Лечение суставов

Инфекции и их влияние на суставы

Авторы: Сницарь Андрей

Я вообще влюблён в инфекции и готов говорить о них часами. Эдакое хобби, совпавшее с любимой работой, за которое ещё и деньги платят, — говорят, это и называется счастьем. Одной из его разновидностей.

Считаю, что инфектология — единственная отрасль медицинских знаний, объединяющая сейчас саму медицину. Всё остальное поотваливалось и в той или иной степени стоит особняком. Вот был раньше Гиппократ, которому все доктора дали по молодости (клятву). Он же был ВРАЧ! — всё знал, всё умел, всё лечил. Надо — травы (терапия), надо — вырежет, надо — роды примет. Дети, взрослые — без разницы. Все болезни придумал — большинство инфекционных, кстати. Ещё и чемпион Олимпийских игр, если я ничего не путаю, — ЗОЖ, значит, профилактика и гигиена.

А сейчас? Каждый доктор знает свою узкую специальность. Как писал Ганс Селье, «скоро мы будем искать врача, который хотя бы сказал, к какому узкому специалисту нам обратиться». Только инфекции остаются всеобъемлющими — они поражают любой орган, и инфекционисты обязаны знать всё: нервную систему (менингоэнцефалиты), глаза (ботулизм, вирусные конъюнктивиты, кератиты, ретиниты), ЛОР-патологию (ОРЗ), лёгкие (пневмонии, туберкулёз), органы пищеварения (гепатиты, кишечные инфекции), кардиальные осложнения (мио-, эндокардиты), почки (почечная недостаточность), кожа (сыпи)… И опорно-двигательный аппарат — кости, суставы и мышцы. Не так, конечно, глубоко, как профильные специалисты, но достаточно, чтобы не оплошать, в то же время не упуская из виду целостную картину человеческого организма.

Почему я считаю важным поговорить на эту тему? Пожалуй, интересен будет цикл статей «инфекции — системы и органы». Именно потому, что вы, страждущие, по своему разумению идёте сразу к узким специалистам, дабы не тратить время. А узкие специалисты, погружаясь в «своё», нередко забывают о всеобъемлющей инфекции как возможной причине проблемы.

Вот сейчас и поясню на примере суставов. Традиционно проблемами этой системы занимаются ревматологи. Ну ещё травматологи, но у них обычно чёткая связь с травмой, единичность поражения, острота процесса… если инфекция и присутствует, то как осложнение — нагноение, например. А вот с ревматологией посложнее.

Сама ревматология, позволю себе заметить, оформилась благодаря стрептококку, выявлению его роли в генезе ревматических артритов и пороков сердца как осложнений ангин — 50-60-е годы прошлого века. Широкое внедрение пенициллинотерапии резко сократило количество приобретённых пороков сердца, о стрептококке подзабыли, на первый план стали выходить другие системные заболевания соединительной ткани. Во главе угла стала аутоиммунность — как пусковой механизм развития этой патологии. Но что вызывает к жизни сами АУТОИММУННЫЕ ПРОЦЕССЫ?

По сути они — чрезмерный (или извращённый) иммунный ответ. Когда иммунная система (ИС), не рассчитав свою силу, чересчур активно реагирует на раздражитель. И начинает задевать собственные, своего организма органы и ткани. В данном случае — суставы и мышцы. А на какой же первичный раздражитель она ответила? С чем она вообще борется?

Со многим. Но ответ, лежащий на поверхности, — инфекции. И вот иногда, имея полную картину заболевания — например, полимиозита — забывают покопаться в первопричинах. Назначают традиционное лечение, направленное на снижение того самого чрезмерного иммунного ответа, то есть угнетающее иммунитет. Гормоны, например, или цитостатики. А если инфекция где-то в недрах организма дремлет под контролем ИС? А мы этот контроль убираем — и она активизируется. Встречался, например, с обострением латентного туберкулёза, септическими состояниями самой разнообразной этиологии (чаще стафило-, стрептококк), активацией ТОRCH-инфекций.

Не всегда эта инфекция — триггер (пусковой механизм) аутоиммунного процесса. Чаще она просто есть. Но иногда она действительно первопричина. И тут возможны два варианта.

Первый. По Шекспиру: «мавр сделал своё дело — мавр может уходить». Мы всё обследовали, проверили. Да, была инфекция (IgG +). Но ушла (IgM, ПЦР, бакпосев -). — Кому не совсем ясно, читайте мои статьи «Иммуноглобулины» и «Лечим анализы». Мавра не трогаем — нет его.

Второй. Мавр продолжает делать своё дело — инфекция активна (IgG+, IgM +, ПЦР +). Надо его обезвредить. Не исключено, что получим регресс и по основному заболеванию — тому же полимиозиту. Или ревматоидному артриту. Логично? Убираем постоянно тлеющий раздражитель иммунного ответа — может, и чрезмерность его понизится? Глядишь, и аутоантитела на убыль пойдут. Ну а нет, так заблаговременно подготовим организм к иммуносупрессивной терапии, чтобы без сюрпризов.

Тут есть опасность злоупотребления. Особенно коллеги-иммунологи, гинекологи и урологи, по моему опыту, грешат. Виноватой назначают любую инфекцию на основании неубедительных лабораторных данных, тех же +IgG. Особенно на TORCH-комплекс любят всех собак вешать. Или на урогенитальную флору, на глистов, «обнаруженных» методом ИФА.

Камень преткновения тут — высокие, в сотни раз больше нормы, показатели IgG или нарастание их в динамике. Некоторые лечат. Я считаю, что не нужно.

Об опосредованном действии инфекций поговорили. Теперь о непосредственном.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Как бы и знают все о синдроме Рейтера, но иногда забывают при артритах уточнить венерический анамнез и пообследовать мочеполовую систему. А зря. Я бы порекомендовал дотошно проверять эту сферу — ИФА, ПЦР, бакпосев. Перед глазами паренёк с гонартрозом 3 степени, доходившийся до необходимости замены сустава. Выявили постфактум махровый хламидиоз, пролечили, но хрящ уже стёрся. Пораньше бы… А написано, что это — дегенеративно-дистрофическое, невоспалительной природы заболевание. Посмотрел сейчас на медсайте, что рекомендуют при гонартрозе проверить — клинический анализ крови (СОЭ) и биохимия (острофазовые, мочевая кислота). Всё… про инфекции ни слова. Лечитесь по интернету.

Про глазки вспоминаем — конъюнктивиты, оттуда тоже возбудителя можно высеять. Про другие слизистые, кожу.

Чтоб два раза не вставать, говоря о Рейтере, вспомню о КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ. Это наш хлеб, инфекционистов. Сальмонеллёз, дизентерия, иерсиниоз, даже недифференцированный энтероколит (ничего не высеялось) могут через несколько месяцев (а я взял бы на себя смелость сказать — и через несколько лет) заявить о себе совсем другими проблемами. И никто не вспомнит, что это о них. Ну подумаешь, у человека стул послаблен. Или запоры. При чём тут это к коксартрозу? И идут к ортопеду. А потом на протезирование.

Особняком среди кишечных стоит С. difficile — клостридии. В отличие от вышеперечисленных вроде как представитель нормальной микрофлоры, но иногда (часто после антибиотиков) начинает вести себя неправильно, вызывая тяжёлые повреждения. Тоже надо учитывать.

БОРРЕЛИОЗ,или БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА. Передаётся через укусы клещей. Острой стадией (пятно на коже) занимаются инфекционисты. Приходите вы к нам не сразу (даже через пару-тройку месяцев — подумаешь, пятно! — побродив по дерматологам и намазавшись всласть). Курс антибиотикотерапии длинный, но даже после правильного и своевременного лечения случается хронизация. А вот дальше — к кому попадёте. Чаще к ревматологу или невропатологу. С «суставами» или головными болями. В чём нюансы? После острой фазы проходит несколько лет — раз. А второе — мало того, что до половины случаев протекают без пятна, но и присасывание клеща часто проходит незаметно. То есть утрачивается причинно-следственная связь суставной боли с возбудителем, с укусом. И поэтому даже вопрос «кусали вас клещи?» не ставит точку над «і» — только лаборатория.

БРУЦЕЛЛЁЗ. Сейчас это заболевание не так часто встречается. Учитывая, что человек заражается от сельскохозяйственных животных, надо помнить об эпиданамнезе и возможности этой инфекции у сельских жителей, связанных по роду занятий со скотом, например ветеринаров. Поражаются крупные суставы и крестцово-подвздошное сочленение. В хронической фазе температура, интоксикация и другие симптомы «инфекции» не выражены, зато может помочь полиорганность поражений — наряду с суставами характерны проблемы с нервной, дыхательной, мочеполовой, пищеварительной системами

Про ГЕПАТИТЫ, их тайный язык я уже писал здесь.

Боли в суставах могут маскировать течение острого гепатита В. И если человек не желтеет (а такое встречается в десять раз чаще, чем желтушные формы), то лечение «артрита» может продолжаться до нескольких месяцев — НПВС и даже гормоны. Что, конечно, не помогает печени.

Но в большей степени я хотел бы акцентировать внимание на хронических гепатитах В и С, которые годами и десятилетиями протекают бессимптомно, приводя к циррозу и раку печени. Ну, бессимптомно — это только на первый взгляд. И боли в суставах — один из многих «тайных сигналов», которые надо уметь разглядеть. И сдать простые анализы на печёночные пробы и маркёры гепатитов. А ещё лучше сделать эти анализы обязательными при любой патологии, чтобы не забывать о них каждый раз — как и заведено у нас в клинике уже лет пятнадцать. Как RW и яйца глист.

ТУБЕРКУЛЁЗ. Чаще всего поражает позвоночник, тазобедренный и коленный суставы. Коварная инфекция, в нашей стране имеющая тенденцию к росту. То есть её больше становится, и надо о ней помнить. Помнить не только у декретированных, но даже у самых социально благополучных пациентов, при «нормальной Манте» (как один говаривал) и спокойном эпидокружении — всякое бывало. Глянуть лёгкие — там чаще и раньше.

По поводу позвоночника замечу, что кроме туберкулёзных натёчников сталкивался с обычной гноеродной флорой, формирующей паравертебральные межфасциальные абсцессы, спускавшиеся до нижней трети бедра. К нам такие больные поступали как неясно лихорадящие, с болями в позвоночнике и невозможностью ходить. Интересно, что никаких местных признаков воспаления, так характерных для флегмоны, кроме умеренной болезненности, не было — ни гиперемии, ни локальной температуры, ни отёка. Путь к диагнозу был довольно сложным, а решала всё пункция мягких тканей, при которой получали гной.

Вообще тема лихорадок неясного генеза очень увлекательна. Сейчас лишь упомяну, в ракурсе освещаемой темы, что одна из причин таких лихорадок и субфебрилитета — хронические очаги инфекции. Они, в свою очередь, вызывают реакцию со стороны суставов. Сверху — вниз, наиболее частые: синуситы, кариес, тонзиллит, холецистит, воспалительные процессы мочеполовой системы. Так что, просанировав очаг, можем избавиться от полиартрита.

Про экзотику типа лихорадок чикунгунья и денге, где клиника артралгий выходит на первый план, просто упомяну. Народ наш всё больше путешествует, поэтому помнить о географическом анамнезе надо и активно выспрашивать — иногда пациенты скрывают.

Само собой разумеющееся также — артралгический симптомокомплекс как проявление интоксикации. Сопровождает практически все острые лихорадочные состояния — как инфекционного, так и неинфекционного генеза. Когда через пару дней клиника вырисовывается, становится понятной и причина артралгий.

Цель же этой статьи другая — напомнить о скрытых инфекционных причинах именно хронического суставного синдрома. Зачем их искать? Лечится по-разному.

Источник

опубликовано 06/04/2018 17:34

обновлено 02/05/2019

— Анализы и обследования, Инфекционные болезни, Болезни сердца и сосудов