI веке — казалось бы, даже представить невозможно. Тем не менее женщины умирали.

Женщина во время беременности — легкая добыча для гриппа. Во-первых, угнетение активности Т-клеточного звена иммунитета предрасполагает к инфекциям, особенно вирусной природы. Во-вторых, во время беременности женщины испытывают повышенную потребность в кислороде, что увеличивает частоту дыхательных движений. Растущая матка подпирает купол диафрагмы, легкие работают с бо́льшим напряжением, что создает условия для быстрого развития пневмонии.

Беременные относятся к группе высокого риска заболевания гриппом и развития его серьезных осложнений. Это касается не только пандемического «свиного» гриппа (A/h2N1), но и сезонных форм. Заболевание протекает тяжело, развиваются вирусные и бактериальные пневмонии, респираторный дистресс-синдром, спонтанные аборты, плацентарная недостаточность, антенатальная гибель плода и пр.

Грипп или ОРВИ?

Симптомы заболевания могут быть такими же, как при обычном ОРВИ, но, как правило, выражены сильнее. Температура обычно быстро повышается до 38-40 °С, появляется озноб, сильные головные боли и боли в мышцах, сонливость, спутанность сознания. Присоединяются насморк, кашель, конъюнктивит, возможны тошнота и диарея.

Первичная вирусная пневмония может развиться в самые первые дни начала заболевания. В течение 12-36 ч нарастает одышка, боль за грудиной, кашель со скудным количеством мокроты и прожилками крови. В редких случаях возможно массивное кровохарканье.

Кто рискует больше?

тяжелые, угрожающие жизни осложнения развиваются чаще во II и III триместрах беременности;
в I триместре выше риск поражения плода с формированием грубых пороков развития;
лишний вес увеличивает вероятность тяжелого гриппа в 2,5 раза;
бронхиальная астма и хронические заболевания органов дыхания повышают риск развития тяжелых форм гриппа в 5,4 раза;
при заболеваних сердечно-сосудистой системы риск тяжелого гриппа возрастает в 2,5 раза;
курение увеличивает вероятность тяжелых осложнений в 4,6 раза;
инфекции, передающиеся половым путем, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, сифилис, трихомониаз, сопровождающиеся снижением иммунитета, повышают вероятность тяжелого течения гриппа в 6,6 раза.

Причины трагедии

Печальные итоги пандемии гриппа зимой 2009-2010 годов еще не подведены полностью, но выводы, безусловно, сделаны. К сожалению, в 2009 году не существовало утвержденных протоколов лечения гриппа и его осложнений у беременных. Женщины погибали, не понимая важности своевременного обращения к врачу.

Читайте также:
Мифы о свином гриппе

При анализе летальных исходов выяснилось, что пациентки попадали в стационар лишь с 5-го дня заболевания. Время для эффективного начала противовирусной терапии было упущено. Беременные упорно пытались лечиться «народными средствами», длительно «сбивали температуру» жаропонижающими, пили антибиотики без назначения врача. Удивительно, но данные всероссийского интернет-опроса в 2012 году показали, что почти 90 % респондентов считают, что антибиотики прекрасно справляются с вирусными инфекциями.

При неосложненном течении гриппа антибиотики не назначают!

Одной из причин трагедии признан недостаточный контроль за состоянием заболевших на амбулаторном этапе, недооценка тяжести состояния и, как следствие, запоздалая госпитализация. Отказы от госпитализации — «дома и стены помогают» — в ситуациях, когда пациентке нужна респираторная поддержка, страх «вредных» рентгенологических исследований — все это внесло свою лепту в печальную статистику.

Руководство к действию

Уже осенью 2010 года рабочей группой семинара «Репродуктивный потенциал России» был утвержден* «Национальный клинический протокол лечения гриппа и его осложнений у беременных». Эпидемию 2011 года Россия встретила во всеоружии.

Клинический протокол требует у всех беременных при подозрении на грипп взять мазок со слизистых оболочек носоглотки для ПЦР-диагностики вируса, однако специфическая противовирусная терапия должна начинаться до получения результатов обследования. Сформулированы проявления тяжелой формы гриппа, показания для госпитализации, подходы к лечению.

Тревожные признаки

О тяжелом течении гриппа можно судить по выраженности синдрома общей интоксикации. Для тяжелой пневмонии при гриппе характерны быстрое развитие (48-72 ч) острой дыхательной недостаточности с невосприимчивостью к проводимому лечению.

ПРИЗНАКИ ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЫ ГРИППА

Симптомы ОРВИ, в среднем на 3-8-е сутки от момента заболевания.
Одышка при нагрузке и/или в покое (может отсутствовать).
Затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха (почти всегда).
Цианоз и/или акроцианоз.
Окрашенная мокрота.
Боль в груди.
Изменения психики — возбуждение или спутанное сознание.
Высокая температура (не обязательно, иногда — низкая).
Пониженное или нестабильное (подъемы и спады) артериальное давление.
Изменения в анализах крови.

Показанием для госпитализации беременных и родильниц в отделения реанимации и интенсивной терапии следует считать начальные (минимальные!) проявления острой дыхательной недостаточности.

Лечением гриппа у беременных, как правило, занимаются участковые терапевты. Акушер-гинеколог обязан передать информацию о заболевшей в поликлинику по месту жительства.

Опыт применения лекарственных препаратов

Применение специфических противовирусных препаратов во время беременности вызывает священный ужас у врачей и пациенток. Страхи имеют под собой определенную почву и связаны с печальным опытом применения первых лекарств против гриппа — амантадина и ремантадина. Оба препарата способны проникать через плаценту и оказывать негативное воздействие на плод. Описаны тяжелые пороки сердца (тетрада Фалло и др.) у новорожденных, матери которых принимали во время беременности амантадин. С другой стороны, оба препарата потеряли свою актуальность из-за устойчивости большинства штаммов гриппа. По этим причинам их применение во время беременности недопустимо.

Свято место пусто не бывает, поэтому грипп пытались лечить всевозможными способами, применяя дибазол, оксолиновую мазь, теброфен, флореналь, интерферон в виде носовых капель, амиксин, неовир. Применение этих средств во время беременности для лечения гриппа не имеет достаточных оснований с точки зрения доказательной медицины, поскольку их эффективность и безопасность мало изучены.

В соответствии с Национальным клиническим протоколом от 2010 года для лечения гриппа у беременных рекомендованы:

Тамифлю (озельтамивир) — 1 капсула 75 мг или 75 мг суспензии 2 раза в день 5 дней, при тяжелом гриппе доза может быть увеличена до 150 мг 2 раза в день, курс до 10 дней.

Реленза (занамивир) — две ингаляции по 5 мг (всего 10 мг) 2 раза в день в течение 5 дней, курс до 10 дней.

Мир почувствовал себя незащищенным, богатые страны постарались сделать достаточные запасы препаратов на случай пандемии. США потратили на это более 1,3 млрд долларов, Великобритания — почти 424 млн фунтов стерлингов. Столь сверхприбыльный бизнес не мог остаться незамеченным, и уже 10 апреля 2014 года был опубликован разгромный Кокрановский обзор. Проанализированы 56 клинических исследований с участием 24 тысяч пациентов, результаты получились неутешительные.

Читайте также:
Грипп: последние новости

Врачи всего мира надеялись, что тамифлю и реленза при своевременном применении смогут предотвратить развитие осложнений гриппа, а значит, и сократить потребность в стационарном лечении и, в конечном итоге, снизить количество смертей. К сожалению, исследования это не подтвердили. Симптомы гриппа действительно исчезают чуть быстрее, но зато добавляется побочный эффект в виде тошноты и рвоты с вероятностью 5 %. Профилактическое применение этих препаратов после контакта с больным гриппом тоже не принесло значимой пользы, зато в 1 % случаев после профилактического приема появились нарушения со стороны психики в виде возбуждения.

Обзор признал тамифлю и релензу недостаточно эффективными, недостаточно безопасными, и призвал к благоразумию страны, закупающие их тоннами в «закрома родины».

Не буду скрывать, я горюю на «похоронах» тамифлю. Мне препарат нравился. Помню как на пике эпидемии зимой 2011 года у моей беременной пациентки на сроке 35-36 недель заболел гриппом старший ребенок. Мы подробно обсудили, как следует организовать уход за больным, какие меры профилактики предпринять. А на следующий день звонок на мобильный:

— Я заболела. Точно грипп. Температура 38 °С, всё болит, сил нет…

— Отправляй мужа в аптеку.

Уже через сутки она почувствовала себя почти здоровой, скакала, ухаживала за сыном, а потом и за заболевшим мужем.

— Мне, как-то даже неловко, — рассказывала она, — мои лежат пластом, а я как и не болела. Может, мужу тоже дать?

У нас все закончилось прекрасно, а срок был самый опасный. В 35-36 недель дыхательные движения уже серьезно ограничены, риск развития гриппозной пневмонии крайне высок.

Дома и стены… не помогут

Во время эпидемии гриппа безоговорочной госпитализации в профильный стационар подлежат беременные с температурой выше 38 °С, а если есть отягощающие обстоятельства (хронические заболевания, курение, ожирение и т.д.), то и при температуре выше 37,5 °С. Если течение гриппа у беременной осложнено пневмонией, лечение следует проводить только в стационаре, антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших 4 часов.

Как избежать заражения

Не заразиться гриппом в период эпидемии — задача не из простых. Хотя, безусловно, приверженность здоровому образу жизни позволит защитным силам организма лучше противостоять инфекции. Закаливание, рациональное питание, физическая активность, отказ от вредных привычек — всё это работает, но требует последовательного и длительного претворения в жизнь.

Разумным способом избежать заражения является значительное ограничение контактов: магазины, метро, концерты становятся очевидными очагами распространения инфекции. Если идти «в люди» необходимо, можно использовать марлевую маску, закрывающую нос и рот. Но помните, что уже через 2 часа маска превратится в самый настоящий «гриппосборник», поэтому менять ее следует как можно чаще.

Беременным стоит избегать близкого контакта с больными людьми, объятий, поцелуев и рукопожатий. Во избежание заражения лучше держаться на расстоянии не менее 1 м от окружающих.

Как ни странно, но серьезной защитной мерой является частое мытье рук. Обязательно с мылом или спиртсодержащим средством. Особенно если в вашем присутствии кто-то чихнул или закашлялся. Особенно перед едой. Ни в коем случае нельзя прикасаться к собственному лицу, глазам, носу, рту, не вымыв руки. В общественном транспорте не стоит снимать перчатки.

Вернувшись домой, нужно тщательно вымыть руки, умыться, промыть нос и прополоскать полость рта, сразу же переодеться в «домашнее». Частая влажная уборка в квартире и регулярное проветривание по 15-20 минут не позволят вирусу нахально колонизировать ваше жилье.

«Этикет кашля»

Никто не научит наших близких хорошим манерам, если мы не сделаем это сами. Расскажите своему ребенку, мужу, родственнику о необходимости прикрывать нос и рот салфеткой во время кашля или чихания. После использования салфетку следует немедленно выбросить в мусор, не складируя горками и кучками вокруг.

Есть ли «волшебная таблетка»?

Медикаментозная профилактика гриппа у беременных — один из самых дискуссионных вопросов. Доказано, что эффективных и полностью безопасных профилактических средств не существует. В настоящее время в период эпидемий гриппа для беременных, выразивших добровольное информированное согласие, профилактически применяется гриппферон (интерферон альфа-2b) назальный спрей: по 3 впрыска в каждый носовой ход 5-6 раз в день (разовая доза 3000 МЕ, суточная — 15000-18000 МЕ) в течение 2 недель. Препарат разрешен к применению на всех сроках беременности.

Применение данной меры после контакта с больным гриппом возможно, однако стоит понимать, что это не позволит стопроцентно избежать заражения.

Вакцина от гриппа для беременных

Уже более 20 лет в США и странах Европы проводят вакцинацию беременных против гриппа субъединичными сплит-вакцинами. Иммунная эффективность вакцинации достигает 85 %, защита трансплацентарно действует и на плод.

Читайте также:
Прививка от гриппа во время эпидемии

В РФ беременные во II и III триместрах могут участвовать в государственных программах вакцинации против гриппа. Вакцинацию от «сезонных» форм гриппа рекомендовано включить в программу прегравидарной подготовки супружеских пар. Однако до настоящего времени продолжаются бурные дискуссии, мнения экспертов по этому вопросу иногда диаметрально противоположны. Пока достаточных доказательств необходимости и эффективности вакцинации беременных против гриппа нет.

Эпидемия гриппа в 2015 году

По прогнозу ВОЗ, в предстоящем эпидсезоне 2015 года будут циркулировать вирусы гриппа A/California/7/2009 (h2N1), A/Texas/50/2012 (H3N2) и вирус гриппа B/Massachusetts/2/2012. Насколько тяжелой станет эта эпидемия для нашей страны, предсказать сложно. Мы встречаем ее во всеоружии. Разработаны алгоритмы действий и взаимодействия, обучены врачи. Опасность представляет не сам грипп — есть на свете болезни и пострашнее. Грипп опасен осложнениями, а беременность создает самые благоприятные условия для стремительного их развития.

При появлении симптомов гриппа следует немедленно обращаться за медицинской помощью!

Оксана Богдашевская

Фото thinkstockphotos.com

*https://praesens.ru/assets/files/Protokoly/gripp.pdf

Товары по теме: [product](дибазол), [product](оксолиновая мазь), [product](теброфен), [product](флореналь), [product](интерферон), [product](амиксин), [product](неовир), [product](тамифлю), [product](реленза)

Литература:

Харенко Е. А., Ларионова Н. И., Демина Н. Б. Мукоадгезивные лекарственные формы. Химико-фармацевтический журнал. 2009; 43(4): 21–29. DOI: 10.30906/0023-1134-2009-43-4-21-29.
Renouard, «Histoire de la medicine» (П., 1948).
З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Противоопухолевая эффективность прототипа лекарственной формы соединения ЛХС-1208 для внутривенного введения // Российский биотерапевтический журнал. 2012. № 2. С. 49.
https://MedAboutMe.ru/articles/gripp_pri_beremennosti_opasno_li_eto_dlya_malysha/.
https://apteka.ru/blog/articles/pro-zdorov%60e/gripp-vo-vremya-beremennosti5f322c0207642248c30de91b/.
М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение II // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 3. С. 41-47.
Ковнер, «Очерки истории M.».
Мирский, «Медицина России X—XX веков» (Москва, РОССПЭН, 2005, 632 с.).
Мирский, «Медицина России X—XX веков» (Москва, РОССПЭН, 2005, 632 с.).