Федеральные клинические рекомендации по лечению орви у детей

4÷x»cÛMÚÇºeÕx´›˜§@Ù^Å¢3¤R Z+Ñ€ÜmÚòN»&|°?&R÷ª…éÒ£Þ’)(Ñ ÞÿÈoÌõKFåˆíå‹›+ºwv|©â8J+ë’õJE7sÑ¡~iËÄ€@®F€ÅŸ :ðp«V¯ÝÒvúë€Ë±gpÛcöoê#ñµ,6Ïh¶gùVÙÎ•/ç>`8ÞÒ~rqŒBMhË;åUR¸#)ïÔMôÅWòª¹åé18t2/Œ·nÑŸØBÄbü m/z»Pîñç)iEôq¤»Æù˜íøFF³Ðm»tQÂ]B¡Dç^eàb§OË}c¥ ï7-å°ì¡ü•g8¬†5ÕmØš/®PóØ G¶Wyaf-«Â#z3¤Öˆ^[‰ndpÐ-¯à(ab¥õ6jÀ{‹Û:P-ÒôÈ›·>yYyÄæ´^¬«ÏV:˜ åCûBTí|««J{Fÿ(ù×ÿ9´LfVŽ†-vÑ B7´»¶WÍ¡å©ZVJ4ð#w[€‡¶¢Ó%»…ÛÀËÕ¢lèÅ7Æu ~N¦ÆÖÏß‹£2G»£¶zd›pœ&ð{Û»‘íÅÇš· ÏÊÛ»gH¥mÂJ$Cc™ùC¶¢Sc’…Û+¼;Áõ hì‡îò^½v^¢ð¯Ìæ½ü~Dï}KùK¼ny4•·‹ÕüPæ_!ÉeŽäÏ¢%Ó¡ ïºíóÒzl¯²»Öû)Rq½'»hüFn¼àmE§tD ø™uQ|&~`{±2åÕá¬ÕÉË Ê‹¼Ï½AÔ~/˜¡ß©À÷ ·NDYM#-²ÌWÎü…ÍøÛ1) ß¯ëûÐëªÞ*‰às+W¿¨aä-‹({pd˜GÎW`†¶¢S&»… ˜CT9Õ-ìKã/&Zg°Âiqøhuq¢û¤8¤Â~q ííM#¾T¬kxƒÞ5áKc†l/:À¼!y†TÚL*Ñ ŽÜzÚŠNöD ª¸qr€ÑÅì…Î¼á-º@·oÝ%³’ý¥Ú¶g’¾,Žl¯R%Ì,)-» G%Ë’.XB[ÙÉqHaKáC-iX>Â»ã»[«[9ÑK¼[ ÔêE¿¨1″A¨iG_àÍíG8ÿcûq†Tj?ž+ÑxÁCzxA[ÙKa(a/ßœ»×¯m?Ø¼›ã.+ØÖ§y²ê¥p¸6ëž%¬BaX îÎÛ#!X»U£±hû:+0Èö2|-TØ‹Ã›J4’#w]ˆ»¶²µÝ¼94œÒ»ßÓBÝ³ÍUáL?p~ùòÓ¡iû_àýŽ endstream endobj 30 0 obj >/F 4/Dest[ 31 0 R/XYZ 82 766 0] >> endobj 31 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 95 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 32 0 obj >/F 4/Dest[ 33 0 R/XYZ 82 785 0] >> endobj 33 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 96 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 34 0 obj >/F 4/Dest[ 36 0 R/XYZ 82 785 0] >> endobj 35 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 98 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 36 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 99 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 37 0 obj >/F 4/Dest[ 36 0 R/XYZ 82 764 0] >> endobj 38 0 obj >/F 4/Dest[ 36 0 R/XYZ 82 640 0] >> endobj 39 0 obj >/F 4/Dest[ 36 0 R/XYZ 82 115 0] >> endobj 40 0 obj >/F 4/Dest[ 41 0 R/XYZ 82 536 0] >> endobj 41 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 100 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 42 0 obj >/F 4/Dest[ 41 0 R/XYZ 82 288 0] >> endobj 43 0 obj >/F 4/Dest[ 44 0 R/XYZ 82 785 0] >> endobj 44 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 108 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 45 0 obj >/F 4/Dest[ 44 0 R/XYZ 82 723 0] >> endobj 46 0 obj >/F 4/Dest[ 47 0 R/XYZ 82 661 0] >> endobj 47 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 109 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 48 0 obj >/F 4/Dest[ 47 0 R/XYZ 82 640 0] >> endobj 49 0 obj >/F 4/Dest[ 47 0 R/XYZ 82 545 0] >> endobj 50 0 obj >/F 4/Dest[ 47 0 R/XYZ 82 431 0] >> endobj 51 0 obj >/F 4/Dest[ 53 0 R/XYZ 82 391 0] >> endobj 52 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 112 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 53 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 113 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 54 0 obj >/F 4/Dest[ 55 0 R/XYZ 82 328 0] >> endobj 55 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 114 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 56 0 obj >/F 4/Dest[ 55 0 R/XYZ 82 308 0] >> endobj 57 0 obj >/F 4/Dest[ 62 0 R/XYZ 82 785 0] >> endobj 58 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 115 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 59 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 116 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 60 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 117 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 61 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 118 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 62 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 119 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 63 0 obj >/F 4/Dest[ 62 0 R/XYZ 82 743 0] >> endobj 64 0 obj >/F 4/Dest[ 62 0 R/XYZ 82 702 0] >> endobj 65 0 obj >/F 4/Dest[ 66 0 R/XYZ 82 348 0] >> endobj 66 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 120 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 67 0 obj >/F 4/Dest[ 68 0 R/XYZ 82 205 0] >> endobj 68 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 121 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 69 0 obj >/F 4/Dest[ 68 0 R/XYZ 82 164 0] >> endobj 70 0 obj >/F 4/Dest[ 71 0 R/XYZ 82 471 0] >> endobj 71 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 122 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 72 0 obj >/F 4/Dest[ 73 0 R/XYZ 82 785 0] >> endobj 73 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 123 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 74 0 obj >/F 4/Dest[ 75 0 R/XYZ 82 785 0] >> endobj 75 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 130 0 R 131 0 R 132 0 R 133 0 R 134 0 R] /Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 129 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 76 0 obj >/F 4/Dest[ 81 0 R/XYZ 82 785 0] >> endobj 77 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 136 0 R 137 0 R 138 0 R 139 0 R 140 0 R 141 0 R 142 0 R 143 0 R 144 0 R] /Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 135 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 78 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 146 0 R 147 0 R] /Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 145 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 79 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 149 0 R 150 0 R 151 0 R 152 0 R 153 0 R 154 0 R 155 0 R 156 0 R 157 0 R 158 0 R 159 0 R 160 0 R 161 0 R 162 0 R 163 0 R 164 0 R] /Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 148 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 80 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 165 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 81 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 166 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 82 0 obj >/F 4/Dest[ 83 0 R/XYZ 82 785 0] >> endobj 83 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 167 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 84 0 obj >/F 4/Dest[ 86 0 R/XYZ 82 785 0] >> endobj 85 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 168 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 86 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 169 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 87 0 obj >/F 4/Dest[ 88 0 R/XYZ 82 785 0] >> endobj 88 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 170 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 89 0 obj >/F 4/Dest[ 90 0 R/XYZ 82 785 0] >> endobj 90 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 171 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 91 0 obj >/F 4/Dest[ 94 0 R/XYZ 82 785 0] >> endobj 92 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 172 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 93 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 173 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 94 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 174 0 R/Group>/Tabs/S>> endobj 95 0 obj > stream xœÕXMoÛ0½Èð1;XõAÙX M»».·b×õ´Óþ?0J-É¶*ÛËe(Ú¸ŸH¾GQ´_nûÝ×+4 šÛ¯ýN?ÐH)šF5·ßdôö›?ûo>ÜŸ·ýîý ¾ülnß÷»òrKáýþ~h ¶ 8Óì˜,šú 5ëq#:’Æpf°ˆT (æVNöq-Y|¹PŠÔ¶Utm:+Ýp¡¯ô{¦kmÝ7ô/ç’,_,ð£Gh÷ÑÙÖ!œ¥>Ùqb& èuE1¿KÐ3Ž!Æú{ðœ#q’Šé.CÎ8″˜4S‡»°çÀQ'»3žÞÄRèhBñ20‰D²ážgâ¹OÝÕâqX ¯K¼Ú¶?:ë{}q²÷»£’>Æã}ÑW‡C$»ˆl%ºîm÷j%OñÒç0…(ÀV¶»Ú:*¥$6*M=Þ¢séÂe¢Öd*Õ1ÄšZÅò Ãä¶òHkÊ#sX-«§É3¬úÀVÔú»éé×; dšœÌXnjy¹ÁÅQUÉ©-É%% °×¬Ã-¤Èäç4p»…x¿Wõç´µ8ð-ìÁÿ`§¢Í#Oªí|Ï»3NAò’pšüL’N@ pdë:BîÆÎÇ ¡Cë!h•õ[«¸ o;HÔ«_p:¿eêùðpˆ®™4™éŠ}B’ ŠMû$A®Ù’™ÃÒ>qÊè(ºöDÊXñ£}£_ûäü(Ñ÷hŽÃ†‰%W:/;¨}10µÄ‹LKÁø6¦ä¦3‡ÏgzeÂ0µŠ»gje r e™ÃgQÖÍU¡ï¬ÓJ´®n1‹à‹ñóDKÌênë›»W0›;|&³-aº 6&3 «÷9g×2-R‹[§¿¹†Z¬Mjó©8žVU:s*i%Îã»ØhÅà?Œq~TaRX¨=»²ÞÔh)ê 43°I‡¹F‡Ìá»‘éü>mïô0Ï¡}’.Ê]ÈMt%È5teÑ•×f+*S@|ù÷a1F»J!9ºæa¦(Í~¸MŠ¹FŠÌá»¥ ˜{#3.]zÞÖµðç^ä»×IŠF³^WÞv Ñ»™ºhû/{Ø endstream endobj 96 0 obj > stream xœT¹nÃ0Ý ø4¦C‰Ô â4 ÐµÞŠ®ÍÔ©ÿ»²Çñ•À(JI5m]íÎJ(íO])!ùS’ˆÀ:a»Ô¢ýe£Ë§×¿º’âÚiÁõRW_zûíG]8^Ó…Q ¯X°U(Áò@‹¦»³JCº õ¦‹îaöÜKÔMÔ,lˆ»fÑðòqÛÝèt$%ÝŽÓ¯ƒDsˆ[dGÑ²0g>v]¤Z*ŽqŒgÐ¡rÀd ÑÍüŽK ¤i…3ÖéÀY.´Òw.-‰[;ûžÑ’¶#WÙ¨¹¿aU8öœÁJS73M˜H6I¸R¥cáŸËbMÚç²R_D›²ê^@ë >C»È,¸;±Ü4úoé˜{†¹^á±«ê0Èk£9¾Ä0©IºÜèe8Ž·~ç^eÉ™Î~†²zc9HÁ-òpÉÜ¾¿Êˆàv»@#dæ˜s`-#nö=¢@)mñã¡þYžJ×ð@;Ù5~oãÂ»îéÈðxB÷¤H»‘üR€_õ¥’Ìz-ZsýD hÙö»B Û endstream endobj 97 0 obj > endobj 98 0 obj > stream xœ•W;Û0Þä?x¼ÖIÔËqbèœíÐµúÿ×R¤K²Ó¸8øâœÈÝô8Ÿ>Õ)è¿Î’ÕIüQÖZ8ßYJšîñç|’Ýïøëûùôõa¾ýì?Î§•§G©¯î…¬)l§¡_Š~.¦SFÄóÂµÁº÷ 4°æE’¹I°‹wÅÇáøøÑà’·£¾H)uüëhóë€O`…¨hçø9*…ÎŽ= ‘5ÂØ:;»BåàNhºMyŽË8¡ÌWH®zvÉÇï7r©÷äbŒ#ÂcðíF-/Ii¢|óJ1ôCV0á’À’Ie½ «E®+Öòì»|»®°69 ¤?ödê>’,ìx†ßÕºª»rs»Ä ¨Œ»>ý«4¥œ0mC$Ž’ú6FG àéqåõJÎDÅ-›M; aCÅÍGÿ¢° 8am-{€~£!öNC?fª·eæÜØ;þÔAT™áLhjºSî- E;ã™,»ýjM¯Ö:Û:W/Xìê§÷™ºX0ªx·üiïc(iTìO]Œ†)Ü:Â%5õèb³K©î|>ì·Ö5åu…©K±rvæÎÁ+(sžUî£’åßo»CfÚšn#`ü¢aÞb3¯Ûð¨Î³(ÍXŠN_VKÇ¢xe‰+!ë4Tß»†4Â•]%·0Y™ùÊ‡¹á¸ÂßšË€›àžA·»ŒoEþÓž³Yh¨ Ûc£ŒÁ-m5Z>äÛRô0ÔRÉÏ)9¡ëÐ&{xäÃ%äé]¨LK†jÜÓFIÃäIÓ1ÞÝ`»ÚŒÄ¨[Ú+^U2ÕØ®¥þa_9’tkßø4znùn×èÛ%€ËC€*ñŽÌuƒªÍ¬3ÀäÁÍIÎ»‘½a;œÂf+Ó²å‰nw2æù¨×É¤¡ÁyvÁBÕìŠùÅ(lárÚ3åjKÕå¬†]õ»çxŠoÙ©º‰Ä’×infÔå@]:ËãIIN¸e[´ëÁýd«>’ÕÍª¤ÓU09¸™†i.nùìò4Ò+á«6É÷Û¾¹È;-ð#_:ÕYÕÝyéSZ§ÝËîö¿PñÎRfòå}?g/Ç~xÙ>»÷iBé×ší- endstream endobj 99 0 obj > stream xœÉ®#·ñ>ÀüƒŽã js_ A€¤’ä’°gÞHÝ$kßùî?¾~ùõ%OR~üùõ‹¯ŠlÕoßN;ïJ%6{ÒaÓ»¯þú2®ºÊ{³åyÕEiÒ)»ÐBs=›‹Pîv=ëôÓÞ®RäÏë9äŸ¾ÊÇºÆ©«Ï|}äžW©òÏ0¶q®-×sy¦ê÷>^9ÌŠÃ¬¬Ü¬’@Te1¹¹»ÔréÇ¦Nÿùç×/þí9¬Þ4â¦IþYè»‰×³Å´y]3©ì»|t¶üÓbŠ¨þÆglEÜi[+¶ N!lÑ˜Ÿ@W«´€ [Ñ»W6;Â~`sâ› 3òî^ÄŽ©{‘=X$cƒl}Å÷qžß…OÑíAÞ&¿YÀd!î•»æV×êG•Z£Ò³ÇÄÃIûT›•˜Ð+åÔó²°)O-%`îòÀÊð•‡ÔbšX™ÔÈœ¹pCd~2-‘ñÉn…i·Äi*ŸMãOùxo’u)üq`BÌ,’W-!€BÚQ]Þ@l1 ^€ ‘»R÷*Ÿ€×«œƒÀó¡²ÚëñU’í8@ Q'»ÆÏ>0J¨Íë0°‹gÔð®š¯µ22:‰húBÁi/ØüMÑ™¦]»š`¹ )üXweE*ý±ß«»ÆúÆŽH±iËqíÀ7d,]eG·Gý»Û?+C)êH,ÌTø(1.&Wƒd÷¶²s•ªH4ëW$A» ò»ÙX«2°Ù:ÚNø¤dXXÇiyËL»»Í¶þÛ Y§6jm»î¹‡Ý:ö2″5ù˜, -ÀcÕ¦M bº!¶}Ãj *Ž¯¦q¾Â¥êú-^öÌ ^¥O z¯»Ûå%ygÌ@ ¼ØÝÁ9EsÔ>À7Œ›TÓ8H¹ÙVÅ[Ùz «O-APõge}914wP¾Èfž²ñ>™Û¢ò¹±’ìÂ»›³¥st%*¯Å»ÉZ-YZÑjRð[LÓ¦ž¹¾ÿ{OÂ’â/i&3¨6c™DE‰† àûA-šá¸79¨c;’-} ÃDt+Ô`Û-Él(-]•3é7w'»¹t Ž*`¤pús £Þ»‘»=žÖ8?Fo¾é«h4érlÁRwáÔÃ|VëR¿«ä‹ûÁmÚ3ÔÓXy&Àþ»-`TöÂ§ÜæÒFmJ-Âÿ)ÜkËDØÿS€î $ÂÞGQä·°5ØºÆa$Ôš¾O3CoÒ,Ñ÷œÔtÞ€žy¶[õ‹åêg+jÝÕŽ×rÂ:¯uˆ¨òCc‹u˜¬Ë*®f3 ³ìP_mƒßâð]æFý?#%8£9ðçR¼4^Å,™Ð£ÕòüA‰èPØñ€E~²-@Î bÝ$ªá{Àcè=àjØAð÷nDÑ{ØÓ«¥§1ŒÁ’÷»zæqj¨Ò&5ÞäK4Ä¡2†Œ¸™NÊ:ß ˆž8pL›@Âë`Oê;3^¿#rj ‡V7sžh†^H»è!Ž@ZDg t»È]¯Øf³ãNe×0 AŸ¹›æ ^fã¾Wù-‘9V® ›’D$nA’3‰çME¸Zè k ú½Xi’Ê]¥>»cÆmÖvÇ›Ë’)p®àÄƒzä¸ ŠJ‹³þþ9ÏN»újf’ðhHWD ‘Fš3b’n ¶îøµc!ÛÜw_õæ»£Îy(u^ˆhùƒzòŽ¥ÕÄÒ¶¯QÊe9qHúÕÞ)Ø*¦kN¿‡R®* …éu‡Îy/ú½¬)»E9Ù³€@F»*Æ!GÌq£2d8†‡£ygó=CÜ¯Ô»wƒ½x@mý³·WFl*ÂÛ‹DŸ!eúYIì€=ÕAIªëÂ æÆ£Z÷©²=;ùP½2¹E$+`ª¦BrT{5BVÉ*

ÍfÄ(MY,vµ+~íËA´ Š¼¸ÈuÔ®L[ÌeË8ç Jšxq1ePÒÄK¶ˆ1ò&e´iqé*b%!©!•íÂŒÇóÚ¨/ë-åéÄ®Q»¶ÏFË5¸±3·©h,sÊ>Ù8W•DèÛsùÊÄºLÚb Ÿ’Œ1 © …~žt¸vE½»›(A çKç½%ïÓ_õ-èðÚ×Ü²€oIj’ÜšôIò‡°5!Äô}®n’*ÎŒ˜;ócÂ-ÊÁèí ûçŽT=bélé«)ehœ! SÂ-J»q»²+&™ƒÿŠî×¦¥ö…^’C,;(Ž©Ï§ù˜6ÇŒyBÏ« ‘Ã›hÀ7†etø ç i†¾ŒRN •©~^tØ¡£ZqCà;¶»âXS©xÙÁi§2@ sgŒz·ÆÏ¢˜Cò’·Õnò5ª.ùf úK s5š4³ ŸhŸ=¢»¬ù™wK²ãt°ž¡±3§(~î|àá¼¸´ˆ97Wu¸ B2ö%¡)V»i)ðcÀ3ÞSu0eêÚÅmøK;4ukïêK-^2t4½Òï)FoÉTM³Z†Ü n[DÝÉûOÚ}~¬ž€ªÐÜ;BÀÊQx4»,Þå>:es±7C»è0C V¾» C³Ãþ«ÉI#µ:ä¥ûFrh£&žÑúŠ’V -¬3PŽT×-|ÀvÌèÞHQ0ï]1Ó€.¬m€¾Áêš¼ ëm -ùûå ÛØ˜‹Í-¦Œ÷a¸6ë}sLàsãÖðáM÷=>ç»½.1åß7ªC«Ng ¾bÕ•Â%«Æð¤} }Zêc3Ñv›YR$vØ€`í(²§Ø¥_½&sû…¾Äß6¦fÚï•@gäâ-Býz «C«ðª_K=+…KVP6ß-z«À²CGyÆÃõ•Ão .’›]ËØ¸°÷gÁ»šŽikÇÛ’¬-jÜ5ùv=Ñ]½%_üÊk æAä ³Ç‡ñÑšÒe«>v^žZra.³ùOg(¾oÀ½KMŸ¦¼Ù ‰æ|]Å+mª^ôšöu³~uõªXì:’ùÃû$P3¬ØDs.÷Lå³[Û•ÖŽà[Ñ¨qXš¹ƒÄ’dJ’›C°]’ê»ó’?©]bˆYü¨Äy9ëU†L zÎ#Vw7œÀTFµÅ¶Œ>óØ¿Þ§.ªšÝ¡Ý»µÒ¸f÷•Â»ÇóÇ·FÀ;«²ÅC¶}^.ÒÅcˆ˜¯Î†ñð…ñåW%ÅÜÒ-¥YZYR-€q½!]öûÅ {ÁÏƒÀÎÛÈ-5çâñëÅý˜Õè&È%«æ´ÏÞX¡ñ‹}m8µÌºfäH´`[‘){»¥*ªÔÖŽÙGBwˆÐ7ç¼-,’äÕðY¹žh;@lÓœnw£æË¡¬g4;ÎJÇ ¸Š¯»‘f¯NöÐÃ{a«’¢ºµU•íÍì÷RÑô³»Ð™P^êbØBíÌ9µF·`xC®ÛÜèÜR-é˜»1Øf»9Îo ¶.aNxÃ×’Z¥psðüsh‡º;7`3»:Aï¢¬ð¦+n¡8d´ |ð~.¬ñU’9ÔŒõØì5ÍT W4ƒçœ§¹a÷œ§©¶ôD²VÎ;›C4Eáþœ’-Ø3¸,ŸT>ËÍáöª»o¬h¡³ökŠà «fkLÇ@-åA,É1>€í?Wø£ƒ»êúLw‹ŽE¼Å+´3¨Vñ½_H-sWhµ®FT!ä3ÞãÍä+ºD›Þ¤±©…î»|²^?ŒL6¡{1o¯ÜŸŠíV»œššçTÈ´Rä¢-™K»V®wi7Î?(,0>ß èŸŸ&¢’«êžÊ>Of7(Ñù¨Fõü¨Ê®ÂN5 þ½CJƒ’¤ éÌ¶’Êš$Kƒ¢ú™^Cd:G¶ÆØ©c£Qüö×_&jÆœ¯àñ3Øë™m>‰S¯æµ?’†çŽBB€£O]_»€’í4Ï~^Æû·jd0cðÆ›…uÜâñö®,Ý»‘OçulbUÜyWáÎèx æª…@tvqK.¯-íÑG©Krl&Ú6‰%=ÁRÑ¦±ÃSŒn*¤»ÑÞA•19Ô‰+è¢ÃØM|§!âàÛ¿’$l|%%] lÈÕ²¾[LwÖÔ½NÝ«Ôv’ ÚYx=ÿ™0m77e~Z‡r»)u!ê-d5d6J¬p»¤žÏïô@»Ï£ÕÍ¬ËÈ˜Tu;QŒ»Ù˜&-™¾ÁmX`3ñµ’šå©aÂb¹3NI’%»ÖþñÇ÷A Iè8ÎFY²Vyž_‰] YK9N»oáb%0õúÝ-é1®(k»ÎfjT³O6>trEMÝ-²Íp»ôÀpS…QèH&C!V»US ÇÝ¼mÑs®I÷¯9ÆÁKlšg¾-7¸žç6¡RºÕÃBðð•kþ4…åcpæþHPEpHB¡¾X€î_†^lçE(ã¯ô®4ïT‡o5Ñµ•»zýa‹ý+D 7ý{ŸwJw4z(óÍÆ$ 3_05Úõmí¼ ² ~¨‹é5êª;?ôbFEáZl8Þ’÷lÊ««Þ«^Ocí#ýži·®eþ»sË]‰=‰ÞÝ’ô{s_Ó›ðH»v»™yÌl·»»}±îXH¹¨ž)¬à^xÅ‡Óáµ/øp%pÅ‡÷Gïùp ^Ì|gïãë'»s›8eíM‡º‡ÃÝâ ×Ë2j•kã‡jqZ9sM-·Ë7Ã»ƒ[©¥²9¯EO)ì 25ÎÜ-2Ò†MJaXOó¡Mæ-‹[É{(èMÕ Ò £À-šÃÏü¾p-òæ;/Éy¶ø¿. ±±l˜!Lá»?a…yˆ¤Õ!‹¨ìÀ¡U×÷^¡:þ í>H$0çäƒ&è3 n˜MÃU’ÃBs;QÒÅÓah23õ-tá#D ÒDAøw·Ö,yûd¯ß&xR»Þ³¡LyÙÉ$éæ ?’pé!œIQ d‡€¿áßO…àtë·¡iœ†vq³-šÛLë@;G=åûžEÒÈ1…EiJ®’môKbt|·ÀE1a7e×@ÎûIeñ>À˜[¯FI0VÇ_€±ýÁ0†9?ù»U°‹¤ôÆ~Ñª[ïïMšPñ¼ÑE))ð’J òÀ·æúJ:ˆPˆÝ¦ÉG¡s¹B^Ï«=žGPŒ›»€-Ãå‡Á¿¾üj-Âz endstream endobj 33 0 obj > >> /Box [0 0 595 841] /Contents 34 0 R >> endobj 34 0 obj > stream x^Å]ËŽ%9nÝ×WÔ²{à{zÅH#3+kax3p^^z¼²™ñ÷:$’ *^»¥²FWVÖ=bP|éˆ¡ˆû×oýöñÇ·¿ÿ9}7öûù6|ÿýí?¾™ôó}žó÷iòßÿøÏoÿú6X^·þïøóãõ×Ÿã¿ïåçãçËÌ’ŸÓë11Ü´¼ìÛ0®»Oˆ?_fdÃFÿz˜mx÷oßÿøÇo_|û3Íi¾š»YÆ§³yV¿}ÿý0ÖŽ`lðñÇf» Jú¨›Ã)zü9ÃSñ-êÌæéý^&[y¼-eê½¯ÿ/øÑûöÏ»zO¿F…=*ìÑ?¨ÝÃKü-éµ°qq&áGšBòžY ôzEØGÑ:ãv¹Õé2ôëNåðJc¦…‹_ @-Öÿ‡-1lî úHƒ¦€q»šÆ_átéð ÀõÒ%¯®CáüBŒ-T5Ìþ(íƒfn¦ºjvá-aYë‡ç˜-¹m@Æ¥0áIÊ’b~{XÔE¬&q›Æ¯èÏ»ŽÿvPÖ]Æp˜Ÿs¡îYF†ïÆ.ažËš»Öãù±pÓô8 M3ýp&™Lþ]¥‰]U°ó^»ée±F¦(x‡ãËrA³‰Tèü6fõÕcÙôÑòXØÇ_p»åK)v¶KPûbèMhØIq ŠÏ×Y«ÂãÍŸ/ç˜ŸGk7Öòv|úÂZgž¿-°þæ,ðÇ¿¿ýI)2¸§kJÅ•à9ÌçÙgžaÆ.1àb¡!S¥Ÿ»eo»ÎSÒjúÛC§Õ2ý÷qI)jã&Íîoÿþí_þôí¿êzƒ ®·ÒšÆÚXJÅ×-«u†HÅF9ƒä£*kJ° 3¼™ÂÓöLÀ;¼¥’ ôg7Ôý’cåk Ë¦ ¯µS±êdûÜ |ãÌ¤ÜˆsÈJÿRw¸0=Ç®)ÌãÑ#Ñ14ø¤$ïÂsÎ©’jˆ2UPBÇÜ¼wiù)&&äD[åyð`šˆiì¢m¿øù9D©= ×Ì#ÆùiV/¯òÇïC#RØúË9Î>Ã˜»>.Ï•~0ý¸|ÝÕè·¦‰ÜâŒqÉ6õ©dd»yôiy’I’2Š¼Î>:W¢%!«Z®A-K¹Ü=C£Ì[äJ£$J¬¦áºÕIEå >Æ ›»ÞBÝlÓV²®fFÖ4u³{n3A2o’Þ-O’š¬iééSöLQ4åÏ-r^Aª-?ÏOQž°V ¤8(-ã2Å54t’b^U5 k )Æ´à0.%Pˆ )ƒÎÏÛÉWW$cB0®ìÚXZ’Æ¬¦?T«¯±iQdÂ€ZÄRêl™‹}üP-¢~’Ôbûb*ÉÊ&u²ÇØ'(E¯ÔS)cLaU¡®IÐ ›Æ˜î;JžeÖ ‹Ù±†óxu½’†d Üé*jV¹T%ÜÎtŽ«ìe¨MAdM*tÒ .Œ{ÃÍ•ÀCîG](9ºÙ «»¹«e™%4»Ë®ubÝûv¸Ë.æ6µSÈ-k ã&±ê¹u«SwÓ°KOíÔÝb9‰¦ÓÈ¼Ù®‰@§§cÞïKýÿÏ cdÈ2× µ-DèŠyFK˜$®°ø»ÍöÏXFV*R#2 ±[pÅü2©©HŒÀ1‹ô©]²ÉLjB3û’Å™Æ¸sbŒñVƒQUq5ru DÎ«áÐ#U¹ŽK&¾€¥w7¹>¥›ãdŸÛÃ±fÝ H7¹ åÊgÌüLÀhãþ.±[£»âH6%ü'»††/ Ä‰-n¥Œ&a’òßÚá#·»Ó^™i« €îe?˜&Ø!-JX€†mJ8Ë ©tƒ]·33³£•ãý»*i« âŽ‡›@™ v] -±ýòkM4lx ¥»¥+!ÛÎúD¨ƒÀn*Òáwë~kÓd‡¡Ã#ì-rYPÆƒ›Ò’Ð|yhbn†h*Ï~°=AéáÛ-Úá]é}YÓ0WJ E}Õê0…b V9|Šl¸çó³Ídúê¦òµDÁ%Än»x I`ýn «Ü®@™’Û(Tp¿eÚñ¦wž¡Iè=ÔãÖ½®)!ëšú´¢AË« Á¢·HâËu= Y×n˜ˆ,JÐºE±O’ë XÕÓ®12{fÐ¡%‹Þ@Cºý»Q»uMPa»™¶u5(½…N¢ X]G¸E^Oõµ¯ßAÝ »÷ºšYÕÔ [YºÞŽ[IºQD¬®Ü»äM†Öó&obëj²®)ÜÆ»ø:Cë¾öffNFV5õ†ÏþÖPZ·)møëŠ»°®’ÜréIPžãÄ*ñíõ Y×teË-‘‹JµèŠ=*û `•}än‹»ùŒs¶då© IüCE â,€â*(Aâ2$N2=©K A¦%'»ªƒ ù)Ab’H y»è|ï¥´ ðõn_op&Ú»íîÎF_ÊœSû.‹Ônl°ý·Ž_c ¶6¸áŸ•’°È$iUñÐ´`¨©Üò›Ñ?KAÊöC<. .6=»»></.>

|_êG ù¶©ñ/áß$Qp Y¸ŠD E..A»-@’™žDÊ%Ð Ó’¨¹ Jì’.A»G-@’¦‹ ó½-R˜ÈúÊˆ=DùÛî Í¯!ë›|mY_ÿ¤’ó¨-¬LhâÚL’VäÚLB+ ®Í)WcäÚL€jÛ¤÷GtpíË-¥²¾iU ®Ý®‡5°oãÑÔäA-…ZÄIX6j ãÓÒY7÷’Ö$Èº;»@Ö}Ì/=-ƒq•ª$ÖÍ³«)Jˆu·‡ ±n°ý¬»Ã.Èºyœ(ï¿ëîPb9Ô£¶,&ÖÝ® ±î»•€uwè€¬›Ièz¶¯CdÝL’SJ@Ö}©C¬Ûl/~3÷’ØHbÝ(²n Y· Š¬[‘DÖ-N2=‰uK A¦%±n»X· ¬[‘DÖ-«ëAç{/IYw|ka&ÝE‡|Äwi#éOî£Ý’nˆ¸,_›ÈHº! ÀM7Û‰t3IZUt3 }¤› R.ÆHº¹U.9qæ!&tçî0Ü²×Ö)gGaÚ¨ñmn²&ç!ßn÷ñm&aÙNIhµñ‡ii ƒ|›{GKr’ow(|›Ih|a9W©JâÛl¸mâýÄ·ÛÃ»ø6Ø±y_F|»Ã.È·yõS¾6’øv‡Ë¡áj0éßnW…ø6» Õùv‡È·æÐ’]àÛš ßæUD)ùö¥yòía{Nöª)‰|[€$¾-«ß-@’o È·%HäÛè$Ó»ø¶dZß@‰oK À·%HäÛ(òmt¾÷’ox·(îå-nvm*ãŽø±ÉXT»ýdÜ’V`ÜB-@ÆÍ)-c`Ü…U¦ ãóÜw»½ÇrK©¬kÚ3a›»C¤Ý…Ýš´»ÃH»¹»¹™N!íî1ÐîÂGÊ#[H»{» ÚÍ%LMüiw‡*’vóá¾)Jvw» Òî»`]sœ íî±Ðî¢*Ot íîQb9Ô#ä™Ê ÒîUvs JŸ íîÑh÷‰9″i´»G ÝEQJ Ú}C´;°Fã)EÎ]…!á®ã€m×q@µ«8àÙuì:nè†ôºŽÍXWqÈªë¸D©ë0àÓuin¾ñƒ»FOÓÕÉîðã…ß=š¾Â@}V$}k»¯ÍLdÑÓ´Çë:,Â%iUAÍ$ô±h&H¹º»‹æV©²è)ôÌî±ÜR*ëšH ±èv=ˆEs»µ©,ºÝÄ¢™»~ÝadÑÜGJvD,ºC dÑLÂÔ»_Ä¢ÛUI,š ïcÑíaB,šìÐ’Ä¢;ì’,š-@eœ‹îPb9Ô£>Ý® ±h&AébÑ: ‹>šCKaEwh’,šW¥dÑ-:äÈ¢§Ä%DZ€$.-«-@’Q Hª%HäÕè$Ó»ØµdZÇ@‰fK À´%H$Û(òmt¾÷'»u‰ÏëÖ}õ]ð-rg ¨›m#Û^äcxm¥•Ø6″¤UÅçÉ»>¶Í)WadÛÜ*-‘6‰,6Jë`Û-[JeûØv»Ä¶¹ÝÚT¶Ýî@bÛLB?Ûî0²mî#åBIl»C dÛÇüÒª²Œ«TÅÅo$8Ye¦;x1wG 8g÷Fi?Ãïü~ZZ» Ûf’òÞ!±í%-C=j|Ùv»*Ä¶¹=´€mwèà1ÖÅ¶;4A¶ÍÓF)Ùö¥y²m¨[DyÆë£Ù$±m Ù¶Šl[ E¶-A»Û-@’™žÄ¶%Ð Ó’Ø¶ Jl[¶-A»Û-@’m‹ ó½-¤l;ìhöôËÈv«Í_cM4lò9-| ²¡b²¤ÕÄç©ä#‰M%ž¨6¤€’j3&ÔÛ~î:Ýc¸¥ÔµïtH»Ä´¹ÙšˆL»ÝÄ´™»~¦ÝadÚL’oÒ¡2m®D›=-ƒq•ª ÓfZƒÔ(Ä´ÏE«ŽßOKkdÚ¼ju@¦Ý¡Är¨G}L»]bÚÜZ SçªDLûh-Í¦Ý¡ 2m^é•i_êG ÓöÛ7S_µ!’iÄ´%PdÚ(2m™¶‰L[dzÓ-@ƒLKbÚ(1m ˜¶‰L[E¦-‘Î÷^’2m7]Ê/k[¸ö˜b}¬Ma$ÛnÚ6•V»ÛLV$ÛLB×Ór F²Í_#ÛÎwžÅî°ÜR*ë›VbÛízÛævk &dÛí$¶ÍÃº™DÛî0²mÚÊÍ,±í%m3 7@-ƒq•ª ÛîŽbÛíBl›IèyçÈ~ZZ» Ûæ¹¬Ü•ÛîPb9Ô£Æwl ÛnW…Ø6Ï»©sY»¶}4‡Ò3È¶ï51·lÛïì{t»òµã³¹7H»ÛÉØv FT»ŠCž]Å!É®áaWaH¯«¸I ë*.4#J]ÃŸ®â€LWaÈ¤«8¤ÑuÜ|ã‡*ÏEmÝs1.è’ésËÁÓÃrðîƒ[¾¾î¸ÐãyTCÀØ¹eEBÊ¾J’²Eã#ÎÎ%iuAÒÎE´õðˆµsIÊÅi;-pýhÑnk:O÷Xo±§¦S.´ÄÜ;4!ê^Ø®ÉÈÝ;ÜHä½ðfRFì½Ç8Hß¹ˆ Ì5âï=j ç»SâƒïPÆ™ôf…ˆúg¥ŒHÎJêoà9Zulº×ä¼;2I½þi¾CbðE’ÓŠ˜zW)âð’&i#ñ=º`Ïœ‹Ð*Mók-ò$ñvx†°ˆˆ¼Jd^»EB/Â»©-`’Ø‹ HîEØI¨+’|65%²/Ááaô‹ HüEX$ÿ2ìñW•:ã&À¤Á@Qå&`ö||Ë g*(éÿ’¸;¯,HþW@>°Ûu8† Òj’ÔŸIècþL’1″ñgê¼˜£´Þßa¹Åž™M¹.ëo×ƒH?·[yBÎßî@¢ü‡að3 AëäûJ ÝgSªÛoWûõÇ8Qf:õëÛ…úõLBÏ;÷ÓÒÚ?w’2uˆðw(±êQÝoW…Ø>» ÕÉ~‡þc]T¿CdúL’V$ú-:äÈó‡±zli¾ I,_E’/»Ç@’âKÈð%ÐI¦’ñ{ 4È´$v/€¹-@ÛKHí%Pdö»è|ï¥*’^ï×e 9ñ ÇD©Ðúmx+«g ´z6Y(€ÓÇñtnj¢aÈé¹ &Àé¹».NÏ)Wzàô çô§Ï-úÅwxï1ÜbÏ¬¦ýÒwè»¾0[S,¥ïðRz.¡›Ò÷(=-«¯SFJß£Pz.Á¶yg9W© Pú»8QR¤ô'»¾ðÌ(Zuü~ZZ» ¥ç´o«GJß£Är¨G]»¾C¤ô¥w»¦ÎU )ý‰9″Ñ»¾G ôEt(% ¥¿Ö! Jï-L·Õ×Ú:)½ «^J/¥!Ò‹ «LO¤ô»hi‰»^EJ/’&J/B¥AÒË ó½-ªŒ)ýìò¹tk8ý6G=¨ú¡ÔAKë¡ 3ÊrÄ~-6•q»öLV$öLB±g'»ë={&À˜±Ÿ‡¾Ãõ=-[ì™Ù»$fß®1{n·6îÌ¾ÝÄìyXoÔ’j˜-Ö0Èì™íË@ˆÙw(ÌžIhû^böíª ³?Æ‰rÏEÌ¾=PˆÙóìÙE¶Èì;ì’ÌžIpÊ,&fß¡Är¨GÏn»³oW…˜}á¥»©sY»f4G³ïÐ™=¥dö-:äÈìçADë…°‰}1º ¸}ÁÌ ô›-¸Ô&Ì/ æ+{wé’Þi’S³á@äÝ¬3²jc`1¤Ýß7Ðtù{(n¸ª3Bœ`F»¬ÏÈÛgžOÜ½’Ý»qWXâó!d}>sz§·ÈC{7¯µ !¬>V§c×KÍžùg¨CÉA7PÜaWçƒ8Á»YŸQH¯Á$äko -¿…N’üI Á&QæØ)=N’—³»íJŠÚWŸNFVgä†T_Z@c× È-èD™âBàî¸Ëæ’>uyªsAœ`:»¬ÏhNI,CëFÍ¨ÚŒWŸQFVgä Ÿûá3´î#ì™U’0Á|XŸŽ-L‡ ‘é`c¯:Ä &DÈúŒÆô¨ÜVœP*Î7Pì?VgÍÇ:laä ·óF`•ÎÖ€ÕÎâßm7]ïVnÇ§ÿ’ms5õ€6oƒõáoý£ï…tðûè_û¢›iÀ¶øóó5Ç/»Ä˜üx=¦7x³IH_3ùþzD@ø 1/·À‹Nq|ºt=ßK9N¯ô; œÌËqµ¦|ý›-cWx¬õóî-¿Ü{Ë «ò´‰Òwaq-ÌIsÆ}cT7¡a5¥o-ONZ^w`×‰³»‰?™SfÇ½ÞÎÎx_ÿþùzxæ¯Þ×®³H|+ø´&9yì^,çíIµ†ø.+-«æÝ» š™÷³¸uËÊ¬/Ý’SîàŒì£°BÇ»,»X#»¥òæÖðÉˆ#³ë-Ýï»‘˜û(ö,Npäø~tüÝ|Ý-Âb¾ëå»BÆ» {£=Œ½´š:D½Iß8Ã}{Ò½•`}½êßÍÓÛùh¬Õ•ã¹»B*ŠT»Í0ñóäÑos®Ì»+R;¬…ÜÌÛÐmä5xÀÀkI‡9,Ò@xvBØ’r «¬2,ž!m¦(bp ìJkY2üÚ S.>œæ×;òEVáI-&ÄÞ›‹’i5Í/¾-ÑÒÿÊœ2·4ÌFÓæ»]é¿Ý›i:y»ØôûÔÖÄ-Uëñ-×¾4°2VÃÙTO7³OìVº€qYX-VÇpÌò~žÈŸTáÞYÕû(ÉÿÌå û(¾UÛìVÁí»÷³Þ2Æ~~.§uøºî¬•®øLÐÜ©]`ãëg¦»Ôõkšv:».æ›×¦ŸãœqÐ2×ÑÍê×é7ïþbŽöœÐªÚfçÇrZàH?_žýKèöÏÉçv†ä*~û|,â³`°9‡-b EVQÈYð²ï`ºp:Ôæ4òhö£za›ŠËµÎŽÇ¸þâ)nËIDÑ»µªÿ’ên,:ÙúþzÅ>w…›Ò»I®8{fêzìì‹±’Üü2â ¾©u³Ã|{¨9|èYÂsÜxŸ6š74ÿb¸±©‹-uL³ÁWËî…(¤lZƒ,(¬|:¼Œ½}ýxùaƒOïé¯rÍâƒœ¡Ôìä•X×ÃMxnÙ§5g†©°jšÂsP© ÍD²ä-îâ áå²t¹˜Šy!g]@û·ôãGÞ†SIE+˜b äv0p #»óçî ¸Oy¸S[»ýUòDúEþ3VH3ìKk.,Y±¢4X»LÞEQ$³•ZÐË//[N_eßxfÅÕ¼Q¡MQ¬Ìªš@ðx®«Œ(«’L,?; ïäÌR RôUè£öMÞŠÒ¥Ñ?›òÉŒÏâ†´Ýy œIõˆfmaRéz?•tf$›dÖ}¥ÐY7é‡W¬k±oÃg|Ñ`¸ý f¯c½¸p=M'{K°’Ø…™»¤ãBŒc.x?»CõèëÔ[ŒEÀ^mS_nxfØÙcÿôÊ`Ÿéw6Ñ+âõ2X»äÑá´S¶ðÐÐ×H{c)(¦££z´äÕ»_¸È¼§»:ÉÓÒwi°Zk²Ö’Ò3ØÔ£-™CÉeX»ú¼Æ$êË³»†ìªNfÃ˜?9)É’.iæõ¦nf»iç¬vH/8ôÃm_úª>¥]gU¸Öšth¤rµpÎ¯´ [äa»òUÐ¤¿7›•ëë@ÔËyGÛçE¬Ã! oqžFíwH:0ÀÜq~ÿj,œ3kô¦3énYáL»o¹»MŸ’;m¨Þ°²» [½£Ìä{Dêáßr Åe!v™jØE»Óàýê@ôúýlO’FÏ,`2ŽVõ:YßS¼ýú¥ ìT#]zºšJú×ÖÅ/@!›D› ÅµK’d‹«v»y!íìy«Ù5ÆXÝJ…n5Ø¥‰PšV‰usá%Ur™Ï›•VÙkó•ûè8O˜Ÿç+÷ú 4lµéséÎïâ «èÐS@Ý˜ŽN¹%Ý1U×P7Î±†-ZÝ»ÐkAÓnnœ3c½§½Ÿ]½À¼êX¬b7Êî³9I¾ÇŸ®•‹h fIVGÕ£ñKjƒ•‰»™ßÏÝ»ó»b¡VÒ3Ý¬¡’Mé|ã^6©]Ë ±µ@‹jVöAv}Ôñ¤p™È±BÅ³i©JåXŸbÁ,&)ê ãÖÇ~i»@ÖÙsv*$zÛðÄòI¬ëUÔ¾œÄMQH^ÂJ# ÁXM†®êbá‹câƒj ÅÅ.ñ»ïN«&’æÒ·E6ÆŽó!R´]’´PÒ-˜¤e·n³0¡Ýv¥ò‹îŠ €]ÈŸœ(º’ÏíÂlYœ’ªcß¬-¬úcÞhoÈT èˆeÉCKXçm†ô€¬[«?ŸÝQD¯¦x¶£Ô.’ÑåmÄaªp¦Úë›b£OÒÐO$Ý€tð`íu>ŽÚÛK ÊÑ&á¬Ãx€zT(7¬ÝÞS¶>ðFåƒbnÜB*8ˆ:ƒ©@[?ÃV¡€™³HÀD`5@ê³¾ÃÝb;tóÅâzi˜Uäf_ã#¦¶0Œª¾®Eiwõ8¡ì|Ê¶ÊíZ¥|kö;lv‡í®ïLy`#§Sp5`’¼Íµq õlÛ0ËäÝé~,*Kù°7ôÛp¸Ásvê¬6ûÝ½K¹Á¤#;‡iÖ¦`Ç´6•4;ààâ³Z¥ ÷™x¸·/‹;»hç¥Œ»³#6ÃÙNÆW§Fï°Ýˆ é®9ÃGíî=üÜQÎÝ-Ï¬ ¶Z.‹7ŸQzÙ¤•l]8cO´4YIÂ^i]æ¸!=Š»]á7óû:å³§Ï¯e¬µ{]_™Í½%»ŽMp0câÆÜ~TI~à¢¿ñT¨9Ç(8Û½²ÏÇ]XõB ¦lŸ $v+0ÍvM/ Ç¾UùAÙY:ÞEßTÙj¥Üºr&±œ2çê ½}ÏëXúøÝwbìå]êCóI®º’«KåÇ»{ž×ætk¨»pyÇß¡å-Íò÷=¦mvd)üg:eE÷{ß¢-ë/z¹- Õ÷r-³™í4c7è`M -žzË6″³Ä»-ïÒ£>Ì*ä×eh.œØÄl‡!/…NÙ%ã€@1Fk&E3RÎSªÌ4nÊŸåvå¿ñ©¢-Ä«zŸ1ûO8¤b’.ç¢©¨¬¸.Ü©™Hc5ÌÈÂsÚö °ÊsNÅÚ[9fCvbd0‹û l*h$¿åX¬ÑEË_éçaQ0gË4&j±î-År+ïõY¿´È¼¾Êý-j¿Çò»ÏE]fjÞ9˜=9-Ó¶|’}:ŽJ&Á[gk$»ù™üË£ØÀ›ÅØœ~{iy»*L;à»£°éœW8}µ@º¹›ü|T&:Cv`8enp(îË¾í[Æ§)Çï¢|¿d0T¥8 È»9fv§B˜¨ËÌÝ’#ÎHío‡Qäîñ>µ`Ëˆ šûŸeï#3;»w×i5M*ö»ËÛ-üÌròP >5Åy¨Úßí *¼À»e§j¶x,ä {/©5Àåó(2¸u:¿3QžG)ë~ÆB»An õ£»Êœæêx’*amúÊ¹m¢ªý‰µéáäÂL&lõËÄèµ[rîµò¸p¢!.ž¸¹ÚÄ¹½’£y5b¿¿¿ïVît-[6tÒ¼m’X•ùºkXïÈrþk©G®Vv!TíÕxâ•ÛH•‰È»m˜ùYôÀÑIÕÞWÌ]³ˆÝ›Tkj>ä

22.02.2017

ОРВИ у детей

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (ОСТРЫЙ НАЗОФАРИНГИТ)

Оригинал этого документа находится на сайте Союза педиатров России — https://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/file/kr_onaz.pdf

Этот современный документ составлен для врачей — педиатров, но ознакомиться с ним может любой желающий. Поэтому документ обьемный, серьезный и профессиональный.

Важные цитаты из документа:

«Увеличение назальной секреции связано с повышением проницаемости сосудов, количество лейкоцитов в нем может повышаться 100-кратно, меняя его цвет с прозрачного на бело-желтый (скопление лейкоцитов) или зеленоватый (пероксидаза) — считать изменение цвета секрета признаком бактериальной инфекции нет никаких оснований!»

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! ЗЕЛЕНЫЕ ВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ НОСА — НЕ ВСЕГДА ПРИНАК БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ, И АНТИБИОТИКИ НАЗНАЧАТЬ ТОЛЬКО НА ОСНОВАНИИ ЭТОГО СИМПТОМА НЕ НУЖНО!

«Установка на то, что при всякой вирусной инфекции активируется бактериальная флора («вирусно-бактериальная этиология ОРЗ» на основании, например, наличия у больного лейкоцитоза) не подтверждается практикой: у большинства больных ОРВИ течет гладко без применения антибиотиков. Бактериальные осложнения ОРВИ возникают редко (1-5% заболевших). Как правило, они уже имеются в 1-2-й дни болезни; в более поздние сроки они возникают чаще всего вследствие суперинфекции. Следует иметь в виду стрептококковый фарингит, который может не сопровождаться классической «ангиной с налетами»; яркий, «алый» цвет небных дужек и особенно задней стенки глотки может свидетельствовать о стрептококковой инфекции. В таких случаях может помочь диагностический экспресс-тест»

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! ПРИСОЕДИНЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ ОРВИ У ДЕТЕЙ ПРОИСХОДИТ ДАЛЕКО НЕ ВСЕГДА.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЙ БАКТЕРИЕЙ, ВЫЗЫВАЮЩЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ЯАЛЯЕТСЯ СТРЕПТОКОКК (ОН ЖЕ — ПНЕВМОКОКК) — БАКТЕРИЯ, ОТ КОТОРОЙ СЕГОДНЯ ПРОВОДИТСЯ УСПЕШНАЯ ВАКЦИНАЦИЯ.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ТЕСТ НА СТРЕПТОКОКК («СТРЕПТАТЕСТ») ПОМОЖЕТ ПОНЯТЬ ТОЧНО ЕСТЬ ИЛИ НЕТ БАКТЕРИАЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, И ЕСТЬ ЛИ ПОВОД ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ

«Клиническая картина варьирует в широких пределах. … Типичными проявлениями являются: насморк, затруднение носового дыхания (пик на 3-й день, длительность до 6-7 дней), у 1/3-1/2 больных — чихание и/или кашель (пик в 1- й день, средняя длительность — 6-8 дней)… У ряда детей после перенесенной ОРВИ некоторые симптомы, как, например, кашель, могут сохраняться до 10-го дня и даже дольше»

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ НА ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СИМПТОМОВ ОРВИ — НЕ ВСЕГДА ОНИ ПРЕКРАЩАЮТСЯ В ПРИВЫЧНЫЕ НАМ 7 ДНЕЙ

«… лихорадка у 82% больных снижается на 2-3-й день болезни; более длительно (до 5-7 дней) фебрилитет держится при гриппе и аденовирусной инфекции [6]. Сохранение такой температуры более 3 дней (в отсутствие признаков гриппа или аденовирусной инфекции) должно настораживать в отношении бактериальной инфекции. Повторный подъем температуры после кратковременного улучшения может говорить о том же, хотя чаще он является признаком суперинфекции»

ВАЖНО, ЧТО ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ БОЛЕЕ 3 СУТОК, ТАКЖЕ КАК И ПОВТОРНЫЙ ПОДЪЁМ — НЕ ЯВЛЛЯЮТСЯ ПРЯМЫМИ ПРИЗНАКАМИ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ И НЕ ВСЕГДА ЯВЛЯЮТСЯ ПОВОДОМ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ. ВРАЧ ДОЛЖЕН РАЗОБРАТЬСЯ В ЭТОМ СЛУЧАЕ ИНДИВИДУАЛЬНО У КАЖДОГО ПАЦИЕНТА

«Осложнения назофарингита наблюдаются нечасто, связаны с присоединением бактери- альной инфекции и проявляются следующими признаками:
сохранение заложенности носа дольше 10-14 дней, ухудшение состояния после улучшения, появление болей в области лица может указывать на развитие бактериального синусита (более привычный диагноз: «гайморит»)
болезненные «щелчки» у пациентов младшего возраста, чувство «заложенности» уха у старших детей — следствие дисфункции слуховой трубы при вирусной инфекции, обусловленное изменением давления в полости среднего уха, что может приводить к развитию острого среднего отита»

NB! ГАЙМОРИТ, КОТОРЫЙ ВЫЗЫВАЕТСЯ БАКТЕРИЯМИ И ТРЕБУЕТ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ, НАЧИНАЕТСЯ ОБЫЧНО НЕ СРАЗУ, А ПОЧТИ ЧЕРЕЗ 2 НЕДЕЛИ ПОСЛЕ НАЧАЛА ОРВИ!

И ЗАЛОЖЕННОСТЬ И БОЛЕЗНЕННОСТЬ УХА — ТОЖЕ НЕ ПРЯМОЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВО БАКТЕРИАЛЬНОГО ОТИТА. ПОЭТОМУ КОНСУЛЬТАЦИЯ ВРАЧА-ПЕДИАТРА, А ВОЗМОЖНО, И ЛОР-ВРАЧА — НЕОБХОДИМА ДЛЯ ПОНИМАНИЯ СИТУАЦИИ И ПРАВИЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

«Обследование больного назофарингитом имеет целью выявление бактериальных очагов…
Анализ мочи обязателен у всех лихорадящих детей
Анализ крови оправдан при выраженных общих симптомах. Лейкопения, характерная для гриппа и энтеровирусных инфекций, обычно отсутствует при других ОРВИ, при которых в 1/3 случаев лейкоцитоз достигает уровня 10-15∙109/л и даже выше. Такие цифры сами по себе не могут обосновывать назначение антибиотиков, но могут быть поводом для поиска бактериального очага, в первую очередь, «немой» пневмонии … прогностичность лейкоцитоза >15∙109/л достигает 88%, а СРБ >30 мг/л — почти 100%
Показаниями для рентгенографии органов грудной клетки являются:сохранение фебрильной температуры более 3 дней, выявление указанных выше высоких уровней маркеров воспаления (лейкоцитоз выше 15*109/л, СРБ выше 30 мг/л), появление физикальных симптомов пневмонии (это определит врач при осмотре)
Отоскопия — показана всем пациентам с симптомами назофарингита
Рентгенография околоносовых пазух больным ОРВИ в остром периоде (первые 10-12 дней) не показана — она часто выявляет обусловленное вирусом воспаление синусов, которое самопроизвольно разрешается в течение 2 недель
Рутинное вирусологическое и/или бактериологическое обследование всех пациентов не имеет смысла, исключение — экспресс-тест на грипп у высоко лихорадящих детей и экспресс-тест на стрептококк при тонзиллите»

ИТАК, ЗАПОМИНАЕМ: ПРИ СОХРАНЕНИИ ТЕМПЕРАТУРЫ БОЛЕЕ 3 ДНЕЙ — ОСМОТР ПЕДИАТРА, АНАЛИЗ МОЧИ, ОТОСКОПИЯ. ПРИ ТЯЖЕЛОМ ТЕЧЕНИИ БОЛЕЗНИ — АНАЛИЗ КРОВИ И С-РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК. ПРИ ТОНЗИЛЛИТЕ (АНГИНЕ) — СТРЕПТАТЕСТ.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ПАЗУХ НОСА — ПОСЛЕ 2 НЕДЕЛЬ БОЛЕЗНИ

«Лечение. ОРВИ — наиболее частая причина применения различных лекарственных средств и процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным действием, нередко вызывающих побочные эффекты
Противовирусная терапия, абсолютно оправданная при гриппе, при ОРВИ в большинстве случаев не требуется
Возможно назначение не позднее 1-2-го дня болезни интерферона-альфа, однако, надежных доказательств его эффективности нет
При ОРВИ иногда рекомендуются интерфероногены: умифеновир (это арбидол), тилорон (амиксин). Однако, у детей старше 7 лет их применение при большинстве ОРВИ с коротким фебрильным периодом не оправдано
При гриппе А и В в первые 24-48 часов болезни эффективны ингибиторы нейраминидазы: осельтамивир или занамивир. На другие вирусы эти препараты не действуют
Антибиотики для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа не используют. Антибактериальная терапия в случае неосложненной вирусной инфекции не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но способствуют ее развитию из-за подавления нормальной пневмотропной флоры, «сдерживающей агрессию» стафилококков и кишечной флоры
Результаты исследований эффективности использования иммуномодуляторов при респираторных инфекциях, как правило, показывают малодостоверный эффект. Для лечения ОРВИ не рекомендованы так называемые «безрецептурные препараты»

ЗАПОМНИТЕ ЭТО, ПОЖАЛУЙСТА! МНОГИЕ ПРИВЫЧНЫЕ ЛЕКАРСТВА ПРИ ОРВИ НЕ ИМЕЮТ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ ЭФФЕКТИВНОСТИ

А КАК ЖЕ ЛЕЧИТЬ ОРВИ?

«Симптоматическая терапия — основа лечения ОРВИ:
Адекватная гидратация
Элиминационная терапия — введение в нос физиологического раствора 2-3 раза в день
Сосудосуживающие капли в нос (коротким курсом до 2-3 дней) не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить борьбу с заложенностью носа, а также восстановить функцию слуховой трубы. У детей 0-6 лет применяют фенилэфрин 0,125%, ксилометазолин 0,5%, оксиметазолин 0,01-0,025%, у старших — более концентрированные растворы
Снижение температуры: ребенка обтереть водой Т° 25-30°С. Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39,5° С. Повторную дозу вводят только после нового повышения температуры. Назначение жаропонижающих при Т° >38,0°С более 3 дней может затруднить диагноз бактериальной инфекции. С целью снижения температуры у детей допустимо применение только 2 препаратов — парацетамола до 60 мг/сут или ибупрофена 25- 30 мг/сут
Купирование кашля: туалет носа — наиболее эффективный метод его купирования. Кашель, связанный с «першением в горле» из-за воспаления слизистой оболочки глотки или ее пересыхании при дыхании носом, устраняется теплым сладким питьем или, после 6 лет, использованием леденцов или пастилок, содержащих антисептики. Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики … при «простуде» не показаны ввиду неэффективности. Ингаляции паровые и аэрозольные не показали эффекта и не рекомендованы
Антигистаминные препараты не показали эффективности в уменьшении насморка и заложенности носа
Прием витамина С (200 мг/сут) с начала ОРВИ не влияет на течение

ИТАК: ПОИТЬ, ПРОМЫВАТЬ НОС, ЗАКАПЫВАТЬ СОСУДОСУЖИВАЮЩИЕ КАПЛИ ПРИ ЗАЛОЖЕННОСТИ НОСА, СНИЖАТЬ ТЕМПЕРАТУРУ ВЫШЕ 39,5 ГРАДУСОВ.

ТАК ЛЕЧАТ ОРВИ В МИРЕ. ТАК РЕКОМЕДУЕТ ЛЕЧИТЬ ОРВИ У РОССИЙСКИХ ДЕТЕЙ СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ.

БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ И БЕРЕГИТЕ ЗДОРОВЬЕ ВАШИХ ДЕТЕЙ!

Литература:

Haeser, «Handbuch der Gesch. d. Medicin».
Мирский, «Медицина России X—XX веков» (Москва, РОССПЭН, 2005, 632 с.).
Харенко Е. А., Ларионова Н. И., Демина Н. Б. Мукоадгезивные лекарственные формы. Химико-фармацевтический журнал. 2009; 43(4): 21–29. DOI: 10.30906/0023-1134-2009-43-4-21-29.
https://www.pediatr-russia.ru/information/klin-rek/proekty-klinicheskikh-rekomendatsiy/%D0%9E%D0%A0%D0%92%D0%98%20%D0%B4%D0%B5%D1%82%D0%B8%20%D0%A1%D0%9F%D0%A0.v1_2019%20-%20%D1%84%D0%B8%D0%BD%D0%B0%D0%BB.pdf.
https://minzdrav.gov-murman.ru/files/Klinicheskie_rekomendatcii_ORZ.pdf.
https://med-praktik.ru/articles/orvi_u_detey.
ОФС.1.2.1.2.0003.15 Тонкослойная хроматография // Государственная фармакопея, XIII изд.
А.В. Ланцова, Е.В. Санарова, Н.А. Оборотова и др. Разработка технологии получения инъекционной лекарственной формы на основе отечественной субстанции производной индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. Т. 13. № 3. С. 25-32.
Ковнер, «Очерки истории M.».