Миелома — злокачественная опухоль, подавляющая нормальное кроветворение, разрушающая кости и вырабатывающая патологические белки, повреждающие внутренние органы. Когда говорят о миеломе крови или костей, или позвоночника, или костного мозга, то имеют ввиду одно заболевание с разнообразными проявлениями.
Относящееся к гемобластозам или онкогематологическим процессам, то есть злокачественным болезням крови и лимфатической ткани заболевание имеет много названий: множественная миелома, миеломная болезнь и генерализованная плазмоцитома, плазмоцитарная миелома.
Причина миеломы
Миелома состоит из изменённых плазматических клеток. В нормальном костном мозге плазматические клетки рождаются из В-лимфоцитов, но число их ограничено всего 5%, большее количество — уже патология.
Определённой ясности с первопричиной развития плазматической опухоли нет, в инициации процесса подозревают плохую наследственность и склонность к аллергии против собственных тканей, радиацию и работу с токсичными веществами, под подозрение попал и вирус герпеса 8 типа.
Правда, достоверных доказательств участия всего перечисленного в злокачественном перерождении не представлено. Ясно одно, что-то помешало нормальному созреванию В-лимфоцитов или вмешалось в многоэтапный путь от их «детства» до лимфатической зрелости, из-за чего-то лимфоцит превратился в дефектный плазмоцит, давший начало миеломе.
Миеломная болезнь поражает трёх из 100 тысяч россиян, как правило, пожилых — преимущественно на седьмом десятке жизни, у молодых до 40 лет заболевание встречается очень редко.
Среди страдающих заболеваниями крови и лимфатической ткани плазмоцитому имеет 10-13%, но из всех существующих в природе злокачественных процессов на больных плазмоклеточной опухолью приходится не более одного процента.
Что происходит при миеломе?
По какой-то причине в костном мозге появляются ненормальные клетки, размножаясь, они нарушают нормальное кроветворение, что проявляется анемией. Недостаток эритроцитов сказывается на работе всех органов, но особенно сильно на легочной ткани и головном мозге, что проявляется недостаточностью их функций.
Функция нормальных плазматических клеток — выработка антител-иммуноглобулинов для защиты от болезнетворных агентов. Миеломные плазмоциты тоже вырабатывают иммуноглобулины, но дефектные парапротеины, не способные к иммунной защите.
Вырабатываемые злокачественными плазмоцитами парапротеины откладываются в тканях органов, излюбленное «место складирования» — почки, в которых развивается «болезнь лёгких цепей» с исходом в почечную недостаточность. В поражённой печени снижается выработка разжижающих кровь веществ — повышается вязкость крови, нарушающая обменные процессы в тканях, образуются тромбы. Отложения иммуноглобулинов наносят урон и другим органам, но не столь фатальный.
В костях миеломные клетки стимулируют остеокласты, вызывая остеолизис — разъедание кости. Из разрушенной кости кальций выходит в плазму, накапливаясь, приводит к гиперкальциемии — тяжёлому состоянию, требующему принятия срочных мер.
Диагностика миеломной болезни
Диагноз устанавливается по анализам крови, где находят парапротеины и определяют их суммарную и видовую концентрацию. Парапротеины обозначают как иммуноглобулины — IgA, IgG и IgМ. Плазмоциты вырабатывают иммуноглобулины по собственному усмотрению и в разном количестве, по их изменению продукции патологических белков впоследствии оценивают эффективность лечения и активность заболевания.
Степень агрессивности плазматических клеток выясняют при микроскопии костного мозга, его получают из грудины при стернальной пункции или при биопсии тазовой кости. Особенно актуально исследование при невысокой продукции парапротеинов или при изменении характера течения болезни.
Давний маркёр заболевания — белок Бенс-Джонса в моче, выявляемый у 70% пациентов. Белок формируется из цепочек иммуноглобулинов А и G небольшого молекулярного веса — «лёгких», которые просачиваются из почечных канальцев. По содержания Бенс-Джонса тоже контролируют течение болезни.
Часто заболевание случайно обнаруживается во время обычной рентгенографии органов грудной клетки по литическим дефектам ребер. На первом этапе необходимо выявить все деструктивные изменения в костях, чтобы в дальнейшем следить за процессом и результатами терапии, что позволяет высокочувствительная низкодозная КТ всего скелета.
При МРТ изучается состояние плоских костей — черепа и таза, что обязательно при тлеющей и солитарном варианте опухоли. МРТ помогает оценить не только дефекты кости, но и наличие опухолевой инфильтрации мягких тканей, вовлечение в процесс спинного мозга.
Обязательно проводится анализ на кариотип для выявления генетических аномалий, влияющих на прогноз в отношении жизни больного и эффективность лечения.
Когда диагноз миеломы не вызывает сомнений
Характерные особенности клеток определяют течение процесса от медленной и практически доброкачественной гаммапатии или тлеющей миеломы до стремительного плазмоклеточного лейкоза.
Не всегда изначально удаётся классифицировать заболевание, что усложняет выбор оптимальной терапии. В 2014 году международный консенсус определил критерии, облегчающие постановку точного диагноза и отделяющие один вариант опухолевого процесса от других.
В первую очередь, в костном мозге определяют процент плазматических клеток, так при симптоматической миеломной болезни их должно быть более 10%, а 60% говорит о высокой агрессивности опухоли.
Для каждого варианта заболевания предусмотрены определенные количественные характеристики и сочетания критериев, так для полной убеждённости в наличии у пациента миеломы необходимо обнаружить специфические «продукты»:
- М-протеин в крови, то есть IgA или IgG;
- легкие цепи иммуноглобулинов;
- в моче белок Бенс-Джонса;
- очаги в костях скелета.
При недостаточности специфических критериев диагностике помогают неспецифические, но часто встречающиеся последствия деятельности плазмоцитов и парапротеинов на органы-мишени:
- повышение уровня кальция крови в результате массивного разрушения костей;
- снижение гемоглобина при опухолевом замещении костного мозга;
- повышение креатинина крови — маркёра почечной недостаточности.
Симптомы миеломы
Замечено, что каждый пул плазматических клеток производит иммуноглобулины с персональными особенностями и по своему графику, отчего клинические проявления очень своеобразны и глубоко индивидуальны. Нет двух одинаковых больных, тем более невозможно найти двух похожих пациентов по диагностическим критериям. Тем не менее, выделяют несколько типов заболевания.
По количеству поражений опухоль может быть генерализованной или множественной и солитарной — с единственным очагом.
По течению различают вялотекущую или тлеющую, она же индолетная, и симптоматическую плазмоцитому, протекающую с явными клиническими проявлениями.
Основное проявление симптоматической миеломы — боли в костях вследствие их разрушения, которые появляются не сразу и часто даже не в первый год заболевания. Болевой синдром возникает при вовлечении в опухолевый процесс надкостницы, пронизанной нервными окончаниями. При медленно текущем процессе до выявления опухоли может пройти несколько лет, поскольку ничего кроме эпизодов слабости у пациента не возникает.
В развёрнутой стадии с множественными поражениями на первый план выходят в разных комбинациях и с индивидуальной интенсивностью переломы в местах деструкции костей и проявления почечной недостаточности, или амилоидоз органов.
Лечение миеломной болезни у молодых
Вялотекущий вариант миеломной болезни не всегда требует лечения, поскольку не угрожает жизни, а терапия совсем не безвредна. В данном случае наблюдение за течением процесса более выгодно пациенту, нежели токсичная химиотерапия. Регулярные обследования позволяют вовремя диагностировать активизацию процесса.
Симптоматическая миелома разделяется по стадиям от I до III по уровню в крови специфического микроглобулина и альбумина, стратегия при стадии I и II-III различается только используемыми препаратами и их комбинациями.
При любой стадии основное и определяющее тактику — состояние пациента и его возраст. Так сохранным больным до 65-летнего возраста и без тяжёлых хронических болезней предлагается агрессивная химиотерапия высокими дозами с пересадкой собственных стволовых клеток крови, по-научному, аутологичной трансплантацией.
Физически сохранные пациенты от 65 до 70-летия тоже могут претендовать на высокодозную химиотерапию, но уже не комбинацией лекарств, а единственным препаратом — мелфаланом.
До начала высокодозной химиотерапии проводится несколько курсов полихимиотерапии обычными дозами, затем специальным препаратом стимулируется выработка костным мозгом собственных стволовых клеток, которые собираются и консервируются. Затем пациент получает очень высокие дозы цитостатиков, в результате чего гибнут все клетки крови — опухолевые и нормальные. Нормальные, заблаговременно законсервированные кровяные элементы и вводят пациенту.
Лечение миеломы у пожилых
Пациенты старше 65 лет и помоложе, но с сопутствующими болезнями, влияющими на общее состояние и активность, тоже на первом этапе проходят цикловую химиотерапию, в том числе с использованием таргетных препаратов. Результат лечения оценивается по анализам крови и костного мозга, где определяют концентрацию специфических для заболевания белков и процент опухолевых клеток.
На результате лечения отражается не только возраст, но и наличие нескольких хронических болезней, астенизация, подразумевающая физическое ослабление с похуданием или без оного.
Астенизированного человека наши предки называли «квёлым». Такие пациенты рискуют не перенести агрессивного лечения, но достаточно неплохо отвечают на более легкие варианты противоопухолевой химиотерапии.
В последние годы спектр химиопрепаратов существенно расширился за счёт таргетных средств, продемонстрировавших хороший непосредственный результат и увеличение продолжительности жизни участников исследований.
Поражения скелета подлежат длительной терапии бисфосфонатами, уменьшающими болевой синдром, предотвращающими переломы и гиперкальциемию. На отдельные опухолевые очаги воздействуют ионизирующим излучением, обязательна лучевая терапия при угрозе сдавления спинного мозга и поражении шейного отдела позвоночника.
Прогноз при миеломной болезни
Кроме возраста пациента и его физического состояния на прогнозе миеломы и продолжительности жизни отражается чувствительность опухоли к лекарственному лечению и биологические характеристики плазматических клеток, в частности генетические аномалии с делецией участков хромосом и амплификацией — удвоением генов.
Играет роль концентрация парапротеинов и их фракций, объем поражения на момент выявления болезни и степень вовлечения в патологический процесс других органов, так уже развившаяся почечная недостаточность «перевесит» все прочие благоприятные признаки заболевания.
Очень важно для жизни пациента правильно выбрать лечащего доктора и клинику, где могут провести точнейшее обследование и пациентом занимается целая команда врачей разных специальностей, знающих клинические проблемы немолодого миеломного больного и умеющих их решать.
Список литературы:
- Давыдов М.И., Аксель Е.М./ Статистика злокачественных новообразований России и странах СНГ 2007 г.//Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2009; 20 (3)
- Kyle RA, Rajkumar SV./ Criteria for diagnosis, staging, risk stratification and response assessment of multiple myeloma// Leukemia. 2009; 23(1)
- Durie BGM, Salmon SE. / A clinical staging system for multiple myeloma: Correlation of measure Myeloma cell mass with presenting clinical features, response to treatment, and survival// Cancer, 1975;36.
- Facon T, Mary JY, Hulin C et al./ Melphalan and prednisone plus thalidomide versus melphalan and prednisone or reduced intensity autologous stem cell transplantation in elderly patients with multiple myeloma (IFM 99-06): a randomised trial// Lancet 2007; 370
- Weber DM, Chen C, Nievisky R et al./ Lenalidomide plus dexamethasone for relapsed multiple myeloma in North America.// N Engl J Med 2007; 357.
Кровный враг — миелома. Можно ли защититься от болезни и ее рецидивов?
Коварство миеломной болезни в том, что даже своевременное лечение не способно предотвратить развитие неизбежного рецидива этого заболевания. Хотя чем раньше начнется лечение, тем дольше пациенту удастся продержаться в ремиссии. Ведь как и любой недуг, миеломная болезнь лучше лечится на ранней стадии. Впрочем, сегодня и рецидив этого онкогематологического заболевания — еще не приговор, рассказал АиФ.ru заведующий отделением, врач-гематолог отделения высокодозной химиотерапии парапротеинемических гемобластозов ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, к. м. н., Максим Соловьев.
На то, чтобы установить диагноз «множественная миелома», у пациентов порой уходят долгие месяцы. С онкологией такое не редкость, хотя заподозрить заболевание крови все-таки проще, чем обнаружить на ранней стадии рак какого-либо органа. Достаточно просто сдать анализ крови и, если с ним что-то не так, прицельно разбираться с ситуацией у гематолога.
Хождение по мукам
Врачи неустанно повторяют о необходимости раз в год сдавать самые элементарные анализы. Хотя бы общий анализ крови, по которому уже можно получить много важной информации. Но зачастую люди этого не делают. А если и делают и даже получают не самые хорошие результаты, то часто не удосуживаются разбираться в причинах изменения тех или иных показателей. Ведь есть дела и поважнее. Впрочем, часто и терапевты не проявляют должной онкологической настороженности.
Одним из первых сигналов развивающегося грозного заболевания является снижение гемоглобина в крови. Поначалу этот показатель падает несильно, и на первой стадии он снижен незначительно — примерно до 100 г/л. Такую анемию люди, еще не знающие о наличии у себя миеломной болезни, часто, но безуспешно лечат у терапевта обычными препаратами железа. Но когда слабость и повышенная усталость не проходят, но помимо этого добавляются и другие симптомы (боль в позвоночнике, костях таза), многие идут к неврологам и мануальным терапевтам и начинают лечиться уже от обострения остеохондроза. Все это может продолжаться до тех пор, пока измученные безрезультатным лечением больные в очередной раз не сдадут анализ крови, в котором уже будут изменены практически все показатели. Ведь на продвинутых стадиях множественной миеломы меняются все клетки крови.
И часто только после этого пациент уже получает правильную маршрутизацию и, пройдя все необходимые исследования, узнает о своем истинном диагнозе. Помимо рутинных анализов крови и мочи ему делают рентген или КТ и берут на биопсию фрагмент костного мозга и/или опухолевой ткани. На исследовании скелета обнаруживаются очаги разрушения костей. В крови и моче определяется М-белок и повышенный уровень кальция, а в костном мозге — избыток плазмоцитов (выше 10%).
Болезнь старшего возраста
Причины развития множественной миеломы до сих пор окончательно не ясны. Наследственной предрасположенности не установлено, поэтому считается, что наличие или отсутствие близких родственников с таким диагнозом не увеличит, но и не уменьшит шансы заболеть. Но вот имеющаяся моноклональная гаммапатия у человека существенно повышает риск — у каждого сотого такого пациента развивается миелома. Негативно повлиять также могут пережитая лучевая терапия или длительный прием иммуносупрессивных препаратов. Имеет значение и раса. Европеоидам повезло больше, чем людям негроидной расы, которые болеют множественной миеломой втрое чаще.
На микрофотографии показаны злокачественные плазматические клетки при миеломе. Commons.wiki.org
Но что известно достоверно — это то, что риск заболевания повышается с возрастом. Как правило, болеют люди старше 40. Хотя в среднем возрасте такой диагноз ставится нечасто. Средний возраст больных — 65-75 лет. В России он ниже — 63 года. Среди больных чаще встречаются мужчины.
Лечение ММ зависит от возраста пациентов. Если больной моложе 65 лет, то лечение включает высокодозную химиотерапию с последующей аутологичной трансплантацией стволовых клеток крови, то есть стволовых клеток самого пациента. Затем назначается поддерживающая терапия, а далее — пожизненное наблюдение. Пациент с ММ должен регулярно сдавать иммунохимический анализ крови и мочи, чтобы контролировать, не появился ли там патологический белок — парапротеин, который свидетельствует о возврате болезни. В этом случае назначается противорецидивная терапия. Она может состоять из 1, 2 и 3 препаратов. Доказано, что трехкомпонентная терапия более эффективна. Она достоверно повышает шансы на длительную безрецидивную выживаемость.
Обнаружение в крови или моче парапротеина еще не является однозначным показанием для начала лечения. Но это всегда показание для регулярного наблюдения. Для назначения лекарственного лечения требуется, чтобы у пациента помимо наличия парапротеина в крови также был повышен и другой маркер, который свидетельствует об активности опухоли в момент диагностики. Или присутствовали клинические симптомы заболевания. Если всех этих условий нет, то оправдана выжидательная тактика. При регулярном наблюдении, конечно.
Смена парадигмы
Ежегодно в России миеломная болезнь диагностируется у 4,5 тысячи человек (считая только новые случаи заболевания). Столкновение с диагнозом для большинства пациентов становится огромным шоком, потому что скоро выясняется, что это неизлечимое заболевание. И что даже несмотря на самое современное и своевременное лечение рано или поздно неизбежно придется столкнуться с рецидивом болезни. Поэтому, по наблюдению психологов, 30-35% людей с таким диагнозом страдают от депрессии и тревожных расстройств. Со временем это число становится еще больше, поскольку сами принимаемые препараты для терапии ММ могут повышать риск депрессии. Поэтому в лечении помимо онкогематологов часто принимают участие и психотерапевты.
Однако сегодня в онкогематологии произошёл беспрецедентный прорыв. И в частности, люди, больные множественной миеломой, которые еще недавно были обречены на скорую гибель (даже при обнаруженной на ранней стадии болезни пациенты жили всего несколько лет), сегодня благодаря инновационной таргетной лекарственной терапии биологически направленного действия могут жить достаточно долго и качественно. Еще всего каких-то 7 лет назад 5-летняя безрецидивная выживаемость при ММ составляла 36%, а сегодня достигает 50%.
Чтобы миелома не сломала
Врачи-онкогематологи и психологи советуют пациентам относиться к своему заболеванию не как к неизлечимому, а как к хроническому. Миелома требует постоянного контроля и лечения, но жить с этой болезнью можно. В принципе, в этом плане эта грозная патология мало чем отличается от гипертонии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, ревматологических заболеваний и других хронических болезней, характеризующихся постоянными периодами обострения и ремиссии. И еще, не надо ставить свою болезнь на первое место, где по праву у каждого человека должна быть его собственная жизнь с ее интересами и радостями, целями и достижениями. Такой настрой обязательно поможет справиться с любыми трудностями!
- Daremberg, «Histoire des sciences médicales» (П., 1966).
- Renouard, «Histoire de la medicine» (П., 1948).
- Moustafine R. I., Bobyleva V. L., Bukhovets A. V., Garipova V. R.,Kabanova T. V., Kemenova V. A., Van den Mooter G. Structural transformations during swelling of polycomplex matrices based on countercharged (meth)acrylate copolymers (Eudragit® EPO/Eudragit® L 100-55). Journal of Pharmaceutical Sciences. 2011; 100:874–885. DOI:10.1002/jps.22320.
- https://www.euroonco.ru/onkogematologiya/mieloma.
- https://aif.ru/health/life/krovnyy_vrag_mieloma_mozhno_li_zashchititsya_ot_bolezni_i_ee_recidivov.
- А.В. Ланцова, Е.В. Санарова, Н.А. Оборотова и др. Разработка технологии получения инъекционной лекарственной формы на основе отечественной субстанции производной индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. Т. 13. № 3. С. 25-32.
- Ковнер, «Очерки истории M.».
- Мустафин Р. И., Протасова А. А., Буховец А. В., Семина И.И. Исследование интерполимерных сочетаний на основе (мет)акрилатов в качестве перспективных носителей в поликомплексных системах для гастроретентивной доставки. Фармация. 2014; 5: 3–5.
- М.П. Киселева, З.С. Смирнова, Л.М. Борисова и др. Поиск новых противоопухолевых соединений среди производных N-гликозидов индоло[2,3-а] карбазолов // Российский онкологический журнал. 2015. № 1. С. 33-37.
