Особенности родов при инфекционных заболеваниях: риски и защитные меры

Родишь — поймешь: чем опасно кесарево сечение и кому без него не стать мамой

Порой женщина до последнего собирается рожать сама, но в итоге оказывается на операционном столе

Фото: Артем Устюжанин / Е1.RU

Поделиться

Сеть городских порталов продолжает «мамский» проект, в котором мы говорим обо всем, что наболело у молодых родителей. Расскажем, что думают врачи про навязчивые «бабушкины» советы по воспитанию, поговорим про тело после родов, трудности грудного вскармливания, послеродовую депрессию, детские истерики и о многом другом.

Сегодняшняя серия про кесарево сечение. Те, у кого дети появились путем кесарева сечения, хоть раз слышали в свой адрес упрек: «Не сама родила». Ведь в понимании многих женщин родить естественным путем — это долг каждой, подвиг, а кто не сумел его совершить — какой-то ущербный. «Вообще не помучились, стали мамами и ничего не поняли». Многих мам, которые прошли через операцию, это обижает, ведь далеко не во всех случаях приходилось выбирать. И не все бы предпочли такие роды, если бы могли.

Но есть и противоположное мнение, когда женщины без показаний к операции всеми правдами и неправдами добиваются кесарева сечения, считая этот способ безопасным для себя и ребенка. При этом не все осознают, что полостная операция тоже несет риски. Мы попросили кандидата медицинских наук, акушера-гинеколога НИИ ОММ Виталия Нестерова рассказать, в чем правдивы, а в чем ошибочны представления о кесаревом сечении.

По словам Виталия Нестерова, несмотря на убеждения многих людей, естественные роды безопаснее для матери, чем кесарево сечение

Фото: Артем Устюжанин / Е1.RU

Поделиться

— Природой придумано, что ребенок рождается через естественные родовые пути. Кесарево сечение — это искусственно созданная операция по родоразрешению. Но естественные роды предпочтительнее, они наносят меньший вред организму матери, чем кесарево сечение, — рассказал Виталий Нестеров.

В роддоме НИИ ОММ примерно 40% беременностей завершаются кесаревым сечением. Выбрать кесарево сечение сами женщины не могут — операцию назначают только по строгим показаниям.

Какие риски при кесаревом сечении

После кесарева сечения бывает достаточно большое количество осложнений. Это и послеродовое воспаление матки, кровотечение в послеродовом периоде, нагноение швов, формирование неполноценного рубца на матке, что может создать проблемы для вынашивания следующей беременности.

Восстановление после операции проходит дольше, чем после естественных родов. Если после физиологических родов можно вставать и ухаживать за малышом через пару часов, то после кесарева так сделать не получится. Вообще, полное восстановление может занять неделю и более.

После кесарева не у всех женщин налаживается грудное вскармливание

Фото: Артём Устюжанин / Е1.RU

Поделиться

Считается, что следующая после кесарева сечения беременность должна наступить не раньше двух-трех лет после операции, так как именно за это время восстанавливается мышечная ткань в области рубца на матке.

Первые месяцы после кесарева женщине запрещены серьезные физические нагрузки. Затем постепенно можно приступать к легким тренировкам и постепенно переходить к активной спортивной жизни.

По словам Виталия Нестерова, если нет противопоказания, то после кесарева возможны естественные роды

Фото: Артём Устюжанин / Е1.RU

Поделиться

Родовые травмы новорожденных после кесаревого сечения, хотя случаются гораздо реже, но не исключены полностью. Наиболее часто это происходит, когда операция проходит при имеющейся родовой деятельности. Также никто не исключает на 100% порезы и травмы мягких тканей плода.

После кесарева делают только кесарево

Последующие роды через естественные родовые пути после кесарева сечения возможны, по некоторым исследованиям примерно у 60% пациенток. Остальные 40% повторно родоразрешаются путём кесарева сечения.

В России через естественные родовые пути рожают лишь 10% пациенток с рубцом на матке. Для повторного кесарева сечения есть ряд показаний. Это предполагаемые крупные размеры плода, тазовое предлежание плода, сужение таза, отсутствие готовности родовых путей, аномальное расположение плаценты с признаками врастания плаценты в рубец. И также категорический отказ пациентки рожать через естественные родовые пути с рубцом на матке. В остальных случаях возможны естественные роды.

Планировать следующую беременность после кесарева сечения не рекомендуют, как минимум 2 года

Фото: Артём Устюжанин / Е1.RU

Поделиться

Сделали кесарево — не сможешь кормить грудью

Всё зависит от того, каким было кесарево сечение — плановым или экстренным. Если у женщины были схватки, но в итоге её экстренно прооперировали, то примерно через 5-6 часов после родов, появляется молозиво, а через 2-4 дня — полностью налаживается лактация. Если же это была плановая операция, то у таких пациенток лактация налаживается медленнее, или не налаживается совсем.

Как рассказала Е1.RU главная акушерка Областного перинатального центра Дарья Коренная, до 80% операций кесарева сечения проводятся под регионарной анестезией, но даже под общей анестезией, если нет каких-то серьёзных противопоказаний, то приложить ребёнка к груди возможно.

— В крупных перинатальных центрах в родовом зале прикладывают к груди матери. Если такой возможности нет, то можно сцедить несколько миллилитров молозива и дать его ребёнку. Новорожденный находится рядом с мамой уже в палате интенсивной терапии, всё это способствует налаживанию грудного вскармливания, — объяснила Дарья.

Сложнее ситуация, когда путём кесарева сечения родился недоношенный ребёнок и он в силу своих особенностей не может сосать грудь. В этом случае женщину обучают сцеживанию, и этим молоком кормят ребёнка. Главное маме самой включиться в этот процесс и сцеживать молоко. Способ родоразрешения не влияет на лактацию напрямую. Важно, чтобы ребёнка в первые 30 минут приложили к груди. Это необходимо для того, чтобы создать правильную выработку окситоцина и пролактина, что позволит настроить лактацию.

Рецепт налаживания лактации, независимо от родов таков: приложить ребёнка к груди в первые 30 минут после родов, либо кормить сцеженным молоком, кормить по требованию днём и ночью, не пользоваться «мамозаменителями» — сосками и пустышками, и не докармливать смесью.

Чем отличаются дети после естественных родов и кесарева сечения

Проводилось много исследований, в том числе в нашем институте, но принципиально эти дети ничем не отличаются. Единственное, что у новорожденных, появившихся путем кесарева сечения, могут наблюдаться напряженные процессы адаптации. Например, при прохождении через естественные родовые пути происходит резорбция фетальной жидкости (ускоряется всасывание жидкости из легких), а при кесаревом сечении этого не происходит. Поэтому новорожденные дети после кесарева сечения первые несколько дней должны пристально наблюдаться педиатрами. Больше никакой разницы нет.

После кесарева сечения меньше рисков для ребёнка, но больше для матери

Фото: Максим Воробьев / Е1.RU

Поделиться

Крупный плод — однозначное показание к кесареву сечению

Нет, предполагаемый крупный вес — это не всегда абсолютное показание к кесареву сечению. Если ребёнок от 4 до 4,5 килограмм, что тоже считается крупным плодом, то возможны и естественные роды. Необходимо обращать внимание на таз роженицы, и оценивать характер вставления головки плода в таз.

Если делала ЭКО — сама не родишь

Нет, здесь тоже всё зависит от множества факторов: по какой причине женщина не могла забеременеть, с какой попытки ЭКО она смогла забеременеть, поэтому решение принимается в каждом отдельном случае. Другое дело, когда у женщины после ЭКО самостоятельно наступают схватки, родовая деятельность адекватная, тогда эти роды ничем не отличаются от родов, которым не предшествовали вспомогательные репродуктивные технологии.

При двойне возможны естественные роды, всё зависит от положения первого плода

Фото: Артём Устюжанин / Е1.RU

Поделиться

При многоплодной беременности рожать самой нельзя

При тройне родоразрешение идет путем кесарева сечения. А при двойне всё зависит от нескольких моментов. Первый — тип плацентации — одна плацента или две. Второй момент — предлежание плода. Если первый плод в головном предлежании и второй тоже, то возможно родоразрешение через естественные родовые пути. Если первый ребёнок находится в тазовом предлежании, то это однозначно кесарево сечение.

А вот после ЭКО естественные роды вполне возможны

Фото: Артём Устюжанин / Е1.RU

Поделиться

Кесарево сечение: Осложнения и последствия

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Кесарево сечение считается вполне безопасной операцией. Тем не менее, существует риск развития некоторых осложнений. При таком хирургическом вмешательстве процесс восстановления длиться дольше, нежели после вагинальных родов.

После кесаревого сечения у женщин часто наблюдаются такие осложнения:

• инфицирование
• большая потеря крови
• закупорка вен
• тошнота, рвота и острая головная боль после родов (после анестезии)
• смерть (в очень редких случаях — 6 случаев на 100 тыс. родов). В случае экстренного кесарего сечения степень риска немного повышается — 18 на 100 тыс родов.

Факторы риска у новорожденных:

• родовые травмы;
• необходимость специального ухода (реанимации);
• недоразвитие легких (если кесарево сечение назначено раньше положенного срока — до 39 недели).

Хотя большинство женщин восстанавливаются после кесарево сечения и вагинальных родов быстро и без осложнений, все же в случае операции требуется специальный уход и наблюдение. Обычно после кесаревого сечения (без осложнений) женщины проводят около 3 дней в больнице, по сравнению с 2 после вагинальных родов. Полное восстановление после кесарево сечение занимает от 4 до 6 недель, а после вагинальных родов — от 1 до 2 недель.

Последствия кесаревого сечения

Женщины, у которых есть шов на стенках матки, могут испытывать негативные последствия оперативного вмешательства в будущем при последующих беременностях.

• Расхождение шва во время последующей беременности или родов.
• Предлежание плаценты.
• Приростание плаценты, врастание плаценты, проростание плаценты (от легких до тяжелых форм), проростание плаценты в стенки матки глубже обычного, что провоцирует сильное кровотечение после родов, а в некоторых случаях требующее удаление матки (гистерэктомия).

Кесарево сечение: Послеоперационный период

После такого хирургического вмешательства как кесарево сечение женщина находится под наблюдением врачей на протяжении 24 часов из-за риска развития осложнений. В этот период Вам будут давать обезболивающие средства и порекомендуют начинать понемножку ходить. Обычно женщины чувствуют дискомфорт при первых попытках ходьбы, но боль будет постепенно уходить и через несколько дней совсем исчезнет. Как правило, женщина остается в больнице 3 дня после родов, при этом по возможности может кормить и ухаживать за ребенком. Перед выпиской Вам дадут детальные послеоперационные рекомендации и расскажут о признаках развития осложнений. Процесс восстановления после кесаревого сечения длиться 4 недели или больше, при этом вполне нормально иметь незначительные болевые ощущения в области шва на протяжении первого года после родов.

Признаки осложнений

• Вы используете больше прокладок обычного (если Вы уже рожали, то, наверняка, знаете, что в послеоперационный период кровотечение незначительное).
• Вагинальное кровотечение усиливается, кровь все еще ярко-красного цвета на 4 день после родов или Вы замечаете кровяные сгустки размером больше мяча для гольфа. Часто наблюдается боль в брюшной полости.
• Появляются признаки инфицирования: повышение температуры или выделения в области шва.
• Шов открывается и начинает кровоточить.
• Кружиться голова.
• Задняя часть голени начинает болеть и наблюдается припухлость, Вам становится тяжело дышать или чувствуете боль в груди (признаки тромбов).
• Наблюдаются признаки послеродовой депрессии:
  • вас преследует долгое время чувство отчаяния или беспомощности;
  • опасные, беспокойные мысли или галлюцинации;
• Вагинальные выделения имеют плохой запах.
• Живот твердый и полный.
• Грудь болезненная, красноватого оттенка, при этом повышается температура (признаки нагрубания молочных желез и мастита).

Некоторые женщины после кесаревого сечения ощущают боль в предплечье, но это не является признаком для беспокойства, поскольку боль такого типа считается рефлекторной в результате травмы брюшных мышц во время родов. Эти симптомы обычно проходят в период восстановления.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Экстренное кесарево сечение

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Экстренное кесарево сечение выполняют в следующих ситуациях:

1. Непосредственная угроза жизни матери или ребенка.
2. Патология роженицы или плода, не представляющие непосредственной угрозы жизни.
3. Необходимость в раннем родоразрешении без патологии роженицы или плода.
4. Во время, устраивающее и пациентку и акушера.

[1], [2], [3], [4], [5]

Предоперационная подготовка к экстренному кесареву сечению

• Прводится быстрое предоперационное обследование на предмет наличия аллергий, принимаемых препаратов, анестезии в прошлом, здоровья в целом. Необходимо также уточнить, когда был последний прием пищи или жидкости.
• Обеспечение внутривенного доступа, если не установлен ранее. Начать регидратацию — быстрая инфузия кристаллоида, или коллоида / крови при гиповолемии.
• Премедикация: натрия цитрат 0,3 М 30 мл per os, если ОА планируется или вероятна. Метоклопрамид 10 мг или ранитидин 50 мг можно ввести внутривенно, если есть время.
• Положение на спине с наклоном на левый бок — подложить что-то под правый или наклонить плоскость стола. Если с началом анестезии и операции задержек не ожидается — это положение можно применить сразу. Если же какая-то задержка случилась — положение полностью на левом боку предпочтительнее, так как в этом положении аортокавальная компрессия минимальна.
• Преоксигенацию начать, как только пациентка окажется на операционном столе.

Экстренное кесарево сечение: выбор метода анестезии

• Общую анестезию можно начать быстрее любой другой, но она сопряжена с большим количеством возможных жизнеугрожающих осложнений для роженицы и быстрым развитием депрессии плода. Факторы, которые необходимо быстро уточнить для обоснованного выбора анестезии: ургентность ситуации (выяснить у хирурга), предпочтение роженицы (расспросить пациентку), а также специфические противопоказания и трудности (короткий анамнез, как упоминалось выше, предоперационное обследование дыхательных путей, индекс массы тела, спина, состояние свертывающей системы крови). Если предпринимается попытка регионарной анестезии, необходимо определить лимит времени, в случае превышения которого будет начата общая анестезия.
• Подходы к использованию уже установленного эпидурального катетера различны.

Эпидуральный катетер, обеспечивающий адекватную анальгезию родов, может быть, в некоторых случаях, недостаточен для безболезненной операции. В некоторых роддомах рутинно вводят дозу местного анестетика в эпидуральный катетер, как только принято решение о кесаревом сечении, в других же, по мере возможности, пытаются выполнить спинальную. Альтернативный селективный подход описан ниже.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Общая анестезия

• Формально преоксигенация перед общей анестезией включает дыхание 100% кислородом через плотно пригнанную лицевую маску в течение 3 мин. Дополнительные ППД или нескольких глубоких вдохов могут уменьшить спадение дыхательных путей и улучшить вентиляционно-перфузионное соотношение, а также денитрогенацию и РаО2. Три минуты вентиляции дыхательным объемом обеспечивают более эффективную денитрогенацию, чем преоксигенация при помощи 4 вдохов, равных ЖЕП.
• В случае гиповолемии или гипотензии у роженицы индукцию анестезии целесообразно выполнять кетамином или этомидатом, а не тиопенталом.
• При недостаточности плода поддерживать 100% FiО2 родоразрешения, повысить концентрацию вдыхаемого ингаляционного анестетика для компенсации отсутствия N20.

Спинальная анестезия

• В наиболее ургентных ситуациях может потребоваться «быстрая последовательная спинальная анестезия». Анестезиологу известно положение для спинальной пункции, но из-за выпадения или сдавления пуповины иногда положение сидя или лежа на боку приходится исключать. После спинальной пункции и введения местного анестетика, пациентку укладывают на спину с наклоном на левый бок.
• Введение дополнительно липофильного опиоида (25 мкг фентанила или 0,3 мг диаморфина) может уменьшить дискомфорт для определенного уровня сенсорного блока, но ожидание доставки этого препарата не должно быть поводом для задержки начала спинальной анестезии. Следует помнить, что упаковка ампулы может быть нестерильной.
• Определенная доза обеспечивает более высокий уровень спинального блока, если она введена после эпидуральной. Этот эффект тем выраженнее, чем больше был объем (объемный эффект) недавно введенной дозы концентрированного местного анестетика (эффект дополнительного блока). Таким же образом угрожающе высокий уровень спинального блока, который может потребовать интубации, более типичен после эпидурального введения (1 из 60 против 1 на несколько тысяч после только спинального), и этот риск считается выше после недавнего эпидурального введения. Дозы для спинального введения в подобной ситуации являются предметом многочисленных споров: слишком большая чревата высоким блоком, слишком низкая — недостаточным.

В случаях степени ургентности 2 или 3, иногда рекомендуют комбинированную спинально-эпидаральную анестезию с низкими дозами.

В более ургентных ситуациях общее мнение склоняется в пользу однократного спинального введения со снижением местного анестетика дозы на 20-40%.

Быстрая последовательная спинальная анестезия

• Организовать дополнительный персонал для мониторинга и катетеризации вены — не начинать спинальное введение, пока не установлен и не зафиксирован внутривенный катетер.
• В процессе попытки спинальной анестезии пациентку необходимо преоксигенировать.
• Методика «без касания» — только перчатки; хлоргексидин на стерильную салфетку; упаковку из-под перчаток использовать как стерильную поверхность.
• Добавить 25 мкг фентанила к 2,5 мл 0,5% тяжелого бупивакаина, если есть время; если возможна задержка в доставке фентанила — увеличить бупивакаин до 3 мл.
• Местная инфильтрация не обязательна.
• Только одна попытка спинальной пункции — вторая допустима только в том случае, если коррекция гарантирует успех.
• Если возникает необходимость начать операцию, когда уровень блока >Т10 и нисходящий — быть готовым перейти к общей анестезии. Информировать роженицу.

Эпидуральная одномоментная анестезия

• Применяемые местные анестетики: лидокаин 2%, бупивакаин 0,5%, их смесь 50:50, L-бупивакаин 0,5%, ропивакаин 0,75%.
• Возможные добавки:
  • адреналин 1:200 000 (100 мкг на 20 мл раствора местного анестетика)
  • натрия бикарбонат 8,4% (2 мл на 20 мл лидокаина или смесь лидокаина с бупивакаином, 0,2 мл на 20 мл бупивакаина);
  • фентанил 100 мкг.
• Показано, что некоторые смеси ускоряют эффект, однако следует учитывать время, которое требуется на их приготовление.
• При ургентности 1-й степени подумать о начале анестезии в родовом зале

Экстренное кесарево сечение требует, чтобы было наготове:

• капельница для быстрой инфузии;
• вазопрессор;
• подводка кислорода и возможность вентилировать легкие.

Во время проведения экстренного кесарева сечения врач должен проводить оценку степени безопасности каждые 15 секунд:

• Находится ли игла в эпидуральном ли пространстве (т.е. нет ли утечки)?
• Не получилась ли пункция спинальной — не избыточен ли моторный блок ± возвратная гипотензия?
• Не вводится ли препарат внутривенно?
• Эффективен ли блок — необходимы ли частые повторные введения ± симптомы токсического действия местного анестетика?

При необходимости могут понадобится дополнительное введение лекарственных средств каждые 2 мин.

Стандартный общий объем для дополнительного введения 20 мл. Уменьшить до 15 мл, если блок высокий и плотный, женщина маленького роста.

Бупивакаин 0,5%

• Ввести 3 мл (±1 мл на «мертвое пространство» катетера-фильтра); выждать 30 с; оценить изменения блока (например, уровень ощущения холода на S1, тыльное сгибание стопы), которые могут указывать на спинальное введение.
• Ввести еще 2 мл; выждать 1 мин, оценить симптоматику (странный вкус, звон в ушах), которые могут указывать на внутривенное введение.
• Ввести остальное.

Лидокаин 2%

Как для бупивакаина, но:

• Сначала ввести 2 мл (±1 мл на «мертвое пространство» катетера-фильтра).
• Ввести еще 3 мл.
• Ввести остальное.

Врач во время проведения такой процедуры, как экстренное кесарево сечение должен оставаться с женщиной и поддерживать общение. Мониторировать артериальное давление и пульс. Быть готовым к развитию высокого блока. NB: если произошла или есть подозрение на пункцию ТМО, в родовом зале дополнительные введения делать нельзя.

[13], [14], [15]