Лекарства от простуды повреждают печень? Рассказываем, как не загреметь в больницу

Достал до печёнок! Как COVID‑19 влияет на печень

Среди бесчисленных бед, которыми грозит коронавирус, одна из наиболее серьёзных касается проблем с печенью. Как снизить риск и защитить нашу печень от COVID‑19, да и не только от него?

Наш эксперт — врач-гастроэнтеролог, гепатолог, кандидат медицинских наук Сергей Вялов.

Один из самых тяжёлых ударов коварный вирус наносит по печени, где есть рецепторы АСЕ2, служащие воротами для проникновения вируса. На фоне болезней гепатобилиарной системы количество этих рецепторов растёт, что увеличивает и риск заражения, и тяжесть заболевания.

Атака с трёх сторон

При попадании в организм коронавирус разрушает клетки печени и её сосудов, а также клетки желчевыводящих путей. В результате в печени развивается воспаление, а в её сосудах появляются тромбы, вдобавок растёт проницаемость желчевыводящих путей. Помимо прямого повреждающего действия вирус приводит к системному воспалению (за счёт выброса воспалительных веществ цитокинов). На этом фоне может развиться реактивный гепатит, который у здорового человека чаще всего проходит без последствий, но у людей с хроническими болезнями печени значительно ухудшает прогноз. Да и само лечение COVID‑19 сопряжено с серьёзной нагрузкой на печень, ведь многие из назначаемых препаратов гепатотоксичны. Это относится к противовирусным препаратам (ритонавир, ремдесивир, хлорохин, тоцилизумаб), антибиотикам, гормонам (дексаметазон) и жаропонижающим (парацетамол).

Ухудшающее обстоятельство

Пациенты с COVID‑19, имеющие хронические проблемы с печенью, чаще страдают от одышки, имеют большую площадь поражения лёгких, чаще требуют интенсивной терапии и кислородной поддержки. У них в 4 раза чаще возникают сердечно-сосудистые осложнения. А ожирение и жировой гепатоз печени в 6 раз повышают вероятность тяжёлого течения COVID‑19. Кроме того, и сам коронавирус может привести к обострению заболеваний печени, например может вызвать реактивацию вирусного гепатита В или С. По данным Научного общества гастроэнтерологов России, наи­более уязвимы больные с циррозом, аутоиммунным поражением, алкогольной и жировой болезнью печени, а также пациенты после трансплантации печени, особенно получающие препараты для угнетения иммунитета. Таким людям крайне важно избегать заражения, а лучше всего пройти вакцинацию.

Долго «молчать» будем?

Болезни печени обычно текут скрытно. Разве что на первых порах могут возникнуть сосудистые звёздочки на теле (из-за нарушения свёртываемости крови). А вот часто упоминаемые симптомы, такие как боль в правом подреберье, желтизна склер и кожи (связанная с повышением уровня билирубина в крови), а также горечь во рту появляются, только когда печень практически разрушена. Но поначалу печень долго «молчит». Признаки её повреждения можно обнаружить лишь по результатам анализов и инструментальных обследований.

По данным исследования Сеченов­ского университета, в котором приняли участие 460 пациентов с COVID‑19, более чем в 2/3 случаев у инфицированных увеличивалось содержание ферментов печени в крови: росли уровни АЛТ, АСТ, билирубина. Причём чем тяжелее протекала болезнь и чем выше поднималась температура тела, тем сильнее рос АЛТ в крови. А в некоторых случаях печень поражалась даже при бессимптомном течении. Поэтому после выздоровления всем переболевшим COVID‑19 лучше сдать биохимию крови и сделать УЗИ печени.

Восстановление — дело небыстрое

Укрепить здоровье печени за пару недель невозможно. На коррекцию её работы требуется как минимум несколько месяцев. Помимо изменения образа жизни не помешает приём гепатопротекторов. Однако курс лечения должен быть длительным, не менее полугода. Большинство авторитетных медицинских организаций рекомендуют препараты на основе урсодезоксихолевой кислоты (урсосан, урсодез, урсофальк и другие). Они отличаются от других гепатопротекторов тем, что благоприятно воздейст­вуют не только на гепатоциты — клетки печени, но и на холангиоциты — клетки желче­выводящих путей. Доказано восстанавливающее действие этих препаратов при постковидном поражении печени, они достоверно снижают не только печёночные, но и сердечно-сосудистые риски у пациентов с COVID‑19.

Недавнее исследование Сеченов­ского университета подтвердило, что препараты на основе УДХК уменьшают системное воспаление в период активной стадии COVID‑19. А вот препараты из группы адеметионина на фоне COVID‑19 используются всё реже, по­скольку они могут увеличивать свёртываемость крови и риск тромботических осложнений.

По рекомендациям Научного общества гастроэнтерологов России препараты на основе УДХК показаны всем пациентам с хроническими болезнями печени и желчевыводящих путей, при наличии любых признаков поражения печени на фоне COVID‑19 и при назначении препаратов, которые потенциально могут вредить печени: парацетамола, антибиотиков, противовирусных средств. Они также рекомендованы при атеро­склерозе, ожирении, сахарном диабете и всем пациентам пожилого возраста, так как улучшают исход коронавирусной инфекции за счёт гастропротективного и противовоспалительного эффекта.

Как улучшить работу печени

• нормализовать вес. Особенно важно следить за объёмом талии, поскольку висцеральное ожирение (заплывший жиром живот) наиболее опасно;
• изменить питание. Прежде всего снизить потребление сладкого, мучного и жирного. Есть больше белка: мясо, рыбу, яйца, бобовые, нежирный творог — это «строительный материал» для восстановления печени и других органов;
• исключить алкоголь, и в первую очередь пиво и шампанское;
• с осторожностью принимать лекарства, особенно антибиотики и нестероидные противовоспалительные средства. Кстати, парацетамол, которым снимают жар при ОРВИ, особенно опасен для печени, поэтому его суточная доза не должна превышать 2-3 г в сутки (и категорически нельзя сочетать его с алкоголем). Для снижения риска кровотечений при приёме этих лекарств дополнительно назначают ингибиторы протонной помпы и препараты ребамипида;
• повысить физическую активность. Заниматься спортом минимум 30 мин. в день, 2-3 раза в неделю;
• не избегать кофе. Этот напиток полезен для печени (если нет бессонницы или гипертонии). Три чашки кофе в день способствуют уменьшению фиброза печени;
• длительно использовать один из препаратов на основе урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). Принимать в дозе 15 мг/кг массы тела в сутки, курсом не менее 6 месяцев. Это средство не только восстанавливает печень, но и снижает уровень «плохого» холестерина и уменьшает выраженность фиброза лёгких — частого осложнения коронавирусной инфекции.

Коронавирусная инфекция COVID-19 и печень

Печень — жизненно важный орган, выполняющий в организме множество функций и участвующий в реакциях иммунной системы, которые определяют общий уровень сопротивляемости организма инфекциям и отвечают за производство антител для борьбы вирусами и бактериями. Состояние печени влияет как на течение инфекционных заболеваний и воспалительных процессов, вызванных ими, так и на скорость выздоровления.

Хронические заболевания печени являются одними из самых распространенных в мире.В условиях эпидемии эффективное наблюдение и продолжение лечения пациентов с этими патологиями особенно важны для сохранения здоровья, а также для снижения нагрузки на здравоохранение и уменьшения общего количества пострадавших от коронавирусной инфекции.

На сегодняшний день, научными данными подтверждено, что в группу риска, с повышенной вероятностью инфицирования и тяжелого течения коронавирусной инфекции входят пожилые пациенты и пациенты с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как гипертония, ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет. О влиянии других хронических заболеваний, и в частности заболеваний печени, пока известно меньше. Однако уже понятно, что пациенты с тяжелым фиброзом и циррозом печени, пациенты после трансплантации печени также представляют собой уязвимую группу с повышенным риском инфицирования и тяжелым течением COVID-19. Поэтому им строго предписаны самоизоляция и уменьшение социальных контактов.

Международным медицинским сообществом проанализированы имеющиеся данные о влиянии коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 на течение хронических заболеваний печени и сделаны предварительные выводы. Они опубликованы в рекомендациях для врачей, занимающихся лечением пациентов с заболеваниями печени, и содержат основные принципы врачебной тактики в период эпидемии. Предлагаем вашему вниманию данные рекомендации в кратком изложении.

Краткое содержание рекомендаций: как COVID-19 влияет на печень

В опубликованных исследованиях хронические заболевания печени не указаны как факторы риска осложнений, но в тех случаях когда у пациента регистрировался повышенный уровень АЛТ, сниженный уровень альбумина и количества тромбоцитов, риск смерти от коронавирусной инфекции был выше.

Пока еще остается неясным, связано ли это изменение лабораторных показателей с более тяжелым течением инфекции или только с наличием хронического заболевания печени. Возможно данная лабораторная картина отражает повреждение печени, вызванное самим вирусом, либо избыточным воспалительным ответом организма на вирус с последующими нарушениями в системе свертывания крови. Все эти факты еще требуют уточнения.

Известно что системные вирусные инфекции, в том числе COVID19, при которых вирус, попадая в организм, распространяется с током крови, могут вызывать кратковременное повышение уровня АЛТ без значимого нарушения функции печени. Это изменение биохимических показателей может отражать как общую активацию иммунитета, так и воспаление, вызванное белками воспаления (цитокинами — веществами белковой природы, выделяемыми иммунными клетками в ответ на проникновение в организм вируса).

По данным китайских медиков, у пациентов с COVID-19 в критическом состоянии нередко наблюдаются признаки нарушения функции печени. Поэтому пациенты с циррозом и COVID-19 подвержены более высокому риску декомпенсации и развитию печеночной недостаточности.

Кроме того, ученые обнаружили что вирус SARS-CoV-2 может непосредственно инфицировать клетки печени и клетки выстилающие внутри- и внепеченочные желчные протоки (холангиоциты), так как они содержат хотя и в низкой концентрации специальный фермент (ангиотензинпревращающий 2 ), которое вирус SARS-CoV-2 использует для проникновения в клетку. Это может объяснить выявления вируса в фекалиях. Такой же фермент встречается в составе оболочек клеток кишечника, почек и легких, что может играть ключевую роль в риске развития тяжелого нарушения дыхания (острого респираторного синдрома легких).

Пока у специалистов нет сведений, подтверждающих, что коронавирусная инфекция SARS-CoV-2 может вызывать повреждение печени у здоровых людей, но для людям имеющим хронические заболевания печени, он является дополнительным повреждающим агентом.

Влияние вирусной инфекции COVID 19 на течение хронических заболеваний печени

Пациенты с хроническими заболеваниями печени требуют повышенного внимания врачей в период эпидемии, так как на фоне обострения их заболевания повышается не только риск заражения вирусной инфекцией COVID 19, но и ее более тяжелое течение.

У пациентов с тяжелым фиброзом и циррозом печени высокий риск инфицирования обусловлен состоянием иммунного дефицита. То же самое верно для пациентов после трансплантации печени и для пациентов с аутоиммунными заболеваниями печени, которые получают терапию для угнетения иммунитета.

С другой стороны, существует предположение, пока не доказанное научными исследованиями, что прием лекарств для угнетения иммунитета может даже обеспечить некоторую защиту от избыточной активации клеток иммунной системы и выделением ими большего чем необходимо количества цитокинов. Которые собствено и вызывают синдром избыточного воспаления, приводящий к глубоким нарушениям в работе организма.

Научных данных, связывающих хронические заболевания печени с течением коронавирусной инфекции SARS-CoV-2, еще не достаточно для общего подведения итогов и существуют еще не до конца изученные вопросы, но также есть данные, подтвержденные научными исследованиями и публикациями.

Информация, которая уже подтверждена научными данными

1. Убедительных доказательств того, что люди, живущие с вирусным гепатитом B или гепатитом C, больше других рискуют заразиться COVID-19, нет, но инфекция у них протекает намного тяжелее и способствует прогрессированию заболевания печени.
2. Пациенты с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), особенно стеатогепатитом (НАСГ) страдающие от сопутствующих метаболических заболеваний, таких как диабет, гипертония и ожирение — имеют повышенный риск более тяжелого течения COVID-19.
3. Пациентам с аутоиммунными заболеваниями печени снижать иммуносупрессивную терапию не рекомендуется. Ее сокращение следует рассматривать только при развитии особых состояний и обязательно после консультации с врачом (например, в случае тяжелого течения COVID-19; снижения количества лимфоцитов в крови или развития бактериальной или грибковой суперинфекции вследствие медикаментозного лечения).
4. У пациентов с компенсированным циррозом следует рассмотреть возможность отсрочки контроля за гепатоцеллюлярной карциномой и скрининга варикознорасширенных вен пищевода. Рекомендуется проводить оценку риска на наличие варикозного расширения вен неинвазивными методами — используя лабораторные анализы для контроля количества тромбоцитов и проведение ультразвуковой эластографии печени со сдвиговой волной.
5. Пациенты с печеночно-клеточной недостаточностью и после трансплантации печени входят в группу очень высокого риска и подвержены значительному риску заражения инфекцией COVID-19 и ее более тяжелому течению.

Кроме того, эпидемия COVID-19 увеличивает нагрузку на системы здравоохранения во всем мире, что может негативно сказаться на лечении пациентов с хроническими заболеваниями печени, которые требуют постоянной медицинской помощи.

Общие рекомендации для пациентов с хроническими заболеваниями печени

• без крайней необходимости отложить госпитализацию для профилактики хронических болезней печени и посещение специализированных центров;
• пользоваться онлайн консультациями, где это возможно;
• лабораторные исследования проводить в условиях специализированных центров, их частоту необходимо согласовывать с лечащим врачом для рассмотрения рисков и пользы;
• соблюдать общие рекомендации по самоизоляции и дистанцированию, действующие в районе проживания;
• в случае инфицирования COVID-19, необходима госпитализация в стационар;
• пациентам, получающим иммуносупрессивную терапию, необходимо проводить ее только под наблюдением лечащего врача;
• эзофагогастродуоденоскопию и ультразвуковые исследования в период эпидемии необходимо проводить только по назначению лечащего врача с учетом эпидемической обстановки;
• для предотвращения лекарственного поражения печени не принимать какие-либо лекарственные препараты или биодобавки для профилактики ОРВИ без консультации с врачом;
• исключить прием нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией.

Рекомендации для пациентов с тяжелыми заболеванием печени и после трансплантации печени

Пациентам, получающим противовирусную терапию, рекомендуется использовать онлайн консультации и сдачу лабораторных анализов на дому или в условиях социального дистанцирования для контроля проходящего лечения.

Пациентам с тяжелыми заболеваниями печени и тем, кто получает иммуносупрессивную терапию, рекоме ндуется поддерживать связь с лечащим врачом преимущественно с помощью онлайн консультаций. Старт профилактического лечения в стационаре рекомендуется отложить из-за отсутствия возможности планового приема больных, но уже начатое лечение необходимо продолжить.

В случае выявления COVID-19 у пациентов с тяжелым хроническим заболеванием печени, рекомендуется госпитализация для стационарного лечения независимо от наличия дополнительных факторов риска.

Личный контакт является основой взаимоотношений между врачом и пациентом и позволяет врачам быстро оценить общее состояние пациента. Тем не менее, из-за количества индивидуальных контактов врачи подвергаются риску заражения и последующего распространения вируса. Таким образом, представляется целесообразным также ограничить количество очных контактов, для пациентов с риском более тяжелого течения инфекции.

Для предотвращения обострений и декомпенсаций хронических заболеваний печени, повышающих риск инфицирования коронавирусной инфекцией и ее тяжелого течения, рекомендуем соблюдать график контрольных визитов и назначения лечащего врача по поддерживающей терапии.

По всем вопросам, появившимся после прочтения статьи, обращайтесь за разъяснением к гепатологам Гастроэнтерологического центра Эксперт. Наши пациенты с хроническими заболеваниями печени могут получить онлайн консультации.

Также в нашем центре вы можете пройти обследование печени для диагностики ее фиброза с помощью эластографии сдвиговой волной. Данный метод является самым точным неинвазивным способом диагностики и рекомендован как приоритетный Европейской ассоциацией по изучению печени (EASL). По итогам обследования проводится он-лайн консультация гастроэнтеролога/гепатолога для интерпретации результатов (без оплаты).

В период эпидемии, всем пациентам с хроническими заболеваниями печени, следует особенно внимательно относиться к своему состоянию, и при появлении любых недомоганий рекомендуем незамедлительно обращаться к своему лечащему гепатологу.

Профессор Мехтиев Сабир Насрединович.

Вебинар c участием профессора Мехтиева по теме Коронавирусная инфекция COVID-19 и печень

(на основе рекомендаций Европейской ассоциации по изучению печени (EASL) и Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (ESCMID)).

Если вы уже переболели данной инфекцией, то для восстановления здоровья рекомендуем пройти реабилитационный курс «Реабилитация после COVID-19», разработанный совместно профессорами нашей клиники гепатологом С.Мехтиевым и иммунологом и И.Горбачевой.

Если данная проблема вас миновала, то для поддержания организма в предверии осени воспользуйтесь программой «Укрепляющий курс для иммунитета и печени».

Поделиться в социальных сетях и мессенджерах

Задать вопрос