Химиопрофилактика гриппа и ОРВИ

Обновленные рекомендации по профилактике, диагностике, лечению, химиопрофилактике сезонного гриппа

«Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America: 2018 Up on Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management of Seasonal Influenza» https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciy866/5251935

Рекомендуется провести обследование на грипп

У амбулаторных пациентов (в том числе пациентов отделения неотложной помощи):

Во время вспышки гриппа

при наличии гриппоподобных симптомов, пневмонией или неспецифическим респираторным заболеванием (например, кашель без лихорадки), с высоким риском гриппозных осложнений, включая пациентов с ослабленным иммунитетом, если результат тестирования повлияет на тактику клинического ведения (A — III) ,

при наличии симптомов острого респираторного заболевания с или без лихорадки и обострением хронических заболеваний (например, астма, ХОБЛ, сердечная недостаточности) или развитии осложнений гриппа (например, пневмония), если результат тестирования повлияет на клиническое ведение (A-III) Вне связи со вспышкой гриппа: Пациенты с симптомами ОРЗ с или без лихорадки, особенно при ослабленном иммунитете и высоким риском осложнений гриппа (B-III). У госпитализированных пациентов.

Во время вспышки гриппа:

все, нуждающиеся в госпитализации с признаками ОРЗ, включая пневмонию, с или без лихорадки (A-II).

все госпитализированные с острым ухудшением хронических ССЗ и /или системы дыхания, поскольку грипп может быть связан с их обострением (A-III) ,

все пациенты с симптомами ОРЗ и ослабленным иммунитетом или с высоким риском осложнений с или без лихорадки, поскольку симптомы гриппа у таких пациентов часто менее характерны, чем у иммунокомпетентных людей. (A-III).

все пациенты, у которых при госпитализации есть симптомы ОРЗ, с или без лихорадки, без четкого альтернативного диагноза (A-III)

В периоды низкой активности гриппа (вне вспышки):

все пациенты, нуждающиеся в госпитализации с симптомами ОРЗ с или без лихорадки, у которых был контакт с больным гриппом или симптомами ОРЗ, или с тем, кто недавно прибыл из района эндемичного по гриппу (A-II)

пациенты с острыми заболеваниями дыхательных путей и лихорадкой, особенно при ослабленном иммунитете или с высоком риске осложнений, или если результаты могут повлиять на противовирусное лечение или решения о необходимости химиопрофилактики для членов семьи ( см.ниже) (B-III)

Какие образцы должны быть собраны для исследования на грипп?

У амбулаторных больных образцы выделений верхних дыхательных путей как можно скорее после начала заболевания, предпочтительно в течение 4х дней после появления симптомов (A-II). С целью увеличения вероятности обнаружения вирусов гриппа следует

• собирать отдельно образцы выделений из носоглотки (A-II).
• взять мазок из носа и горла, если выделения из носоглотки отсутствуют, (A-II).
• мазок из середины носовой полости брать отдельно от мазков из зева, (A-II).
• применять флоковые тампоны, которые улучшают обнаружение вирусов гриппа (A-II).

У госпитализированных пациентов

без тяжелых симптомов поражения нижних дыхательных путей следует как можно быстрее взять образцы (оптимально, как для амбулаторных) для тестирования на грипп (A-II).

с дыхательной недостаточностью на ИВЛ, включая пациентов с отрицательными результатами тестирования на грипп , следует как можно скорее получить образцы жидкости эндотрахеального аспирата или бронхоальвеолярного лаважа (A-II).

Не рекомендуется на рутинной основе собирать или тестировать на грипп кровь, плазму, сыворотку, спинномозговую жидкость, мочу и стул (A-III)

Какой тест (ы) следует использовать для диагностики гриппа?

Рекомендуется использовать

• быстрые молекулярные анализы ( Тесты на амплификацию нуклеиновых кислот), они предпочтительнее быстрых диагностических тестов на грипп (RIDT) в амбулаторных условиях (A-II)
• тест полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) или другие молекулярные анализы предпочтительнее других тестов у госпитализированных пациентов (A-II)
• мультиплексные анализы ОТ-ПЦР у госпитализированных пациентов с ослабленным иммунитетом для выявления респираторных патогенов, включая вирусы гриппа, (A-III)
• мультиплексные RT-PCR-анализы для госпитализированных пациентов с ослабленным иммунитетом, если это может повлиять на лечение (B-III). Не рекомендуется (врачи не должны использовать)
• иммунофлуоресцентные анализы для выявления антигена вируса гриппа у госпитализированных пациентов, за исключением случаев, когда более чувствительные молекулярные анализы недоступны (A-II). Следует провести повторное тестирование с помощью ОТ-ПЦР или других молекулярных анализов для подтверждения отрицательных результатов иммунофлюоресцентного теста (A-III). RIDT у госпитализированных пациентов, за исключением случаев, когда более чувствительные молекулярные анализы недоступны (A-II). Для подтверждения отрицательных результатов RIDT следует провести последующее тестирование с помощью RT-PCR или других молекулярных анализов (A- II).
• вирусную культуру для установления первичного диагноза гриппа, поскольку невозможно получить результаты оперативно (A-III), но можно использовать для подтверждения отрицательных результатов RIDT и иммунофлуоресцентных анализов.(C-II).
• серологическое тестирование для диагностики гриппа, потому что результаты одного образца сыворотки не могут быть надежно интерпретированы, и (A-III) необходим сбор парных сывороток (в острый период / в период выздоровления) с интервалом в 2-3 недели.

Лечение должны как можно скорее начать противовирусное лечение взрослым и детям с зарегистрированным или подозреваемым гриппом, независимо от того были ли они вакцинированы против гриппа, если :

• пациент госпитализирован с гриппом, независимо от продолжительности заболевания до момента госпитализации (A-II).
• амбулаторный пациент любого возраста с тяжелым или прогрессирующим течением, независимо от продолжительности заболевания (A-III).
• амбулаторный пациент с высоким риском осложнений гриппа, включая пациентов с хроническими заболеваниями и/или имеет место ослабленный иммунитет (A-II).
• дети младше 2 лет и взрослые ≥65 лет (A-III).
• беременные женщины и женщины в течение 2 недель после родов (A-III).

Врачи могут рассмотреть вопрос о противовирусном лечении индивидуально у взрослых и детей, не подверженных высокому риску осложнений, с документированным или подозреваемым гриппом, независимо от вакцинации против гриппа, если:

• заболевание ≤2 дней (C-I).
• есть амбулаторный пациент находится в домашнем контакте с лицами, которые подвержены высокому риску развития осложнений гриппа, особенно при наличии тяжелого иммунодефицита (C-III).
• сотрудникам медицинских учреждений с симптомами, которые оказывают помощь пациентам с высоким риском развития осложнений гриппа, особенно при тяжелом иммунодефиците (C-III)

Препаратами выбора являются ингибиторы нейраминидазы (NAI) (перорально осельтамивир, ингаляционно занамивир или перамивир внутривенно).

Не рекомендуется

• использовать комбинацию вышеуказанных препаратов (A-1)
• дозы более высокие, чем одобрены FDA (A-II).

При неосложненном гриппе амбулаторным пациентам без сопутствующих заболеваний рекомендуется в течение 5 дней перорально осельтамивир или ингаляционно занамивир или однократная доза внутривенного перамивира (A-1). Более длительная терапия может быть назначена пациентам с иммунодефицитом или госпитализированным по поводу тяжелой пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома [ARDS]. (С-III)

Когда у пациента с подозрением или подтвержденным гриппом следует подозревать и лечить бактериальную коинфекцию верхних или нижних дыхательных путей? Необходимо провести исследование и начать эмпирическое лечение бактериальной коинфекции у пациентов:

• с подозреваемым или лабораторно подтвержденным гриппом при тяжелом начальном течении заболевание (обширная пневмония, дыхательная недостаточность, гипотония и лихорадка), в дополнение к противовирусному лечению гриппа (A-II). ).
• состояние которых ухудшилось после первоначального улучшения, особенно у пациентов, получающих антивирусные препараты (A-III).

Целесообразно рассмотреть вероятность бактериальной коинфекции у пациентов при отсутствии улучшения чз 3-5 дней противовирусного лечения (C-III). Если у пациента с гриппом нет клинического улучшения на фоне лечения противовирусными препаратами или отмечается ухудшение во время или после лечения, необходимо провести дифференциальную диагностику и переоценить состояние(A-III).

Рекомендуется провести исследование на инфекцию, устойчивую к противовирусному лечению, если:

у пациента развивается лабораторно подтвержденный грипп во время или сразу после назначения NAI (C-III).

пациент с лабораторно подтвержденным гриппом получал субтерапевтические дозы NAI (C-III)

состояние пациента с тяжелым гриппом не улучшается на фоне применения NAI и имеются признаки постоянной репликации вируса гриппа (например, через 7-10 дней) (C-II).

Следует ли назначать адъюнктивную терапию пациентам с подозреваемым или подтвержденным гриппом? Не следует назначать кортикостероиды для лечения гриппа, гриппозной пневмонии, дыхательной недостаточности или ОРДС, за исключением случаев, когда есть показания к их назначению по другим причинам (A-III). Не рекомендуется рутинно назначать препараты иммуноглобулина (A-III).

Химиопрофилактика гриппа внебольниц/учреждений

Противовирусные препараты не должны использоваться для рутинной химиопрофилактики в учреждениях вне вспышек гриппа. Противовирусную химиопрофилактику можно применять

в сезон гриппа для взрослых и детей в возрасте ≥3 месяцев, которые имеют очень высокий риск развития осложнений гриппа и при противопоказаниях к вакцинации против гриппа или если ожидается ее низкая эффективность (например, при тяжелом иммунодефиците ) (C-II).

после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в первые 6-12 месяцев или после трансплантации легкого (B-II). Можно рассмотреть целесообразность краткосрочной противовирусной химиопрофилактики

в сочетании с введением инактивированной гриппозной вакцины во время вспышки гриппа у непривитых взрослых и детей в возрасте ≥3 месяцев, которые подвержены высокому риску развития осложнений от гриппа и у которых как ожидается вакцинация будет эффективна (C-II)

для непривитых взрослых, включая медработников, и для детей в возрасте ≥3 месяцев, которые находятся в тесном контакте с лицами с высоким риском развития осложнений гриппа в период вспышки гриппа, если вакцинация противопоказана или недоступна, и эти лица высокого риска не могут принимать противовирусную химиопрофилактику (C-III).

Для химиопрофилактики рекомендуется применять NAI (пероральный осельтамивир или ингаляционный занамивир), но не адамантановое противовирусное средство (A-II).

Противовирусную химиопрофилактику рекомендуется назначать по вышеперечисленным показаниям как только будет зарегистрирована повышенная заболеваемость гриппом в сообществе и продолжать в течение всей вспышки гриппа (A-II).

При выявлении симптомов вирусной инфекции у пациентов, получающих противовирусную химиопрофилактику провести тестирование на грипп и перейти на лечебные дозировки противовирусных препаратов, предпочтительно с другим профилем, если нет противопоказаний (A-II).

Постконтактная противовирусная химиопрофилактика может быть рекомендована бессимптомным взрослым и детям в возрасте ≥3 месяцев, если у них имеется очень высокий риск развития осложнений гриппа (например, выраженный иммунодефицит) и которым вакцинация против гриппа противопоказана, недоступна или ожидается ее низкая эффективность (C-II) в сочетании с вакцинацией против гриппа взрослым и детям в возрасте ≥3 месяцев, которые имели контакт с больным гриппом, не вакцинированы и контактируют в домашнем хозяйстве с человеком, имеющем очень высокий риском осложнений гриппа (C-II). Химиопрофилактику следует начинать как можно скорее после контакта, в идеале не позднее, чем через 48 часов после воздействия (A-III) на период 7 дней после последнего близкого контакта с больным гриппом, если нет вспышки гриппа (A-III). Альтернативой противовирусной химиопрофилактике может быть раннее эмпирическое начало противовирусного лечения (C-III) Не следует назначать противовирусную химиопрофилактику, если после контакта прошло более 48 часов. Следует начинать эмпирическое противовирусное лечение в полной дозе, если такое лечение показано, как только появляются симптомы. (A-III).

Эпиднадзор и химиопрофилактика в больнице и учреждениях длительного ухода

Следует активно выявлять новые случаи заболеваний как только в больнице или в учреждении длительного ухода выявлен один лабораторно подтвержденный случай заболевания гриппом (A- III). Меры по борьбе со вспышкой должны быть осуществлены как можно скорее, включая противовирусную химиопрофилактику среди пациентов, как только зарегистрировано 2 лабораторно подтвержденного случая гриппа в течение 72 часов у пациентов одной палаты или одного отделения (A-III).

Если в учреждении длительного ухода или больнице выявлена вспышка гриппа, тестирование на грипп должно проводиться у всех пациента с одним или несколькими острыми респираторными симптомами, с или без лихорадки, или без респираторным симптомов, но повышением или понижением температуры или изменением поведения (A-III).

В стационаре во время вспышки гриппа при подозрении на грипп эмпирическое противовирусное лечение следует назначать как можно раньше, не дожидаясь результатов диагностического тестирования на грипп (A-III).

Противовирусную химиопрофилактику во время вспышки гриппа следует назначать как можно скорее всем пациентам, у которых был контакт с больным гриппом и нет подозреваемого или лабораторно подтвержденного гриппа, независимо от того получал ли пациент вакцинацию против гриппа ранее. (A-III) Во время вспышки гриппа в медицинском учреждении рекомендуется рассмотреть возможность проведения противовирусной химиопрофилактики

• для невакцинированного персонала (C-III).
• для персонала, который вакцинирован инактивированной вакциной против гриппа менее 14 дней до момента регистрации вспышки гриппа (C-III).
• для персонала независимо от статуса вакцинации для того, чтобы снизить риск нехватки персонала в учреждениях и отделениях в результате заболевания и уменьшить нежелание персонала оказывать помощь пациентам, у которых подозревается грипп (C-III).

Противовирусную химиопрофилактику во время вспышки гриппа лицам, находящимся в учреждении долгосрочного ухода, следует проводить в течение 14 дней и продолжать в течение не менее 7 дней после появления симптомов последнего выявленного в учреждении случая гриппа (A-III)