Как заполнить информированное добровольное согласие на вакцинацию

Согласие на вакцинацию — это не просто бюрократическая формальность: любая вакцинация может иметь массу побочных эффектов и последствий. Поэтому обязательно необходим документ, подтверждающий добровольность прохождения этой процедуры.

Подписывая согласие на вакцинацию ребенка, его родители должны ясно понимать, какие реакции может вызвать в его организме та или иная вакцина.

Что такое карта прививок и для чего она нужна

Прививочная карта 063/у разработана специально для процедуры вакцинации. По аналогии с историей болезни или обычной медицинской картой ее можно назвать «историей прививок». Это своего рода база данных, в которую вносятся сведения обо всех вакцинациях, которые назначались когда-либо пациенту, начиная с детского сада и школы. Карта профилактических прививок — это официальный документ, который имеет установленную медицинскими нормативами форму. Его заполняет врач, отмечая:

  • список всех вакцинаций, пройденных пациентом, с датами;
  • названия препаратов, которые использовались для прививки;
  • реакцию пациента на препарат.

Как заполнить информированное добровольное согласие на вакцинацию

Согласие на вакцинацию

Не нужно путать карту прививок с другим документом — с согласием на вакцинацию, которое дают родители ребенка. Как выглядит бланк информированного добровольного согласия на вакцинацию:

Как заполнить информированное добровольное согласие на вакцинацию

Любой бланк информированного согласия содержит:

  • имя, фамилию и паспортные данные пациента (в нашем случае ребенка);
  • информацию о том, что родители оповещены о возможных последствиях;
  • дату заполнения и подпись родителей.

Если родители отказались от вакцинации, то этот факт фиксируется в карте прививок. Она, кстати, может потребоваться при поступлении в детский сад, школу или высшее учебное заведение, а также может быть необходима при въезде в другую страну.

Как заполнить информационное добровольное согласие на вакцинацию

Алгоритм заполнения документа следующий.

  1. Начинаем заполнение карты с указания Ф.И.О. родителя или опекуна.
  2. Следующим пунктом идет непосредственно процедура — ее название.
  3. Согласие на вакцинацию — подчеркиваем «согласен».
  4. Теперь пару слов о вакцинируемом (то есть ребенке) — его имя, отчество и фамилия.
  5. Снова указываем Ф.И.О. родителя или опекуна.
  6. Ставим дату и подпись.

Все! Согласие оформлено.

Этот экземпляр оставляем себе, по той же схеме заполняем второй экземпляр и отдаем его врачу.

Бывает и так, что специального бланка нет. Это не значит, что письменное согласие на прививку не требуется. В этом случае родитель или опекун вакцинируемого ребенка составляет заявление на имя главного врача лечебного заведения.

Взрослый, заполняющий согласие, обязательно должен написать в нем, что с последствиями и побочными эффектами от той или иной прививки ознакомлен. Собственно, именно в этом и заключается суть оформления заявления.

Пункты, где говорится о вакцине и законодательстве, поможет заполнить врач. Вряд ли простому обывателю известны точные названия вакцин и порядковые номера российских законов.

Заполненный образец согласия на вакцинацию:

Как заполнить информированное добровольное согласие на вакцинацию

Вакцинация — сугубо добровольная процедура. Соглашаться на нее или нет — решают только родители ребенка. И свое решение они оформляют документально. Если родитель или опекающий ребенка человек не заполнил письменное согласие на прививку, то врач не имеет права сделать ее: это будет грубейшим нарушением закона, за которое доктора ждут административные или уголовные санкции в соответствии с Гражданским или Уголовным кодексом. Кроме того, перед прививкой он должен провести обязательное обследование ребенка, выявить противопоказания к препарату или, наоборот, установить, что организм не отторгнет прививку, и последствия от нее будут минимальными.

Приложение N 1. Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от нее (лицевая сторона)

Приложение N 1

Добровольное информированное согласие пациента

на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от нее (лицевая сторона)

Я, нижеподписавшийся(аяся) ______________________________ года рождения (ФИО вакцинируемого или законного представителя) Зарегистрированного по адресу: ________________________________________ (адрес места жительства гражданина либо законного представителя) Номер телефона для связи: __________________________________________ Настоящим подтверждаю, что проинформирован врачом: — о смысле и цели вакцинации; — на момент вакцинации я не предъявляю никаких острых жалоб на состояние здоровья (температура тела нормальная, отсутствуют жалобы на боль, озноб, сильную слабость, нет иных выраженных жалоб, которые могут свидетельствовать об острых заболеваниях или обострении хронических); — я понимаю, что вакцинация — это введение в организм человека иммунобиологического лекарственного препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным заболеваниям; — мне ясно, что после вакцинации возможны реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснения, уплотнения, боль, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие); крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация; — о всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации; — я поставил (поставила) в известность медицинского работника о ранее выполненных вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений, обо всех перенесенных мною и известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня. Сообщила (для женщин) об отсутствии факта беременности или кормления грудью. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки против новой коронавирусной инфекции, возможных прививочных реакциях, последствиях отказа от нее, подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки __________ «__» ___ 2021 года (подпись пациента) добровольно отказываюсь от проведения прививки _________ «__» ___ 2021 года (подпись пациента) Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением прививок и дал ответы на все вопросы.

Врач

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Анкета пациента (оборотная сторона)

Осмотр врача перед вакцинацией от COVID-19

Информация о персональных данных пациента указана на лицевой стороне

НЕТ

ДА

1.

Дата осмотра

Болеете ли Вы сейчас?

2.

Температура тела

Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней?

3.

Общее состояние

(Не) удовлетворительное

4.

ЧДД, ЧСС, АД, Сатурация

5.

Сердце (нужное подчеркнуть)

Тоны: ясные, приглушены, глухие.

Ритм: правильный, аритмичный

Болели ли Вы COVID-19 (если да, то когда)

Последние 14 дней отмечались ли у Вас:

6.

Легкие (нужное подчеркнуть)

Дыхание везикулярное, жесткое Хрипы: нет (сухие, рассеянные, влажные, крепитирующие)

— Повышение температуры

— Боль в горле

7.

Контакты с инфекционными больными (нужное подчеркнуть)

Да, нет

— Потеря обоняния

— Насморк

8.

Болел COVID-19? (нужное подчеркнуть)

Да, нет

— Потеря вкуса

9.

Прививка от гриппа?/Пневмококка?

(нужное подчеркнуть)

Реакция на предыдущие вакцины (описать)

Да, нет

— Кашель

— Затруднение дыхания

Делали ли Вы прививку от гриппа/пневмококка или другие прививки?

Если «да», указать дату __/__/____

10.

Аллергические реакции (нужное подчеркнуть)

Нет

Да (описать какие)

11.

Наличие сопутствующих заболеваний (клинический диагноз):

— бронхолегочной системы

— сердечно-сосудистой системы

— эндокринной системы

— онкологические заболевания

— болезнь, вызванная ВИЧ

— туберкулез

Были ли у Вас аллергические реакции?

Есть ли у Вас хронические заболевания?

Указать какие ____________

________________________

Сокращенно, например:

ГБ — гипертоническая болезнь

СД — сахарный диабет

ИБС — ишемическая болезнь сердца

12.

Иные

13.

Лекарственные средства, принимаемые в течение месяца до иммунизации

Препарат

Лекарственная форма

Дозировка

Суточная доза

Продолжительность приема (в днях)

Для женщин

Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время?

Кормите ли Вы в настоящее время грудью?

14.

Принимаете ли Вы иммуносупрессивные препараты?

Да, нет

Дата

Заключение:

Противопоказаний для проведения вакцинации от COVID-19 на момент осмотра не выявлено (выявлено)

Подпись пациента:

Врач

ФИО

подпись

Согласие на прививку против гриппа

ПРАВИТЕЛЬСТВО СЕВАСТОПОЛЯ launch

Департамент образования и науки города Севастополя launch

school

Государственное бюджетное образовательное учреждение города Севастополя «Средняя общеобразовательная школа № 41»

Сведения об образовательной организации

Адрес299022, Город Севастополь, Севастополь, улица Горпищенко, д.39

Контакты администрации

(8692)487257

меню

close

  • Главная
  • О нас
    • О нас
    • Сведения об образовательной организации
    • Общие сведения
    • Новости
    • Структура и органы управления организацией
    • Наши выпускники
    • Достижения
    • Отзывы и предложения
    • Историческая справка
    • Школьный музей
    • Медиа
  • Деятельность
    • Деятельность
    • Классы
    • Образовательные программы
    • Группы продленного дня
    • Образовательные стандарты
    • Самообследование
    • ОРКСЭ
    • Расписание уроков
    • Профориентация
    • 75 лет Победы в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг.
    • Программа развития
    • Библиотека
    • ФГОС ОВЗ
    • Спорт в школе
  • Аттестация
    • Аттестация
    • Государственная итоговая аттестация (11 класс)
    • Государственная итоговая аттестация (9 класс)
    • Информационные материалы. Плакаты
    • Всероссийские проверочные работы
    • Промежуточная аттестация
  • Коллектив
    • Коллектив
    • Работники образовательной организации
    • Аттестация педагогических работников
  • Условия
    • Условия
    • Режим работы
    • Материально-технический ресурс
    • Доступная среда
    • Учебные периоды
    • Расписание звонков
    • Безопасность
      • Дорожная безопасность
      • Информационная безопасность
    • Питание
      • График питания
      • Меню на каждый день
      • Организация питания
    • Охрана здоровья
  • Финансирование
    • Финансирование
    • Бюджетное финансирование
    • Платежные реквизиты
  • Документы
    • Документы
    • Организационно-правовые документы
    • Организационно-распорядительные документы
    • Результаты проверок
    • Формы документов
  • Ссылки
    • Ссылки
    • Полезные ссылки
  • Контакты

close

  • Главная
  • Документы
  • Формы документов
  • Согласие на прививку против гриппа

folder_openНормативные документы к странице

Скачать 10,45 Кбайт / docx

Распечатать содержание страницы

Информационный портал образовательной организации

Как заполнить информированное добровольное согласие на вакцинацию

Как защитить себя от заражения коронавирусом?

Обращения граждан

Часто задаваемые вопросы

Вопросы руководителю

Отзывы и предложения

  • notifications_none Расписание уроков
  • settings_input_antenna Расписание звонков
  • face Летнее оздоровление 2021г.
  • import_s Электронный журнал
  • Вконтакте

Набор в образовательную организацию и условия приема

Вакантные места для приема (перевода)

Подписка на новости сайта

alternate_

Подписчиков — 75

наша организация

на сайте

BUS.GOV.RU

Общероссийский

рейтинг

школьных сайтов

Победитель. Осень 2020

100 баллов из 100

Критерий

баллы

1. Общая информация

10

2. Контактная информация

6

3. Информационно-коммуникационные сервисы

7

4. Информация об администрации

10

5. Информация о педагогах

8

6. Условия обучения и документы

15

7. Учащиеся и выпускники

15

8. Качество контента, юзабилити/качество использования сайта/удобство использования

29

Общая сумма баллов

100

результаты прошлых лет

Информационный портал

Главная

Горячие линии

О нас

Сведения об образовательной организации

Общие сведения

Новости

Структура и органы управления организацией

Наши выпускники

Достижения

Отзывы и предложения

Историческая справка

Школьный музей

Медиа

Деятельность

Классы

Образовательные программы

Группы продленного дня

Образовательные стандарты

Самообследование

ОРКСЭ

Расписание уроков

Профориентация

75 лет Победы в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг.

Программа развития

Библиотека

ФГОС ОВЗ

Спорт в школе

Аттестация

Государственная итоговая аттестация (11 класс)

Государственная итоговая аттестация (9 класс)

Всероссийские проверочные работы

Информационные материалы. Плакаты

Промежуточная аттестация

Коллектив

Работники образовательной организации

Аттестация педагогических работников

Условия

Режим работы

Материально-технический ресурс

Доступная среда

Учебные периоды

Расписание звонков

Безопасность

Дорожная безопасность

Информационная безопасность

Питание

График питания

Меню на каждый день

Организация питания

Охрана здоровья

Финансирование

Бюджетное финансирование

Финансирование

Платежные реквизиты

Документы

Организационно-правовые документы

Организационно-распорядительные документы

Результаты проверок

Формы документов

Ссылки

Полезные ссылки

Контакты

Обращения граждан

Вопросы руководителю

Набор в образовательную организацию и условия приема

Вакантные места для приема (перевода)

Использование материалов

Единая система мониторинга и оценки качества образования

Вход

Сайт поддержки пользователей

Добровольно-принудительно: юрист рассказала, имеет ли право работодатель заставить делать прививку

Ежегодно Минздрав рекомендует накануне осенне-зимнего сезона пройти вакцинацию от гриппа. А в нынешнем году к перечню прививок добавилась еще и прививка от коронавирусной инфекции. Работникам целого ряда предприятий сказали о необходимости вакцинации, особенно гражданам из группы риска.

Но согласны вакцинироваться от гриппа и COVID-19 далеко не все. Кто-то не доверяет отечественным препаратам, кто-то не прививается по личным убеждениям или по медицинским показаниям. Как быть, если отказ стал причиной проблем на работе? Может ли работодатель заставить ставить прививку? И какими могут быть законные последствия отказа для работника? На эти вопросы журналисту ФАН ответила юрист Юлия Холодионова.

Из личного архива Юлии Холодионовой &nbsp/&nbsp

Почему работодатель обязывает делать прививки

По закону, работодатель обязан создавать на производстве и в организации безопасные условия труда. Этого требуют не только Трудовой кодекс, но и другие законодательные акты, предписания, рекомендации Минздрава, которые обновляются практически ежегодно.

Еще одна обязанность работодателя — обеспечивать безопасность услуг, которые оказывает его организация потребителям, и товаров, которые производит и продает. Таким образом, каждое предприятие должно вносить свою лепту в санитарно-эпидемиологическое благополучие граждан страны.

«Предотвратить распространение в обществе инфекционных заболеваний, в особенности опасных, представляющих угрозу для жизни граждан, невозможно без привлечения работодателей, — комментирует юрист Юлия Холодионова. — Поэтому на юридических лиц и индивидуальных предпринимателей возлагают обязанность в рамках предприятий проводить соответствующую работу. Одно из таких мероприятий — вакцинация, которая является составной частью профилактики распространения инфекций».

В особенности это актуально для сотрудников предприятий, которые ежедневно контактируют с огромным количеством людей. С одной стороны, их работники сами находятся в зоне риска и должны быть заинтересованы в защите от инфицирования. А с другой — они могут служить источниками распространения инфекции, если болезнь не была выявлена вовремя или работник халатно относится к профилактике инфекционных болезней, выходя на работу больным.

Но какими бы ни были убеждения работника, в тот момент, когда он находится на рабочем месте, ответственность за безопасность труда и отсутствие угроз для третьих лиц (покупателей, клиентов) лежит именно на работодателе. И отсутствие у сотрудника столовой или магазина прививки от инфекций может стать для собственника бизнеса или руководителя предприятия серьезной проблемой.

«Вообще, прививка — дело добровольное, — уточняет эксперт. — Каждый гражданин вправе от нее отказаться. Но так как работодатель обязан принимать участие в профилактике инфекционных заболеваний, он должен настаивать на вакцинации сотрудников. Получается замкнутый круг».

Имеет ли право работодатель заставить ставить прививку

В 2020 году проблема распространения инфекционных заболеваний в России стала как никогда актуальной. В связи с этим были внесены изменения в календарь профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям. А профессии, которые включены в группы риска по вероятности встретиться с инфекцией и способствовать ее распространению, стали приоритетными при проведении вакцинации.

Согласно новым рекомендациям, прививаться от гриппа и коронавирусной инфекции должны, в первую очередь, врачи, медсестры и другие сотрудники медицинских учреждений. В приоритетную группу первого уровня включены также работники:

  • школ и детских садов;
  • учреждений социального обслуживания и многофункциональных центров;
  • граждане, проживающие в социальных учреждениях.

Группа приоритета второго уровня — это работники транспорта и отрасли энергетики, военнослужащие, сотрудники правоохранительных органов, вахтовики, соцработники и волонтеры, которые работают с населением. Прививаться в третьей очереди должны госслужащие, призывники и учащиеся образовательных учреждений старше 18 лет.

«Для работников этих сфер вакцинация может стать обязательной», — уточняет Юлия Холодионова.

Законно ли, если работодатель принуждает делать прививки

Право каждого человека отказаться от прививки, независимо от должности и сферы его работы, закреплено законом «О профилактике инфекционных болезней». Согласно этому нормативному акту, прививка признана вмешательством в здоровье человека. А любое вмешательство может осуществляться только по согласию гражданина, причем даже не на словах, а в виде документа с подписью лица.

Но этот же закон рассматривает и другую сторону вопроса. В частности, говорит о том, что отсутствие некоторых прививок может стать достаточным основанием для отказа в разрешении на въезд в определенные страны, где высок риск встретиться с опасной инфекцией. Также на вполне законных основаниях человека могут не принять на работу, если его трудовая деятельность связана с угрозой инфицирования.

Если же речь идет о сотруднике, который отказывается проходить вакцинацию, работодатель имеет право применять меры воздействия. Например, может не допустить работника на рабочее место или временно, пока угроза инфицирования не исчезнет, отстранить его от выполнения профессиональных обязанностей.

«В календаре прививок четко указано, какие категории работников, какие виды прививок и с какой периодичностью должны получать, — уточняет юрист Юлия Холодионова. — При этом учитывают специфику работ, территорию, где осуществляется профессиональная деятельность, если она создает риском заражения определенным заболеванием. Так вакцинация против гриппа и кори признана общей. Ее в обязательном порядке должны проходить медработники, учителя, работники коммунальной сферы и транспортных служб».

Если сотрудник работает в сфере, где выполнение прививок утверждено национальным календарем, но отказывается их делать, это не может служить основанием для привлечения его к дисциплинарной ответственности. Лишение премии, объявление выговора, понижение в должности и тем более увольнение — все это незаконные методы «силового» воздействия, на которые работодатель права не имеет.

Что делать, если работодатель заставляет делать прививки от коронавируса или гриппа

Если работник не намерен проходить вакцинацию, ему необходимо написать письменный отказ по месту работы. Так как выполнение прививок строго добровольно, наличия этого документа должно быть достаточно для разрешения разногласий между сотрудником и работодателем.

Если же работодателя не устраивает отказ, он продолжает настаивать на своем и тем более применяет методы дисциплинарного воздействия, работнику следует обращаться в трудовую инспекцию.

«Работник может написать заявление в трудовую инспекцию, в компетенции которой защита трудовых прав сотрудников, — отмечает эксперт. — Так как согласие на прививку во многом зависит еще и от состояния здоровья человека, аргументировать отказ можно и наличием медицинских противопоказаний. Но в любом случае отказ — исключительно личное решение человека, рассматривать его как дисциплинарный проступок недопустимо. В решении этого спора трудовая инспекция должна встать на сторону работника».

Татьяна Торская; юрист Юлия Холодионова

Публикации: 0

Литература:
  1. А.В. Ланцова, Е.В. Санарова, Н.А. Оборотова и др. Разработка технологии получения инъекционной лекарственной формы на основе отечественной субстанции производной индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. Т. 13. № 3. С. 25-32.
  2. Renouard, «Histoire de la medicine» (П., 1948).
  3. Мирский, «Медицина России X—XX веков» (Москва, РОССПЭН, 2005, 632 с.).
  4. https://littleone.com/publication/0-6328-kak-zapolnit-informirovannoe-dobrovolnoe-soglasie-na-vakcinaciyu.
  5. https://sudact.ru/law/pismo-minzdrava-rossii-ot-20022021-n-1i1-1221/prilozhenie/prilozhenie-n-1/.
  6. https://sch41.edusev.ru/documents/document_forms/doc/224483.
  7. https://riafan.ru/1389321-dobrovolno-prinuditelno-yurist-rasskazala-imeet-li-pravo-rabotodatel-zastavit-delat-privivku.
  8. З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Противоопухолевая эффективность прототипа лекарственной формы соединения ЛХС-1208 для внутривенного введения // Российский биотерапевтический журнал. 2012. № 2. С. 49.
  9. Ковнер, «Очерки истории M.».
Никифорова Елена Олеговна/ автор статьи

Врач Гинеколог, Терапевт
Врач высшей категории
Ведет прием в поликлиниках: Поликлиника №28
Медицинский стаж: 22 года
Подробнее обо мне »

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Война вирусам и гриппу