Лекарства-пустышки от гриппа и ОРВИ

Все сталкивались с острыми респираторными вирусными инфекциями, попросту — ОРВИ. К ним относятся и сезонные болезни с характерными симптомами: температурой, насморком, кашлем, болью в мышцах, горле или ухе, и грипп, и тяжелые осложнения (например, бронхиолит или пневмония). К счастью или к сожалению, в аптеках есть множество лекарств от ОРВИ. Их реклама обещает сократить период временной нетрудоспособности и, зачастую, устранить не только симптомы, но и причину болезни. Но насколько оправданны эти обещания и можно ли побороть вирус быстрее, чем это сделает ваш организм?

В этом обзоре мы рассмотрим лекарства, на которые точно не стоит возлагать надежд и тратить деньги, а также обсудим, какие показания и ограничения у препаратов, которые все-таки эффективны против вирусов.

Содержание

Кого винить в наших страданиях?

В англоязычных источниках легкие ОРВИ часто делят на две группы: грипп и простуда. Как объясняют специалисты Национальной службы здравоохранения Соединенного Королевства, в домашних условиях отличить их можно с помощью простого мысленного эксперимента. Представьте, что на полу перед вами лежит купюра. Нагнетесь ли вы за ней? Если да — у вас простуда, нет — грипп, так как его симптомы обычно тяжелее.

Если возбудителями гриппа являются, собственно, вирусы гриппа, то причиной простуды могут быть многие вирусы из пяти семейств — например, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа или некоторые адено- и коронавирусы. Несмотря на большие отличия между возбудителями, совершенно невозможно по одним симптомам определить, с каким из них вы столкнулись. Для этого нужны лабораторные анализы с использованием ПЦР или микрочипов.

В многообразии вирусов, вызывающих ОРВИ, уже кроется первая сложность разработки лекарства: вирусы разных типов используют разные стратегии доставки в клетку и размножения. Получается, что лекарство должно или напрямую помешать вирусу на каком-то этапе его жизненного цикла (препятствовать проникновению вируса в клетку, его размножению, или выходу новых копий из клетки), либо каким-то образом усилить естественный иммунный ответ организма. Последняя идея особенно популярна среди производителей большинства лекарств-пустышек, которым посвящена эта статья.

Качество исследований и конфликт интересов

К сожалению, к таким противовирусным препаратам, как Кагоцел, Ингавирин, Арбидол и многим другим, которые популярны в нашей стране, возникает много вопросов. Почти все они одобрены и используются только на территории России, некоторых стран СНГ или Китая, не одобрены строгими регуляторами, такими как FDA (американским Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, Food and Drug Administration) и EMA (Европейским агентством лекарственных средств, European Medicines Agency), а также не рекомендованы ВОЗ (Всемирной организацией здравоохранения). И это не промыслы фармацевтического лобби и не результат бойкота отечественных разработок. Качество и достоверность клинических испытаний в этих странах, включая нашу, оставляют желать лучшего, а политические связи производителя могут играть бОльшую роль, чем реальная эффективность препарата.

Чтобы лекарство было одобрено западными регуляторами, например, FDA, оно должно пройти множество хороших клинических испытаний, соответствующих основным критериям:

Соблюдение стандарта GCP — строгих правил, выполнение которых гарантирует этичность и качество исследований. Например, там есть правила, как и почему испытуемые могут выбывать из эксперимента или как выбрать руководителей испытаний, чтобы компания-производитель не могла повлиять на их результаты.
Большая выборка — большое число испытуемых. Нужно для того, чтобы случайные обстоятельства и личные особенности пациентов не искажали общую картину.
Двойной слепой рандомизированный плацебо-контролируемый метод. Означает, что пациенты делятся на тех, кто принимает лекарство и плацебо (пустышку), случайно, и ни они, ни врачи, не знают, что кому выпало. Это помогает избежать субъективности в оценке эффектов препарата.

Хорошие исследования публикуются в хороших рецензируемых (с проверкой экспертов) журналах с высоким импакт-фактором. Последний может варьировать в зависимости от тематики журнала, но нормальным считается импакт-фактор не менее 4.0.

Ни один из препаратов, перечисленных ниже, не может похвастаться хорошими исследованиями, не говоря уже о хороших доказательных обзорах, например, сообщества Кокрейн. Часто авторы отечественных исследований имеют прямое отношение к разработке препарата или к компании-производителю. В них недостаточно испытуемых, и эти испытуемые часто не проходят лабораторные тесты на определение причины болезни, а отбираются на основании симптомов. Они часто выбывают из испытаний по неизвестным причинам и в больших количествах (особенно значимых при маленьких исходных выборках). Многие исследования, которые приводят в качестве аргументов недобросовестные производители, проведены только на культурах клеток или животных, и не могут считаться доказательством эффективности лекарства. В человеческом организме препарат может работать совершенно по-другому, и такие исследования — это начальный этап, после которого должны следовать хорошие клинические исследования на людях (а не наоборот). Из тех производителей, которые все-таки дошли до клинических исследований, многие не используют двойной слепой метод. Ну а результаты этих испытаний публикуются в плохих журналах с импакт-факторами менее 1, причем в том же выпуске журнала (а иногда даже прямо в статье!) нередко встречаются рекламные врезки препарата — как тут можно говорить о непредвзятости.

В конце-концов, вызывает вопрос и само обилие лекарств, различных по содержанию, но одинаковых по назначению. Хельсинская декларация Всемирной медицинской ассоциации предписывает сравнивать эффективность (и риски) нового препарата с уже имеющимися. Ведь зачем нужны лекарства, которые, пусть эффективнее плацебо, но не лучше существующих аналогов?

Отечественные хиты продаж: что в коробке?

Кагоцел® (кагоцел — сополимер госсипола с карбоксиметилцеллюлозой)

Герой из хлопчатника

Входит в перечень минимального ассортимента лекарственных препаратов и перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП)

Самый продаваемый противовирусный препарат 2019 года обязан своей популярностью работе маркетологов. В 2010 году лекарство попало в список ЖНВЛП, в 2011 — стало лауреатом премии «Бренд года/EFFIE 2011», а в 2015 его рекламный ролик победил в конкурсе «Пожиратели рекламы». Сыграла роль и государственная поддержка: в 2011 году при поддержке госкорпорации «Роснано» была создана компания «Ниармедик Фарма» и началось строительство собственного производства в Калужской области.

По заверениям производителей, Кагоцел должен стимулировать выработку интерферонов — белков, которые в норме производятся организмом в ответ на появление вирусов и бактерий и активируют иммунный ответ. (Такой же эффект ожидается и от следующего лекарства в нашем списке — Ингавирина). Однако никаких доказательств или хотя бы предполагаемого механизма подобного действия нет. А вот входящий в состав препарата госсипол весьма токсичен в свободном состоянии: в 1970-х в Китае его изучали как потенциальный оральный контрацептива для мужчин, но испытания прекратили из-за возможного необратимого эффекта. С тех пор было показано, что он ингибирует рост и деление клеток и может индуцировать апоптоз — а, значит, потенциально обладает противоопухолевым действием. Тем не менее, исследований пока недостаточно, и госсипол не используется в качестве лекарства. Возможно, в соединении с карбоксиметилцеллюлозой он не оказывает такого действия, но действует ли он на грипп — тоже неизвестно. По существующим исследованиям сделать выводы невозможно.

Подробнее про исследования.

Ингавирин® (витаглутам — имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты)

Самый популярный препарат в январе-феврале 2016 г

Входит в список ЖНВЛП

Выпуску препарата предшествовал разговор изобретателя с Геннадием Онищенко и испытания, ускоренные при поддержке последнего. До этого действующее вещество — витаглутам — входило в состав препарата Дикарбамина: он применялся как лекарство от рака, для стимуляции лейкопоэза и снижения токсичности цитостатической терапии, но лицензия была отозвана в 2013 году. Какое-то время производитель даже выпускал оба лекарства одновременно, хотя это противоречило Федеральному Закону №61 от 12.04.10 «Об обращении лекарственных средств», но сейчас приобрести можно только Ингавирин. Как действует витаглутам, за счет чего он увеличивает уровень интерферона в крови или повышает экспрессию рецепторов к нему, непонятно — статей, подробно рассматривающих механизм действия, нет. Подробнее про исследования и недостатки имеющихся публикаций можно прочитать по ссылке.

Арбидол® (умифеновир)

Звезда отечественной медицины

Входит в перечень минимального ассортимента лекарственных препаратов и ЖНВЛП

Стал популярным после 2006 года, когда препарат начала производить компания «Фармстандарт». Своему успеху препарат во многом обязан конфликту интересов: совладелец холдинга Виктор Харитонин был знакомым Татьяны Голиковой (на тот момент министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации). Она начала продвижение лекарства, а продолжил его в 2010 году Владимир Путин (тогда в должности премьер-министра), который в ходе телерепортажа поинтересовался стоимостью «Арбидола».

Одно из «свидетельств» эффективности лекарства, о котором любит заявлять производитель, — его включение в классификатор ВОЗ. Однако, как указано на сайте последнего, это не является признанием его эффективности или рекомендацией к использованию — по сути, это только значит, что такое вещество существует. Что касается эффективности, руководство ВОЗ отмечает недостаточное качество испытаний и не рекомендует препарат. Формулярный совет РАМН еще в 2007 году призвал «немедленно изъять из перечня лекарственных средств…устаревшие препараты с недоказанной эффективностью — …арбидол,…», но с тех пор ничего не изменилось: препарат по прежнему можно найти в списке ЖНВЛП. Согласно официальной инструкции умифеновир должен взаимодействовать с белками оболочки вирусов, чтобы препятствовать их проникновению в клетку, но точный механизм действия еще вызывает некоторые вопросы.

Подробный разбор исследований и их недочетов можно найти здесь.

Виферон® и Гриппферон® (интерферон альфа-2b)

Интерферон — звучит солидно

Входит в список ЖНВЛП

Действующее вещество, действительно, применяется и в зарубежной медицинской практике, но с совершенно другими показаниями: при некоторых онкологиях и хроническом гепатите В или С пациенты могут получать инъекции (!) интерферона.

Важно понимать, что интерферон альфа-2b — совсем не безобидное вещество. У него множество побочных эффектов: от симптомов, похожих на симптомы гриппа, (температура, головная боль, усталость, тошнота) до эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы и суицидальных мыслей. Российских потребителей спасает то, что эти препараты выпускаются в форме мазей, назальных спреев и ректальных суппозиториев. Молекула интерферона слишком большая, чтобы всасываться в кровь при таких способах доставки.

Подробнее про настоящее использование интерферонов.

Полиоксидоний® (азоксимера бромид)

Для всего или ни от чего?

Действующее вещество не используется за пределами России и Грузии. Заявленные в инструкции антиоксидантное и детоксикационное действие, а также обилие разнообразных применений (от ожогов и переломов до цистита и туберкулеза) тоже не вызывают доверия. Про механизм действия по сути ничего не сказано: как именно работает препарат, какие у него мишени? Несмотря на то, что препарат продается в России уже 15 лет, исследований проведено мало и они плохого качества, подробнее о них можно прочитать тут. Несмотря на это, вещество входит в состав вакцины «Гриппол». Она содержит в три раза меньше антител, чем рекомендовано ВОЗ (5 мкг каждого антитела против рекомендуемых 15 мкг). Эту экономию производитель оправдывает добавлением Полиоксидония. Действительно, существуют вещества-адъюванты, которые могут усиливать иммунный ответ (например, адсорбируя антитела), но механизм и эффективность действия этого препарата не доказаны и для такого применения.

Бронхо-мунал® и ИРС-19® (лизаты бактерий)

Таблетка вместо вакцины

Действующее вещество в этих препаратах — лизаты, то есть смеси кусочков бактерий, которые должны узнаваться иммунными клетками и усиливать иммунный ответ. Опустим сомнения в том, насколько это реально и эффективно при приеме внутрь или введении в виде назального спрея (все-таки вакцины, хоть и действуют по похожему принципу, вводятся сразу в кровь, минуя все барьеры). Симптомы ОРВИ в большинстве случаев вызывают вирусы, и специфический иммунитет против бактерий вряд ли поможет организму. Дополнительный неспецифический, скорее всего, тоже не нужен — если у вас есть симптомы, он уже вовсю работает. Кокрейновский обзор 2014 года счел, что существующие исследования недостаточно качественны, и одобрять такие препараты рано.

Подробнее про исследования этих препаратов.

Анаферон®, Эргоферон® и Оциллокоцинум® (действующего вещества нет)

Гомеопатия и «релиз-активность»

Гомеопатия до сих пор занимает полки в наших (и не только) аптеках, хотя ее «эффективность» противоречит всем законам естественных наук. Действующие вещества в таких средствах растворены до исчезновения и абсурда: даже растворение в 1030 раз поражает воображение (только представьте эти нули), что говорить о разведении в 10120 или 10500 (подробные подсчеты можно увидеть здесь). Шанс того, что именно в вашей таблетке окажется та самая молекула действующего вещества, ничтожно мал! И если в Анафероне и Эргофероне в действующие вещества записаны антитела к гамма-интерферону, которые (если бы были) якобы должны стимулировать иммунитет, то во французском Оциллококцинуме заявлен экстракт печени и сердца мускусной утки (производитель использует устаревшее название «барбарийская»). Впрочем, на практике разницы никакой — разве что Оциллококцинум честно записан в фармакологическую группу гомеопатических средств, а Анаферон и Эргоферон находятся в разделе «Другие иммуномодуляторы». Это объясняется тем, что производитель называет эти препараты «релиз-активными», поэтому официально они не считаются гомеопатическими, хотя на деле ими являются.

Неужели от ОРВИ нет лекарств?

Есть, но не все так просто. Обилие возбудителей и сложности их опознания осложняют и задерживают разработку лекарств от простуды и гриппа. Сейчас FDA одобряет только два препарата — паливизумаб и рибавирин (в форме аэрозоля). Показания к их применению очень ограничены. В первом случае это профилактика тяжелой инфекции нижних дыхательных путей, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ), у детей с высоким риском заражения (например, недоношенных или имеющих врожденный порок сердца). В случае рибавирина — лечение тяжелых заболеваний нижних дыхательных путей, вызванных РСВ при серьезной угрозе жизни. Например, его используют для пациентов после пересадки костного мозга, так как очень серьезные побочные (мута-, онко- и тератогенные) эффекты препарата в этом случае перевешивают спорную пользу. Применение в других случаях, тем более при обычной простуде, неоправданно.

Вирус гриппа лучше изучен и более опасен — он чаще вызывает более сильные симптомы и осложнения. Лучшее средство от гриппа по мнению ВОЗ — это соблюдение правил гигиены и регулярная вакцинация. Особенно настоятельно она рекомендована людям в группе риска: беременным, детям до 5 лет, пожилым людям, людям с хроническими заболеваниями или с подавленным иммунитетом, а также работникам здравоохранения, у которых выше риск заражения и передачи вируса уязвимым пациентам.

FDA одобряет всего четыре препарата от гриппа. Их действующие вещества — занамивир, осельтамивир, перамивир и балоксавира марбоксил (последние два не зарегистрированы в России, но балоксавир скорее всего скоро появится: регистрационная заявка была подана в октябре 2019 года). Однако ВОЗ рекомендует их только людям из группы риска или с сильными осложнениями, например, пневмонией, сепсисом или обострениями хронических заболеваний, а остальным советует обойтись лечением симптомов. К тому же, несмотря на огромное количество исследований и одобрение FDA, вокруг эффективности препаратов все еще идут споры. Пока исследователи сошлись на том, что занамивир и осельтамивир достоверно сокращают длительность болезни на 12 часов (не так уж много) и не влияют на заразность, а снижают ли риск осложнений — вопрос до сих пор открытый.

Есть и лекарства, уже или еще не одобренные FDA. К первым относятся амантадин и римантадин — препараты неэффективны, так как вирусы гриппа уже приобрели к ним резистентность. Ко вторым принадлежит фавипиравир — препарат, который был обнаружен и одобрен в Японии, а в этом году начал использоваться и в Китае. Его не используют при обычном сезонном гриппе — в том числе из-за возможного тератогенного действия, его применяют только в случае новых вирусов гриппа, которые не поддаются лечению другими препаратами. В США лекарство прошло третью фазу клинических испытаний еще в 2015 году, но их результаты так и не были опубликованы, а препарат не был одобрен. Сейчас его активно исследуют на предмет эффективности против COVID-19.

Что же делать? Чем лечить?

В случае с большинством сезонных простуд и гриппа без осложнений можно прислушаться к специалистам Национальной службы здравоохранения Соединенного Королевства: отдыхайте, достаточно пейте, ешьте и облегчайте симптомы гриппа и ОРВИ, если они вас беспокоят. Однако и тут следует быть начеку: гомеопатии, БАДов и других средств с недоказанной эффективностью для симптоматического лечения не меньше, чем «противовирусных». А вот особо тяжелое течение ОРВИ и тем более осложнения следует лечить только под наблюдением врачей.

Болеть никому не нравится, но не стоит тратить деньги на бесполезные лекарства. Проверить препараты перед покупкой можно в «Расстрельном списке», а узнать о них побольше — на портале Indicator в рубрике «Чем нас лечат».

Автор: Алевтина Боголюбова- Кузнецова, биолог (биологический факультет МГУ им. М.В. Ломоносова) и научный журналист

Подпишитесь на «Медфронт» в соц.сетях: Facebook, Вконтакте, Telegram, Instagram

Как отличить хорошее средство для лечения ОРВИ и гриппа от пустышки?

Вместе с первым снегом и холодами риск заболеть ОРВИ и гриппом существенно возрос. Люди судорожно закупаются лекарствами и ищут любые пути для того, чтобы обезопасить себя от возможного заражения. На этом фоне остро встал вопрос правильного выбора противовирусных препаратов. Но как правильно выбрать действенное средство?

Мы решили узнать об этом у Павла Андреевича Воробьева, доктора медицинских наук, профессора, заместителя председателя формулярного комитета РАМН, президента межрегионального общества фармакоэкономических исследований.

Влияние рекламы на покупную способность пациента

— Павел Андреевич, не секрет, что в нашей стране доверие к врачам, к сожалению, подорвано. Человек при недомогании скорее сразу пойдет в аптеку за лекарством, нежели запишется на прием к врачу. От этого самостоятельное лечение часто похоже на эксперименты с собственным организмом. Как вы считаете, это серьезная проблема?

— Да, конечно, очень серьезная. Если говорить прямо, то в нашей стране существуют огромные просчеты в системе здравоохранения, которые приводят к настоящему беспорядку.

Пока во всем мире люди получают лекарства по рецептам, у нас человек может пойти в аптеку и купить что душе угодно — от антибиотиков до гормональных препаратов.

Как следствие, 85 процентов людей, подхвативших вирус, принимают решение о выборе препарата для лечения ОРВИ самостоятельно, минуя заключение врача.

— Получается, тем, кто не был на приеме у врача, можно продать все что угодно, говоря прямо, просто обмануть?

— Скажу вам больше — именно так и происходит.

Сейчас отечественный рынок захлестнуло огромное количество препаратов, которым приписывают чудодейственные свойства в лечении ОРВИ. Человеку плохо, он приходит в аптеку, читает красивое описание на упаковке и покупает препарат в надежде как можно быстрее стать здоровым.

В такие моменты он меньше всего задумывается о том, доказан ли эффект препарата, руководствуясь простой логикой: «Ну раз в аптеке продают, значит, это хорошее лекарство, оно обязательно поможет».

Хочу развеять это заблуждение — на отечественном рынке противовирусных препаратов практически нет лекарств, эффект которых был бы научно доказан.

К тому же сейчас в моде препараты, которые не борются с вирусом, а стимулируют иммунитет. Но в мире этой группы препаратов просто не существует! Подобные лекарства:

никогда не испытывались
по ним не было проведено клинических исследований
мы даже не ручаемся за то, безопасны ли они

На отечественном рынке противовирусных препаратов практически нет лекарств, эффект которых был бы научно доказан

При особом рвении и у мятных леденцов можно нафантазировать лечебные свойства, но медицина — это все же серьезная наука.

О принципе лечения Кагоцелом и Арбидолом

— Как же тогда правильно выбрать противовирусный препарат? Например, 21 октября на пресс-конференции «Ответственное отношение к самолечению сегодня» много говорилось о важности доказательной базы препарата. Как узнать, что препарат действительно прошел необходимые исследования?

— Чаще всего это написано на упаковке, но фразы «прошел исследования» недостаточно. Например, если взять тот же «Кагоцел», который сейчас активно рекламируется и подается как эффективный препарат для борьбы с вирусами, то все не так безоблачно:

те исследования, которые проводились, малочисленны и недостаточны для качественной оценки эффективности
значит, его эффект не доказан с научной точки зрения, равно как до сих пор не доказана его безопасность.

Не секрет, что препарат создан на основе контрацептива, поэтому существует риск воздействия на репродуктивную функцию организма.

Производители также заявляют, что «Кагоцел» помогает даже при запоздалом лечении, но с научной точки зрения это невозможно:

на 3-4 день заболевания происходит размножение вирусов
и активное распространение по организму болезнетворного агента, поэтому противовирусные средства не способны перебороть эффективно простуду

Терять время при борьбе с вирусами нельзя ни в коем случае — это грозит серьезными осложнениями.

Кагоцел создан на основе контрацептива, поэтому существует риск воздействия на репродуктивную функцию организма

Также сейчас очень популярны препараты, стимулирующие иммунитет. Как они работают и какой от них эффект — загадка.

Например, существует препарат, который якобы делают из печени одной и той же утки, пойманной в Америке. Оказалось, что печень именно этой утки содержит какие-то вещества, на основе которых получается очень действенное средство для стимулирования иммунитета. Звучит красиво, но существуют ли какие-нибудь научные исследования на этот счет?

Именно поэтому нужно выбирать препараты, по которым существует доказательная база.

Например, сейчас появилось российское исследование «Арбитр», которое демонстрирует эффективность «Арбидола» в ряде случаев, но большинство лекарств не проходит никаких проверок, и это проблема. Некоторые производители идут на хитрость, не афишируя плохие результаты по итогам клинических испытаний.

Так что могу предложить только тщательно взвешивать все, что вы читаете о препарате. Говорить о настоящей эффективности можно только тогда, когда препараты проходят:

рандомизированные слепые исследования
сравниваются контрольные группы

— Как сделать так, чтобы обезопасить себя от неэффективных лекарств?

— Понятно, что нужно обязательно узнавать, доказан ли эффект препарата с научной точки зрения, но на самом деле вопрос намного шире.

Когда мы говорим об ответственном самолечении, мы должны понимать, что оно не терпит хаоса. Людям необходимо следовать определенным стандартам лечения, у них должны быть надежные источники информации, и это не дружеские советы. Человеку очень сложно отличить правду от вымысла, а описание реального эффекта от рекламы.

Тот же интернет может как существенно облегчить выбор препарата, так и окончательно запутать человека. Очевидно, что самолечение должно подчиняться законной нормативно-правовой базе, нужно выпускать справочники, которые будут доступно объяснять эффективность того или иного препарата, а

в рекламе необходимо использовать только проверенные данные, а не громкие слова, которые за собой ничего не имеют.

85 процентов пациентов	решение о выборе лекарственных препаратов для лечения ОРВИ принимают самостоятельно
10 процентов	по рекомендации провизора/фармацевта
20 процентов	по совету врача.

В годы пандемии препарат АРБИДОЛ взлетел в популярности у населения, хотя на том этапе у препарата было мало доказательной базы. Просто тогда был ажиотаж и лечиться реально было нечем. Препаратом запасались впрок.

Мы много говорили, что доказательств эффективности этого препарата недостаточно. Что изменилось за эти годы? Действующее вещество препарата «Арбидол» ВОЗ включила в АТХ классификацию препаратов прямого противовирусного действия.

Получены промежуточные итоги клинического исследования АРБИТР, в своих исследованиях компания стала следовать: