Птичий грипп

Птичий грипп — инфекционно-вирусное заболевание птиц, некоторые штаммы возбудителя которого являются патогенными для человека, вызывая тяжелое заболевание с высокой летальностью. Птичий грипп сопровождается высокой температурой, диареей, рвотой, катаральным синдромом, кровотечениями из носа и десен, болями в груди, пневмонией, острой дыхательной недостаточностью, отеком легких. Подтвердить диагноз птичьего гриппа позволяет ИФА, ПЦР, вирусологические исследования, рентгенография грудной клетки. Лечение птичьего гриппа включает госпитализацию, назначение противовирусных и симптоматических средств.

Общие сведения

Птичий грипп — острое вирусное заболевание, протекающее у человека с инфекционно-токсическим, желудочно-кишечным и респираторным синдромами. Об инфицировании людей вирусом птичьего гриппа впервые стало известно в 1997 году во время вспышки инфекции в Гонконге. В последующие годы из Азии птичий грипп распространился в Европу и Африку, вызвав миллионы случаев инфицирования диких и домашних птиц и сотни случаев заболевания среди людей. На территории России на сегодняшний день вспышки инфекции зарегистрированы только среди птиц. Актуальность борьбы с птичьим гриппом обусловлена высокими экономическими потерями, связанными с вынужденным уничтожением поголовья домашней птицы, а также пандемическим потенциалом заболевания в популяции людей. Птичий грипп имеет чрезвычайно агрессивное течение: летальность от легочных осложнений достигает 60-70%.

Птичий грипп

Птичий грипп

Причины птичьего гриппа

РНК-содержащий вирус, вызывающий птичий грипп, принадлежит к вирусам гриппа типа А, семейству Ortomyxoviridae. В зависимости от вида белков (гемагглютинина и нейраминидазы), содержащихся в его наружной оболочке, выделяют различные антигенные типы вируса птичьего гриппа. Для человека наибольшую опасность представляют штаммы H5N1 и H7N7, поскольку они способны быстро мутировать и вызывать тяжелые формы заболевания с молниеносным течением и высокой летальностью. Особенно опасны данные штаммы в сочетании с вирусами сезонного и свиного гриппа. Также известны случаи птичьего гриппа у человека, вызванные низкопатогенным подтипом вируса H7N9, преимущественно поражающим людей с сопутствующей патологией. Вирус птичьего гриппа может длительно сохраняться при низких температурах, однако при кипячении гибнет через 2-3 минуты.

Источником распространения инфекции выступают дикие водоплавающие (гуси, утки, лебеди) и домашние птицы (куры, индюки), у которых вирус птичьего гриппа находится в кишечнике и выделяется во внешнюю среду с фекалиями. Благодаря сезонной миграции дикие птицы способны переносить вирус на огромные расстояния. Заражение человека осуществляется воздушно-капельным и фекально-оральным путем при контакте с инфицированной или умершей от птичьего гриппа птицей. Случаи передачи вируса от человека к человеку не зарегистрированы. Повышенному профессиональному риску заражения птичьим гриппом подвержены работники птицеферм, зоотехники, ветеринары.

Птицы, инфицированные вирусом птичьего гриппа, заторможены, плохо несутся, жадно пьют воду, взъерошены, издают каркающие звуки. У них отмечается покраснение глаз и слизистых оболочек, выделение экссудата из носовых ходов; возникает диарея, нарушение походки, судороги. Перед смертью наблюдается цианоз сережек и гребня. При вскрытии погибшей птицы обращают внимание множественные кровоизлияния в слизистую дыхательных путей, ЖКТ, почек и печени. Из-за массовой гибели поголовья домашней птицы птичий грипп нередко называют с «куриной чумой» и «куриной лихорадкой Эбола».

Симптомы птичьего гриппа

При заражении человека вирусом птичьего гриппа инкубационный период длится 2-3 дня (редко до 2-х недель). В стадию клинических проявлений птичьего гриппа развивается инфекционно-токсический, желудочно-кишечный и респираторный синдромы. Манифестация инфекции острая — с высокой температуры до 38-40°С, потрясающего озноба, мышечных и головных болей. Возможно развитие насморка, конъюнктивита, слабо выраженного катарального синдрома (фарингита), кровотечения из носа и десен. Примерно в половине случаев возникают боли в области живота, неоднократная рвота и водянистая диарея. У трети пациентов развивается острая почечная недостаточность.

Уже через 2-3 дня от начала проявлений птичьего гриппа присоединяется респираторный синдром. Развивается интерстициальная вирусная пневмония, сопровождаемая кашлем с выделением прозрачной мокроты, кровохарканьем, одышкой, тахипноэ, цианозом. Быстрое прогрессирование воспалительных изменений в легких приводит к развитию острого респираторного дистресс-синдрома. Гибель пациентов при птичьем гриппе наступает обычно на второй неделе заболевания от отека легких, острой дыхательной недостаточности, полиорганной недостаточности или присоединившейся вторичной бактериальной и грибковой инфекции. Наиболее тяжело птичий грипп протекает в раннем детском возрасте. Особенности заболевания у детей характеризуются развитием менингоэнцефалита, сопровождающегося выраженной головной болью с рвотой, нарушением сознания.

Диагностика

В начальном периоде заболевания симптомы птичьего гриппа схожи с проявлениями обычного сезонного гриппа, что затрудняет диагностику. Кроме этого, птичий грипп требует дифференциации от парагриппа, аденовирусной, риновирусной, респираторно-синцитиальной инфекции. Опорными признаками птичьего гриппа служит наличие вспышки инфекции в регионе, предшествующий контакт с инфицированной птицей, высокая лихорадка, диарейный синдром, прогрессирующая пневмония. При рентгенографии легких уже в ранний период заболевания обнаруживаются множественные воспалительные инфильтраты, склонные к слиянию и быстрому распространению по легочной ткани. Подтверждение птичьего гриппа производится иммунологическими (ИФА), молекулярно-генетическими (ПЦР), вирусологическими методами.

Лечение птичьего гриппа

Пациенты с подозрением или установленным диагнозом птичьего гриппа госпитализируются в инфекционные стационары. Этиотропная терапия инфекции проводится противовирусными препаратами, уменьшающими репликацию вируса и улучшающими перспективы выживаемости. Среди них наибольшую эффективность показали осельтамивир, занамивир, римантадин, умифеновир. При высокой температуре применяются жаропонижающие препараты (парацетамол, ибупрофен). Категорически противопоказаны для терапии птичьего гриппа ацетилсалициловая кислота и метамизол натрия. Назначение антибактериальных препаратов обосновано только в случае присоединения бактериальных осложнений.

Прогноз и профилактика

Иммунитет после перенесенного птичьего гриппа кратковременный и типоспецифический. Это означает, что не исключена возможность повторного заражения в другой сезон. При вспышках инфекции, вызванных наиболее патогенными штаммами птичьего гриппа, летальность составляет 50-70%. По самым пессимистичным прогнозам, вирус A(H5N1) способен вызвать пандемию птичьего гриппа на всем земном шаре и привести к гибели 150 млн. человек.

Поголовье птиц, инфицированных вирусом птичьего гриппа, подлежит уничтожению. В качестве средства контроля над эпизоотией инфекции используется вакцинация птицы. Профилактика птичьего гриппа у человека направлена на укрепление иммунной системы, прием противовирусных препаратов по профилактическим схемам. По возможности следует избегать тесных контактов с домашней и дикой птицей, соблюдать меры предосторожности при приготовлении блюд из мяса птицы и куриных яиц. Вакцинация против гриппа сезонными вакцинами позволяет снизить риск развития осложнений, а также предотвратить возможные мутации вируса птичьего гриппа и его способность передаваться от человека к человеку.

Методики эффективной борьбы с птичьим гриппом

Автор Карпов Олег На чтение 8 мин. Просмотров 1.5k. Опубликовано 21.05.2019 Обновлено 07.10.2020

Несмотря на активное развитие медицины на протяжении последнего времени, до сих пор существуют заболевания, которые в активной стадии развития попросту не поддаются лечению. При этом в зону риска чаще всего попадает не человек, а разводимая им живность, включая птицу.

Среди таких проблемных заболеваний больше всего внимания заслуживает вирус птичьего гриппа, лечение которого до сих пор невозможно в полной мере, хотя о существовании такой проблемы известно уже практически полтора века. Особую опасность болезнь несет ввиду того, что может передаваться человеку, причем в случае острой инфекции смертность может достигать от 50 до 80%, что делает птичий грипп чрезвычайно опасным. Дополняются сложности с этим заболеванием еще и тем фактом, что сам вирус виралентен, то есть передается по воздуху и постоянно видоизменяется — из-за этого человеческий организм испытывает колоссальные трудности при борьбе с ним на уровне иммунных защитных механизмов.

Борьба с птичьим гриппом в птицеводстве

Первые вспышки заболевания были зафиксированы в далеком 1880 году в Италии. С тех пор птичий грипп широко распространился по всему миру, но эффективного лечения изобретено до сих пор не было. Что же касается летальных исходов среди людей, то первой жертвой болезни в 1997 году стал житель Гонконга — трехлетний мальчик. Спустя 6 лет в Нидерландах ситуация повторилась, при этом было заражено 89 человек, из которых один ветеринар скончался.

При учете того, что за болезнью стоит достаточно простой вирус, это не отменяет того факта, что эффективных методов лечения не было изобретено до сих пор. Примечателен и тот факт, что до сих пор не было установлено случаев, когда птичий грипп передавался от человека к человеку, но за счет высокой скорости мутации и адаптации заболевания подобные риски все же достаточно высоки.

Симптоматика заболевания и способы передачи

Основным носителем инфекции остаются дикие птицы и животные — утки, гуси, лебеди, мыши и пр., от которых инфекция передается сначала домашней птице, а затем в редких случаях и человеку. В первом случае передача происходит через фекалии или же кормушки, если речь идет о заражении птицы на фермах. Основная зона риска в таком случае — молодняк уток, гусей и курей, которые страдают от неправильного и несбалансированного питания, перевозок, а также чрезмерной плотности посадки в птичниках.

Борьба с птичьим гриппом в птицеводстве

Сразу после них вирус максимально быстро передается и взрослым особям. При этом полное заражение всей фермы отнимает не более трех суток времени, что свидетельствует об очень быстром распространении. Борьба с птичьим гриппом в таком случае сводится к одному — полной утилизации поголовья, яиц, перья и других продуктов жизнедеятельности. Чаще всего для таких целей используют сжигание, поскольку вирус плохо переносит высокие температуры и полностью уничтожается при +70 градусах по Цельсию. Ввиду столь активного распространения, следует внимательно следить за поголовьем и обращать особое внимание на следующие первичные симптомы заболевания:

  • Резкое и внезапное снижение яйценоскости;
  • снижение аппетита и проявление анорексии;
  • слизистые выделения, блокирующие органы дыхания;
  • тяжелый хрип и прерывистое дыхание;
  • существенное повышение температуры тела до 44 градусов и выше;
  • изменение цвета помета;
  • существенное ухудшение координации движений;
  • высокий уровень жажды.

Все эти симптомы свидетельствуют о том, что поголовье заражено вирусом птичьего гриппа и подлежит полной утилизации с последующей дезинфекцией помещения и прилегающих территорий.

Борьба с птичьим гриппом в птицеводстве

Примечательно, что основной период размножения вируса птичьего гриппа — зима. Обусловлено это тем фактом, что инфекция устойчива к низким температурам, поэтому легко сохраняется даже в замороженном мясе. Методом практических испытаний было установлено, что вирус погибает только после 5 циклов замораживания.

При этом человеку птичий грипп передается воздушно-капельным путем, а также через непосредственный контакт с больной птицей в процессе переработки тушек, сборе яиц или уборке птичьего помета. Что же касается непосредственно употребления мяса или яиц, то случаи заболевания в таких ситуациях наблюдались крайне редко. Следует помнить и о том, что людям с заболеваниями сердечно-сосудистой системы или дыхательных путей категорически запрещено работать на птичниках, поскольку риск летального исхода при заболевании птичьим гриппом возрастает многократно.

Разновидности заболевания

На данный момент учеными выявлено 15 разновидностей гриппа, правда только 2 из них относятся к категории летальных. Речь идет о вирусах типа H5N1 и H7N7, которые полностью заражают все поголовье и провоцируют стопроцентную смерть. Прочие разновидности вируса переносятся в более легкой форме, причем видимые симптомы заболевания в таком случае отсутствуют.

Борьба с птичьим гриппом в птицеводстве

В случае с первыми двумя типами вирусов течение болезни составляет от 3 до 5 суток, но основные симптомы наблюдаются в течение первых 24 часов. При этом птичий грипп делится на три основные категории:

  • Острый. Смертность поголовья в таком случае составляет 99 процентов, а в число видимых симптомов включаются посинение гребешка, отечность глаз и нагноения в области клюва.
  • Подострый. Падеж составляет порядка 20%, а симптоматика включает в себя диарею, поражение головного мозга и респираторных органов.
  • Хронический. Уровень смертности зачастую не превышает 10%, а симптомы полностью повторяются с подострой формой заболевания.

Борьба с птичьим гриппом в птицеводстве

Как проявляется птичий грипп наглядно видно по формированию 4 основных стадий его развития. При попадании в легкие вирус начинает активно распространяться по всей слизистой оболочке, а в течение 4 часов проникает в кровь. После этого он начинает активно уничтожать красные кровяные тельца, тем самым приводя к смерти. При этом основные стадии острого заболевания выглядят следующим образом:

  • Инфицирование. На этом этапе вирус активно размножается и накапливается в организме птицы.
  • Распространение. Заболевание активно поражает эритроциты крови.
  • Выработка антител. Организм пытается бороться с заболеванием за счет собственных защитных механизмов.
  • Формирование антител. На стадии активной борьбы с вирусом кровяные клетки активно разрушаются, что приводит к летальному исходу.

Несмотря на активное противодействие со стороны организма в итоге вирус полностью уничтожает все защитные механизмы, тем самым убивая птицу в считанные дни.

Методики лечения и их эффективность

На данный момент не существует действенных препаратов или любых других мер, которые способны вылечить поголовье в случае проявления птичьего гриппа в его острой форме. Единственный выход в таком случае — полный карантин и утилизация поголовья и продукции. При этом в случае легкой формы заболевания птица сама в состоянии справиться болезнью, особенно если отличается высоким уровнем иммунитета.

Борьба с птичьим гриппом в птицеводстве

Несмотря на отсутствие видимых результатов научных изысканий в борьбе с острыми формами заболевания, на данный момент существуют эффективные превентивные меры по его предотвращению. Вакцина против птичьего гриппа действительно дает ожидаемые результаты, правда с определенными оговорками. В первую очередь это связано с тем, что существует полтора десятка штаммов этого гриппа и каждый из них требует применения конкретной разновидности вакцины.

Второй важный аспект, который существенно тормозит популяризацию вакцин — финансовые трудности. Связано это с тем, что в промышленных масштабах экспорт мяса вакцинированной птицы в ряд стран запрещен на законодательном уровне. В связи с этим многие производители предпочитают отказаться от вакцинации, поскольку доказать ее применение в профилактических целях хоть и возможно, но достаточно сложно. Если же доказательств окажется недостаточно, то компании будут терпеть финансовые убытки из-за невозможности реализации собственной произведенной продукции, которая при этом действительно безопасна.

Борьба с птичьим гриппом в птицеводстве

Также важно учитывать и тот факт, что без действенного и правильного прогнозирования достичь ожидаемого результата крайне сложно. Речь идет о том, что очаги развития эпидемии достаточно легко определить и просчитать, в каком конкретно направлении в дальнейшем будет перемещаться вирус. После анализа этой информации достаточно выполнить вакцинацию в регионе повышенного риска, причем не только на птицефермах, но и в частном секторе. В таком случае необходимо применять вакцину под конкретный штамм гриппа — это позволит избежать повального недуга и обезопасит владельцев птицы от существенных финансовых потерь. Стоимость профилактических мер в таком случае будет минимальной, а эффективность полностью оправдает все финансовые затраты.

Основные методы профилактики

При учете сложностей с лечением в острой стадии, а также отсутствии надлежащего вакцинирования еще одним достаточно действенным способом становится проведение различных превентивных защитных мер. Профилактика птичьего гриппа состоит из нескольких основных этапов:

  • Отпугивание. Вокруг птичников устанавливаются специальные системы отпугивания диких птиц, грызунов и прочих основных разносчиков инфекции
  • Ежедневная дезинфекция. Все помещения обрабатываются химическими реагентами — содой, хлорамином, смесью алюминиевой пудры и кристаллического йода и пр.
  • Уход за гнездами. Все насесты и гнезда обрабатываются с применением гашеной извести или любых других схожих по действию средств.
  • Медикаментозная профилактика. Для этого поголовье выпаивают специальными противовирусными препаратами и различными разрешенными антибиотиками.

Борьба с птичьим гриппом в птицеводстве

Важно учитывать и тот факт, что профилактические меры необходимо применять и по отношению к людям, которые рискуют быть зараженными этим тяжелым и опасным вирусом. В таком случае необходимо придерживаться нескольких простых рекомендаций:

  • Не приближаться к диким и зараженным птицам;
  • избегать физического контакта с зараженными или мертвыми особями;
  • избегать употребления в пищу сырого или недостаточно обработанного мяса;
  • в случае необходимости вызывать ветврача;
  • в случае подозрения заболевания у человека незамедлительно обращаться к врачу.

Борьба с птичьим гриппом в птицеводствеПоскольку риски достаточно высоки, а эффективных методик борьбы с заболеванием до сих пор нет, целесообразно следовать рекомендациям ветврачей, проводя профилактические мероприятия и выполнять вакцинацию всего поголовья. При этом необходимо учитывать прогнозирование, которое позволяет оперативно реагировать на все возможные риски, тем самым существенно снижая финансовые потери как среди крупных компаний, так и частных владельцев домашней птицы.

Грипп птиц у человека

Впервые был обнаружен в 1878 году итальянским ветеринаром. С открытием вирусной природы заболевания и установления, что возбудитель является вирусом гриппа, болезнь получила название сначала грипп птиц, а потом и птичий грипп.

Долгое время считалось, что болеть могут только животные, а человек не восприимчив к вирусу. Однако, в 1997 году в Гонконге были зарегистрированы первые случаи заражения людей птичьим гриппом. Болезнь протекала крайне тяжело, больше половины заболевших погибли. В большинстве случаев вирус передаётся человеку от инфицированных птиц, но между людьми распространяться не может. Но, не исключено, что в результате мутаций вирус может получить способность передаваться от человека к человеку.

Что такое птичий грипп?

Грипп птиц — острое инфекционное заболевание птиц, передающееся человеку, характеризуется острым лихорадочным синдромом, поражением лёгких и высокой летальностью.

Возбудитель — вирус гриппа типа А (Н5N1, H5N2 и др.).

Является болезнетворным для людей.

Непосредственно инфицирует человека.

Поражает мозг, печень, почки и другие органы.

Устойчив к противовирусному препарату римантадину.

Более устойчив в окружающей среде, чем вирус гриппа человека (в птичьем помёте выживает до 3 месяцев, в воде — 4 дней, при температуре 0 С- более месяца).

Хорошо переносит низкие температуры, легко погибает под воздействием дезинфицирующих средств.

Обладает высокой изменчивостью и заразностью.

Основной резервуар птичьего гриппа в природе- перелётные водоплавающие птицы (дикие утки), домашние птицы(гуси).

Каким образом вирус птичьего гриппа попадает в организм человека?

При контакте с инфицированными птицами (например, на птицеводческих комплексах, птицефабриках, личном подворье).

От помёта птиц через грязные руки и предметы.

Симптомы птичьего гриппа у человека.

Птичий грипп у людей может протекать и как лёгкая инфекция по типу ОРВИ и заканчиваться выздоровлением. В тяжёлых случаях развивается пневмония, присоединяется септический шок и дыхательная недостаточность, что может привести к смерти.

Инкубационный период при гриппе А (H5N1) продолжается 2-3 дня, но может протекать от 1 до 7 дней.

Начало болезни острое. Температура тела повышается до 39оС. Лихорадочный период длится до 12 дней.

Характерны озноб, мышечные и суставные боли, головная боль.

На 2-3 день болезни (разгар) появляются признаки ринита, присоединяется кашель с мокротой (в мокроте может быть кровь), боль в горле, развивается бронхит.

При поражении желудочно-кишечного тракта отмечается диарея, рвота, боль в животе.

У части больных развивается поражение печени, почек.

В большинстве случаев есть признаки поражения нервной системы, возможны нарушения сознания, развитие энцефалита.

Осложнения инфекции:

Развитие вирусной пневмонии.

Поражение печени, почек, кроветворных органов.

Факторы риска развития осложнённых форм заболевания:

Возраст пациента (дети до 5 лет и взрослые, старше 60 лет)

Поздняя госпитализация

Наличие хронических заболеваний, сахарного диабета и заболеваний сердца.

Своевременно поставленный диагноз и вовремя начатое лечение увеличивают шансы на выздоровление.

При подтверждении диагноза, лечение проводится в стационаре в боксированном отделении. В течение всего периода болезни пациент должен неукоснительно соблюдать рекомендации врача, постельный режим, богатую витаминами диету, пить много жидкости. Медикаментозная терапия назначается только врачом.

Профилактика птичьего гриппа у человека.

Проводить своевременную вакцинацию против гриппа.

На заражённых фермах полностью уничтожать поголовье птиц. Лица, осуществляющие уничтожение, должны работать в спецодежде и респираторах.

Из поражённых регионов вывоз яиц и птицы запрещён.

Проводить постоянный санитарно-эпидемиологический контроль за птицами, как на фермах, так и частных хозяйствах.

Не контактировать с дикими и домашними птицами, имеющими признаки болезни (нахохливание, опущенная голова, выделения из ноздрей, заторможенность).

Предупредить детей об опасности прикосновений с такими птицами.

Не трогать руками и не использовать в пищу мясо умерших птиц.

Извещать местного ветеринара о случаях смерти птиц.

Мясо и яйца птиц перед употреблением подвергать тщательной термической обработке.

Мясо и полуфабрикаты из мяса птицы в холодильнике хранить отдельно от других продуктов.

Если после контакта с заражённой птицей появились симптомы ОРВИ — обратиться к врачу, обязательно поставив его в известность о бывшем контакте.

Общие меры профилактики гриппа во время эпидемии.

Часто и тщательно мойте руки.

Старайтесь бывать реже в людных местах (общественный транспорт и другие места). Если это невозможно — используйте медицинскую маску.

Придерживайтесь здорового образа жизни (полноценный сон, здоровая пища, достаточное количество жидкости, физическая активность).

Регулярно проветривайте и увлажняйте воздух в помещениях.

Избегайте объятий, поцелуев и рукопожатий при встречах.

Не трогайте лицо, глаза, нос немытыми руками.

Птичий грипп постоянно циркулирует в природных резервуарах, в среде диких и водоплавающий птиц и полностью его уничтожить невозможно. Поэтому, инфицирование людей птичьим гриппом не исключено и в будущем. Но можно сделать этот риск минимальным с помощью постоянного эпидемиологического надзора за популяциями птиц, расследования каждого случая инфицирования среди людей и готовности к действиям в случае вспышки болезни.

Литература:
  1. Pund A. U., Shandge R. S., Pote A. K. Current approaches on gastroretentive drug delivery systems. Journal of Drug Delivery and Therapeutics. 2020; 10(1): 139–146. DOI: 10.22270/jddt.v10i1.3803.
  2. Киржанова Е. А., Хуторянский В. В., Балабушевич Н. Г., Харенко А. В., Демина Н. Б. Методы анализа мукоадгезии: от фундаментальных исследований к практическому применению в разработке лекарственных форм. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2014; 3(8): 66–80. DOI: 10.33380/2305-2066-2019-8-4-27-31.
  3. Ковнер, «Очерки истории M.».
  4. https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/infectious/bird-flu.
  5. https://foodbay.com/wiki/pticevodstvo-i-pererabotka/2019/05/21/metodiki-effektivnoy-borby-s-ptichim-grippom/.
  6. https://cgon.rospotrebnadzor.ru/content/63/355/.
  7. Харенко Е. А., Ларионова Н. И., Демина Н. Б. Мукоадгезивные лекарственные формы. Химико-фармацевтический журнал. 2009; 43(4): 21–29. DOI: 10.30906/0023-1134-2009-43-4-21-29.
  8. М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение I // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 2. С. 71-77.
  9. Wunderlich, «Geschichte der Medicin» (Штуттгардт, 1958).
Никифорова Елена Олеговна/ автор статьи

Врач Гинеколог, Терапевт
Врач высшей категории
Ведет прием в поликлиниках: Поликлиника №28
Медицинский стаж: 22 года
Подробнее обо мне »

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Война вирусам и гриппу