Как заполнить информированное добровольное согласие на вакцинацию

òS2²u0VhmUƒ`ß!ÆwcnNð’°^ÇßFZnAØbÎàäb‡É»êJ1ž¼ºÇ° •p>%è]£cB+ZgÌ.T• Ñ!×C²kTz1àrºJ0-½ Ýj.¯ú.F]ñT’DÛ:F&£â1,n¨W8ãoÆÖ¼P½[ÜÞaêŸqwÁ»ÏžHWƒùHZhÝ™c™VF Ñ*ß3M¤k‰¼EÚÇ+’Žÿc÷ÇÊgˆ(k+›ØØè±ZNnd=@§ ªIq}‰¿9Vg-V²\ÍÌ3Î=l S[6ç£Â££õMÂXÜ`ÓuiNzŒ¬u¦°‡’çš|} HÕ+Æ›‹v`ÀàêöˆºÍ^Ñõ9″¤ÂJN›Ú‡É±*T#«ÇfªuêÝ WÕ’øÈ´|$ü:I@d¤ Ë#Å¡¥pH ¾˜ƒUH¤pžànÚùàœŸ’¶ 4ÈNue&˜eÎ.€ÉžÎdxX[Ç?QWôÛbFx]76·-Ò‹iXÈ@Ñ»µtSÊ,{mT¼›a »àKêQå4¤¥œÌKžhq¥žÐ3…Ĭ̬F¥…YÈ€è$»IÃïWH€Œ^×ìb-ê4ˆƒRÅO&ÑbC»»°9 §ß}Àçʾ™îU«$:Ú­0Ý]VV’í.eà°»nòpØïÍj!1ÜϵÛÖ)+Ï°zô|Ëjæføyªk¶ ^!`ÓÒ Pœð‹ƒC¬)VNB!>«âY- ‡ê>›™Ñ’>ê’þYôÙSs,B¸Ú÷º6Ž0Ñ âû bD ZÇ´ï¥üD-¬«¯8®-us>iVÊN4]Ä«oéÈtÔ5Ï»çi*+Åeû87©nµœóSSW¥‡þb¿+×_ŪYÀá­qE’YthD»¼Ô_‰M’-…ž¹X»DVÙø]*µ-iØ$¿é»ýé¾¥ýŠ,MjJ¿iâ¤Àqå¤îQ•‡Ç>ƒÌϳ½ ™ê±ýzo¨×r0Í;Õ’g¼¸¾ÆÍbä¢q.ûÆáh»U9’|ã`’Ê*-€ù‰ypìË™ïĨ¹ˆàTd>Èyj«¢ÌY¡«-B¤ûÐ$*d¡0qsºj6¤Y$꣱˜NU¦žm·º©¢£;g)»íÁÐXÆÕ¡bN#«HI¬@Ú .¹³7ä’ÂõŒ¾AÐADÅrÛQ¼¶ÖÐïõÓŒs¿@íR¬]ЊÚõÚ-Ç^ ÂÚRƒ>Ú1L îúÛoR3Á’¸zRæÓf’a’ƒ2xN¶¡•¸eú!4»tM‹0i’0Õîœá»I‹4xisægȳô°K áÙæà+7´Ò£^£™šû.ÑrÎÒ…k’Ð2®H ‡Âæô-?0″Ù{VÛ•ÌÒ6-ûfõ¨íòþð¥ÊÓ¡­¥úYk ö/УdCz(Uœ×D|ªI!»¼X;˜fWæÌWc-8ú¨¼(?[ȶÓÅÅÊĤBcÔ ^?{mëFÌ’©@Sˆ9’kšËµu’«Ç³ù$«$YB’n¯x$K»VÃ’p©²O¿zYzK»)êà…’uNÝôz»œíˆ~.(«¢ åWë»Ðø•nF£¬½-æD%øAqû¼Aîä~8ŸI?•Q™øß?R^ÉsÚ±Û6…~þÈ0ûíc`˜y¶Ë¸ì¼òœèÕÓª@ò†#öR~¸âAêþ-IRü©ÛÝÓî©íiŠíý]c²Û%h`S3¾Jª«6(©=x‰OÝe B®.wúñ²|úC²Û9i’§iD²~û9″®¯×°©NÃ÷ȧ×H‰ê -0©ÄÛ^ È;©múüÛ™ ¨ç,fæ©Œä«:Ÿ4JfQççÖ³Åð’êFÞ'(‘/‰çé1êê¡Lô[Ç-œí`ýØI ¬ëȤÖø²…õ®(§#¯¡O™»O»HóVZ¬Y|’eõÍ z_M’r±úâ¶tBt©µ’Å-€‹¨¾LVžÁ‡®ÎBÎ9JØ3DœØ±Œâà^ÅŸµ‡»ìÃ`ÿ;.t5AXil°»€$cÔÙö#/XDâtbgMwç}5Xóž‡×kb½ãT÷uŽ¶Á¿­ÿ…Ê©j™äÙcLéø¶h´v­±¨gPˆN]5’­… ®(²üÐ5îuv]ù4$’öˆ,ÕjΩ7d6òþSR-ÍÞ-Ápž=…6ÕÊrìÕèÚzŸN¨¶q£|*§û÷v…¸J’qiÖJÐj»_í©¿¤ûíZ_T¬)Š4îí§XY÷¦!Š’¼ûÁ_GßU«k41øQ_èi¿¿Pl¦TÚ å)ÍV®4·Wêëå!Ò)3¨EÏ ¨Ý£¼†»·ì¡4M²Ÿ¹OåV[]Nz-Âq %äv,Iµ-Zx:9,/¬•±-+w:z2w5Õ¾;ÕN•da;YèÇ»Ÿš*& ¾dEOÞãG-¡f˜°F‰_ãòa ;^o(Ló]h7ÿݽ®OaÞ?|…Ì·œ76ë ´»Šç ׋!@ð§Û>ÒÀEAÓy诰ßE¾ppùÍAÐØG€ºQ/†‰]ä}»WeÛš×TŠtr«N`C€X&È…•äGóD‰ÀÛ%t@UcòÌ™vô†¡MºzÙF¨ÈÓ4k¦dÚnâ‰Î#®’yoÇδá¹7›Áïñ ïo¨»n`ï¤.ÕIÝú)í»wG? Î*»Gñ[qï괼½kíº«{‡›+%@ó’êôáfm ¨¸XÖ½4»>/âT⢛%øJòˆé«ì¡bèIPˆ.;.÷µªÁHSv)žRZ3ò‰Ï_] ºF&át c¬ø Ê`#bb¥ÒŠ¹Ùÿ›Í;§Ý2¾˜›·ä½Ô¢!lôE»¸ö«ÀÉ«hOæp@,XIçÄæÄZÄS¶rBSëܪ;l%rMÕ¯[Lð6Àت+% æÄ;ÚS, «wŠÏO…b-:±êÖûE¨Y×àë°Ù·ðÇ>;¥eá’ñ»ü§Q˜‡ü’äsóQôjbó¥)øåÇ;î²x-r®_*‡˜ý€ûÆãÛwÝÒî|ôx8Ù}¼ùtý.‹wÛ»7÷+Óoß-Bûý¥:±C˜`ýH ë߇IàIà»NÀ?L’èHã@v¤@Ãïq æ~àëƒþóÿò‡²Ï#:@êH5gãapG0Óor>LéHÂDFô¸H’ŽºÉILæÃ$tÔˆéêêÃtTˆ((

‘ì¨õ0 u#-ãtÿÆ€þÑ endstream endobj 5 0 obj > endobj 6 0 obj > endobj 7 0 obj > endobj 8 0 obj > endobj 9 0 obj > endobj 10 0 obj > endobj 11 0 obj > endobj 12 0 obj [ 13 0 R] endobj 13 0 obj > endobj 14 0 obj > endobj 15 0 obj > endobj 16 0 obj > endobj 17 0 obj > endobj 18 0 obj > endobj 19 0 obj [ 20 0 R] endobj 20 0 obj > endobj 21 0 obj > endobj 22 0 obj > endobj 23 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.5 842] /Contents 24 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 1>> endobj 24 0 obj > stream xœíÛªä¸ñýÀù?nŽG²$K†ÁÐ-ÓK Èòä!d÷)$ÿÑ]%¹d÷q«§{ØmðœnÛR•ê^¥ËtŸþÜ}þüéÇÓÏ™çîx>uÿy}!=1¥$ïH’&Ñ‹Nñ¡ûï?__þö}÷ï×-ã-×-OÚQÚ}ùåõ…ê×HG;%z»E’¥è¹è¾üK¿ôÃ_e÷ëÿtŸÝ¯ö-ò¿~x}ùé»î?w_þôúò®»ûËëK÷þã©ë N4᤻ºkNT?è?£ì™ê˜àýhMĶ•bhYl,,åÝ-hlÌ’ÇèFÀ»0Mðö臶£ç¤Ÿ6FËà‡n*Æ®á*ìOß½µÅtÛ¨›F% ÆžV }&èôušßFóÏo»é/â ÐYß#»Íƒ2·ô;ƒ7ÆIß æ‹yyð?ÄEÿçºïæmÛlgwÓ¼m»’óÀÍý÷y ¥ë$¡×è)ô Ž¶e6€ó,Ƴ§°éÑ}‡üË,DŒ×>Ù=λ[ãäʼs)˜¸3h2‹Œ9ÊÝÀ¤J‡ŒNÊa ]JŠ!6ÓLm#+K9MuG°UIÆr@†=Ê£ñŠÜÕ7¸æ 5’˜!FzíJÕ’oÌ-pòcLD€,Niì€U»p€ž™`³œï¶ Ègn˜-IÉdRmÆñeÀ%¾z4yÕµN9zöe² Ô®+XI»`iµ839 S>ÅqÀRóH/ȶ/ݧgèô+µò†Çu}˜ß‡x‡Å®.n$á)@ö}¦ƒG%؇KR|ȽL†Ã…@hÊõ¥€R¤æAxR~‰»©ú Q‡Ú)]¥Ù$»&Ë枨£åÞQ_Â1š3LrÐreùÁUX@¨3Æ]OìÒF_0óè™ ºœ’ :žé¿R«Eæº-š[u_ƬªfGê`6äÖ ÙµÂ-Ìy ¶Éëß»ºŒd1o’XÒÈÏÖB@ûˆ’£¤wÓ=RãfáûŒBÅ@¯Î»‘òꀜ= çIrûèßÁ+8žÒ KÂtߊNéªJ{¾&

Информационное добровольное согласие на вакцинацию — это документ, подтверждающий согласие родителей на введение ребенку медицинских препаратов, защищающих от тяжелых инфекционных заболеваний. Такая процедура в России является добровольной, а заполнение бланков разрешения или отказа — обязательным.

В России вакцинация детей начинается с момента их рождения: уже с первых дней жизни ребенку вводят вакцину против туберкулеза (БЦЖ), гепатита, а потом с завидной регулярностью прививки только учащаются. В первый год жизни младенцу, в соответствии с календарем прививок, вводят медицинские препараты от полиомиелита, столбняка, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, паротита, гепатита, а иногда еще добавляют от вирусной пневмонии.

Соглашаться или отказываться от вакцинации, родители решают самостоятельно и подписывают соответствующее разрешение или отказ. Оба эти документа сохраняются в медицинской карте малыша. Единственный совет, который дают медики при принятии столь ответственного решения, — обязательно проконсультироваться с врачом, который обязан предоставить исчерпывающую информацию о применяемом медицинском препарате, который вводится ребенку, о последствиях вакцинации или отказа от ее проведения.

Что собой представляет согласие

«Добровольное информированное согласие на проведение прививок или отказ от них» после подписания обладает законной силой и подтверждает, что медицинские манипуляции были проведены с добровольного разрешения родителей несовершеннолетнего ребенка или его законных представителей. Заполняется согласие на вакцинацию ребенка собственноручно после получения от врача всех разъяснений о возможных последствиях.

Оно содержит в себе следующую информацию:

1. Ф.И.О. заполняющего.
2. Ф.И.О. ребенка и дату его рождения.
3. В случае согласия на проведение вакцинации соответствующее слово подчеркивается или дописывается, а в случае отказа после подчеркивания или дописанной записи заполняются дополнительные графы с Ф.И.О. ребенка (некоторые бланки этого не предполагают).
4. В завершении ставится дата и подпись, которая и дает документу законную силу.

Заполняется бланк в двух экземплярах: один остается в распоряжении медицинского учреждения, другой выдается на руки пациенту. Если на момент проведения прививки в поликлинике отсутствуют соответствующие бланки, то на имя главного врача составляется заявление, в котором указываются паспортные данные заполняющего, Ф.И.О. ребенка, дата его рождения, название прививки, согласие или отказ и перечисляются законы, регулирующие проведение вакцинации.

В документе уточняется тот факт, что пациент ознакомлен со всеми последствиями, к которым могут привести отказ или согласие, и получил полную информацию об используемом медицинском препарате.

Образец согласия на вакцинацию:

Скачать бланк информированного добровольного согласия на вакцинацию

Что такое прививочная карта

Прививочная карта, или форма 063/у — это документ, хранящийся на протяжении пяти лет в учреждении здравоохранения. В нем содержится информация обо всех прививках, сделанных пациенту, дозах введенного препарата, указываются его наименование, результаты вакцинации, даты ее проведения и фиксируются все медицинские отводы и отказы.

Прививочная карта выдается на руки при отъезде в другую страну и при поступлении в дошкольное, общеобразовательное заведение.

Вакцинация по закону

В соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, все медицинские манипуляции относительно маленького ребенка, включая и любого вида прививки, производятся только с письменного разрешения одного из родителей или законных представителей. Любой пациент вправе отказаться от вмешательства. В противном случае врач или иной медицинский работник может быть привлечен к ответственности.

Все нормы относительно прав пациента и работников учреждения здравоохранения регламентируются действующими нормативно-правовыми актами, в том числе:

• Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ;
• Федеральным законом «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ» от 18.06.2001 № 77-ФЗ;
• Федеральным законом «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17.09.1998 № 157-ФЗ.

В случае отказа от проведения прививки пациент подписывает соответствующее заявление, которое имеет законную силу. А если он дает письменное добровольное согласие, то, в соответствии с буквой закона, его прикрепляют к медкарте в качестве доказательства законности действий медиков.

В России отсутствие вакцинации ребенка не является основанием для отказа в приеме в школу или детский сад. Таких детей медики относят к группе риска, поэтому в период эпидемий они отстраняются от посещения образовательных или дошкольных учреждений. Кроме того, непривитым гражданам, в том числе детям, может быть запрещен въезд в некоторые страны.

N 5

См. данную форму в MS-Word.

Утверждено

Приказом ФМБА России

от 30 марта 2007 г. N 88

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ _______________________ Информированное добровольное согласие на вакцинацию Я ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество — полностью) ____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________ __________________________________________________________________ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших│ │возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,│ │выдан: _________________________________________________________│ │являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель,│ │опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного│ │недееспособным: ________________________________________________│ │ (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина -│ │ полностью, год рождения) │ └────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Добровольно даю свое согласие на вакцинацию меня/лица, законным представителем которого я являюсь, вакцинами: ____________________ от _______________________________________________________________ (указать название вакцин и заболевание) и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении. — Мне понятен смысл и цели вакцинации. — К моменту вакцинации у меня (представляемого) нет никаких острых жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости). — Я понимаю, что вакцинация это профилактическое медицинское мероприятие, которое снижает риск развития отдельных заболеваний в течение определенного промежутка времени от момента вакцинации. — Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации редко могут наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснение, уплотнение, боль, жжение, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие). Мне понятно, что крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболеваний, для предупреждения которых производится вакцинация. — Я осознаю, что на основании Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения, в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями. — Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и противопоказаниях к вакцинации. — Я ознакомлен (ознакомлена) с мерами социальной защиты граждан при возникновении поствакцинальных осложнений. — Я поставил (поставила) в известность медицинского работника о предшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня (представляемого) и ближайших родственников. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств. — Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на вакцинацию. —- «__» ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х | представителя —- Расписался в моем присутствии: —- Врач ___________________________________________ (подпись) |Х | (должность, И.О. Фамилия) —- СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА ПРИМЕЧАНИЕ: Согласие на медицинское вмешательство (вакцинацию) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве (вакцинации) принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача и законных представителей. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство (вакцинация) неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинского вмешательства (вакцинации), необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц. На основании статей 5, 18, 19, 20, 21 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право: — На отказ от профилактических прививок, при этом они обязаны в письменной форме подтверждать отказ от профилактических прививок (на бланке Приложения N 4). — При возникновении поствакцинального осложнения на получение в органах социальной защиты населения единовременного пособия в размере 10000 рублей. В случае смерти гражданина, наступившей вследствие поствакцинального осложнения, право на получение государственного единовременного пособия в размере 30000 рублей имеют члены его семьи. Гражданин, признанный инвалидом вследствие поствакцинального осложнения, имеет право на получение ежемесячной денежной компенсации в размере 1000 рублей. Гражданин, у которого временная нетрудоспособность связана с поствакцинальным осложнением, имеет право на получение пособия по временной нетрудоспособности в размере 100 процентов среднего заработка независимо от непрерывного стажа работы. Дополнительная информация: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ —- «__» ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х | представителя —- Расписался в моем присутствии: —- Врач ___________________________________________ (подпись) |Х | (должность, И.О. Фамилия) —- Консилиум врачей в составе: Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________ Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________ Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________ «__» ___________ 20__ года