О профилактике и лечении гриппа и пневмонии у беременных

Содержание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

от 28 декабря 2016 года N 15-4/10/2-8484

О профилактике и лечении гриппа и пневмонии у беременных

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет информационно-методическое письмо «Грипп и вызванная им пневмония у беременных: этиотропная и респираторная терапия, акушерская тактика, профилактика» для использования в работе.

И.Н.Каграманян

Приложение

Грипп и вызванная им пневмония у беременных: этиотропная и респираторная терапия, акушерская тактика, профилактика

Информационно-методическое письмо

Коллектив авторов:

1. Министерство здравоохранения Российской Федерации (Е.Н.Байбарина, О.С.Филиппов, Е.В.Гусева).

2. ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России (Т.Е.Белокриницкая, К.Г.Шаповалов).

3. Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов (Т.Е.Белокриницкая, К.Г.Шаповалов, Е.М.Шифман, А.В.Куликов).

4. ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России» (Р.М.Хаитов, М.П.Лусс).

5. ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Минздрава России (Г.Т.Сухих, Л.В.Адамян, А.В.Пырегов).

6. ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора (В.В.Малеев).

Для развития эпидемического процесса наиболее опасны серовары вируса гриппа типа А: возникновение пандемий связано с появлением нового подтипа вируса с существенно изменёнными антигенами.

Течение гриппа (A(H3N2) Виктория 35/72; A(h2N1) Калифорния 04/2009 и др.) может сопровождаться появлением осложнений в виде тяжелых вирусно-бактериальных пневмоний и сопровождаться летальными исходами.

Группой высокого риска по тяжести течения заболевания и развитию осложнений являются беременные и женщины, находящиеся в послеродовом периоде.

При гриппе госпитализация показана больным с тяжелым и средней тяжести течением инфекции, а в период эпидемии — всем беременным с выраженным синдромом интоксикации, при гипертермии от 38°С, а при наличии хронических экстрагенитальных заболеваний — при гипертермии от 37,5°С. При развитии пневмонии госпитализация беременных обязательна.

Беременные с тяжелыми формами гриппа и при тяжелых пневмониях должны помещаться в отделения реанимации и интенсивной терапии или блоки интенсивной терапии. Наблюдение и лечение таких беременных осуществляют совместно врачи-терапевты (пульмонологи), инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи и акушеры-гинекологи.

Таблица 1

Критерии тяжелого течения внебольничной пневмонии

Шкала Американского торакального общества и Американского общества инфекционных болезней IDSA/ATS (2007)

«Большие» критерии:

— Выраженная ДН, требующая ИВЛ

— Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)

«Малые» критерии:

— ЧДД30/мин

— 250

— Мультилобарная инфильтрация

— Нарушение сознания

— Уремия (остаточный азот мочевины 20 мг/дл)

— Лейкопения (лейкоциты < 410/л)

— Тромбоцитопения (тромбоциты < 10010/л)

— Гипотермия (<36°С)

— Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии

________________

Могут учитываться дополнительные критерии — гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов.

Остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л 2,14.

Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев шкалы IDSA/ATS подразумевает необходимость госпитализации в ОРИТ.

Симптомы клинического ухудшения:

— одышка (нехватка дыхания, затрудненное дыхание) при физической активности или в покое;

— цианоз (посинение) кожи;

— появление кашля с мокротой, боль или тяжесть в груди;

— изменение психического состояния, спутанность сознания, судорожные припадки;

— устойчивая рвота;

— низкое артериальное давление, обезвоживание с уменьшением мочеотделения;

— сохранение высокой температуры и других симптомов гриппа на протяжении более трех дней;

— рецидив симптомов.

Принципы и схемы терапии

Этиотропная терапия

В связи с тем, что беременные женщины являются группой повышенного риска по развитию угрожающих жизни осложнений, в качестве этиотропной терапии им показано назначение противовирусных препаратов.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ лечение беременных следует начинать как можно раньше (в течение первых 48 часов заболевания), не дожидаясь результатов лабораторных тестов.

Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания целесообразно начинать и в более поздние сроки.

При назначении противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.

Выделяют две основные группы противогриппозных препаратов с доказанной клинической эффективностью — блокаторы М2-каналов (амантадин, римантадин) и ингибиторы вирусной нейраминидазы (занамивир, озельтамивир). Применение для лечения и профилактики гриппа многих других препаратов (например, дибазол, оксолиновая мазь, тебрефен, флореналь, интерферон в виде носовых капель, амиксин, циклоферон, неовир) не имеет достаточно оснований с точки зрения доказательной медицины. Применение римантадина и амантадина не рекомендовано у беременных с гриппом в связи с большим числом штаммов, резистентных к данной группе препаратов, их способностью проникать через плаценту и оказывать эмбриотоксический эффект. В России используется отечественный препарат — умифеновир (арбидол), действующий на вирусы гриппа А и В, в том числе и римантадин-резистентные штаммы. В период эпидемий гриппа A(h2N1) 2009-2011 гг. тератогенного действия умифеновира не зарегистрировано, однако крупномасштабных клинических испытаний препарата не проводилось.

Информация по дозировке препаратов представлена в таблице 2.

Таблица 2

Дозы этиотропных препаратов при лечении гриппа в период беременности и в послеродовый период

Препарат	Лечение
Осельтамивир (тамифлю)	1 капсула 75 мг или 75 мг суспензии 2 раза в день 5 дней, при тяжелом гриппе доза может быть увеличена до 150 мг 2 раза в день, курс — до 10 дней.
Занамивир (реленза)	Две 5-мг ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день в течение 5 дней, курс — до 10 дней
Интерферон альфа-2b в	Лёгкой степени — 500000 ME 2 раза в день 5 дней
суппозиториях	Средней степени — 500000 ME 2 раза в день 5 дней, далее поддерживающая доза 150000 ME 2 раза в день по 2 раза в неделю в течение 3 недель
Тяжёлой степени — 500000 ME 2 раза в день 10 дней, далее поддерживающая доза 150000 ME 2 раза в день по 2 раза в неделю в течение 3 недель
Умифеновир (арбидол)	200 мг 4 раза в день 5 дней

Другие специфические противовирусные препараты следует назначать с учетом эффективности против возбудителя конкретной эпидемии и безопасности при беременности.

При назначении противовирусной терапии должно быть получено письменное информированное согласие пациентки на лечение.

Особые указания по противовирусной терапии

1. Лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 48 часов от начала заболевания, что в большей степени обеспечивает выздоровление.

2. При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа, поскольку это задержит начало терапии, а отрицательный экспресс-тест на грипп не опровергает диагноз гриппа. Следует учитывать, что чувствительность к экспресс-тестам составляет 10-70%.

3. Противовирусные препараты беременным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо назначать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира (тамифлю) или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир (реленза).

2. Жаропонижающие препараты

Препаратом первого выбора является парацетамол, однако возможно назначение и некоторых других НПВП.

— Парацетамол — 500-1000 мг до 4 раз в день (не более 4 г в сутки);

— Ибупрофен — по 200-400 мг 3-4 раза в сутки в течение 3-5 дней (Максимальная суточная доза — 1200 мг); препарат противопоказан в III триместре беременности.

— Целекоксиб — 100-200 мг 2 раза в день в течение 3-5 дней (Максимальная рекомендованная суточная доза при длительном приеме — 400 мг) (исключить применение препарата в 3 триместре).

3. Антибактериальная терапия

Важным аспектом лечения пневмоний у больных с осложненными формами гриппа является выбор антибактериальной терапии. При постановке диагноза пневмония, согласно существующим международным рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших четырех часов. Этот показатель относится к числу индикаторов, по которым оценивают качество оказания лечебной помощи. У тяжелых больных способ введения антибиотиков — внутривенный.

При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители — Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenza) предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии:

— цефалоспорин III поколения макролид;

— защищенный аминопенициллин макролид;

При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители — метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, грамм(-) микроорганизмы) обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях):

— цефалоспорин IV поколения макролид;

— карбапенемы;

— ванкомицин;

— линезолид.

3. Адекватная респираторная поддержка является важнейшим и необходимым компонентом комплексной терапии.

— Показатели сатурации кислорода должны определяться у всех беременных с пневмонией!

Показания для перевода в ОРИТ

Согласно «Методическим рекомендациям по лечению гриппа A/h2N1/2009» Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (2011), Клиническим рекомендациям «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома» Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (2015), показаниями для перевода в отделения реанимации и интенсивной терапии являются:

Клиническая картина быстропрогрессирующей острой дыхательной недостаточности (ЧД>25 в 1 мин, SpO2<92%, а также другая органная недостаточность (2 и более балла по шкале SOFA)).

При определении показаний к респираторной поддержке оправдано применение следующего пошагового алгоритма (по степени инвазивности):

1. При <92% — начать с инсуффляции увлажненного потоком от 4-6 л/мин до 10-15 л/мин через маску или назальные канюли.

О направлении информационного письма «Грипп A/h2N1 и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия. Рекомендации по организации и проведению иммунизации беременных и родильниц против гриппа А(Н1N1) вакцинами, разрешенными к применению на территории Российской Федерации»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

от 15 января 2016 года N 15-4/82-07

[О направлении информационного письма «Грипп A/h2N1 и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия. Рекомендации по организации и проведению иммунизации беременных и родильниц против гриппа А(Н1N1) вакцинами, разрешенными к применению на территории Российской Федерации»]

Департамент медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской Федерации, в связи с увеличением числа случаев заболевания гриппом A/h2N1 сообщает следующее.

Учитывая, что беременные женщины, роженицы и родильницы являются группой повышенного риска по развитию осложнений, угрожающих жизни, необходимо разработать и внедрить комплекс организационных мероприятий, направленных на предупреждение распространения вируса типа A(h2N1), включая мероприятия по проведению иммунизации и совершенствованию режима работы женских консультаций, а также на своевременное оказание медицинской помощи, направленной на предупреждение возникновения тяжелых форм заболевания и его осложнений, предусмотрев обеспеченность противовирусными препаратами, организацию оказания стационарной помощи в условиях, позволяющих проводить лечебно-диагностические мероприятия в полном объеме.

Директор

Е.Н.Байбарина

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

Грипп A/h2N1 и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия. Рекомендации по организации и проведению иммунизации беременных и родильниц против гриппа A(h2N1) вакцинами, разрешенными к применению на территории Российской Федерации

Течение гриппа A/h2N1 может сопровождаться появлением осложнений в виде тяжелых вирусно-бактериальных пневмоний и сопровождаться летальными исходами.

В целом при гриппе госпитализация показана больным с тяжелым и средней тяжести течением инфекции, а в период эпидемии — всем беременным с выраженным синдромом интоксикации. При развитии пневмонии госпитализация беременных обязательна, независимо от тяжести ее течения.

Беременные с тяжелыми формами гриппа и при тяжелых пневмониях должны помещаться в блок интенсивной терапии, персонал которого подготовлен к оказанию специализированной помощи: неинвазивной вентиляции легких, искусственной вентиляции легких, легочно-сердечной реанимации, при необходимости — к санационной бронхоскопии. Наблюдение и лечение таких беременных осуществляют совместно врачи-терапевты (пульмонологи), инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи и акушеры-гинекологи.

Принципы и схемы терапии

В связи с тем, что беременные женщины являются группой повышенного риска по развитию осложнений, угрожающих жизни, им показано назначение противовирусных препаратов при лечении инфекции, вызываемой новым гриппом типа A(h2N1).

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, лечение антиретровирусным препаратом осельтамивиром беременных женщин следует начинать как можно раньше после появления симптомов, не дожидаясь результатов лабораторных тестов, поскольку осельтамивир наиболее эффективен в течение первых 48 часов заболевания.

Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо начинать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир.

При назначении указанных противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.

Информация по дозировке препаратов представлена в таблице N 1.

Таблица N 1

Рекомендации в отношении дозировки противовирусных препаратов женщинам в период беременности и в послеродовый период при лечении инфекции, вызываемой вирусом гриппа типа A(h2N1)

Название препарата (МНН)	Схема лечения
Осельтамивир	75 мг капсула или 75 мг суспензии дважды в день в течение 5 дней
Занамивир	Две ингаляции по 5 мг (всего 10 мг) дважды в день в течение 5 дней

Следует отметить, что осельтамивир и занамивир — это препараты, по уровню безопасности относящиеся к категории «С», которая указывает на то, что не были проведены клинические исследования для оценки безопасности применения данных препаратов для беременных и кормящих женщин. Тем не менее, имеющиеся данные по оценке рисков и преимуществ указывают на то, что беременным и кормящим женщинам с подозреваемым или подтвержденным гриппом необходимо быстрое проведение противовирусной терапии, т.к. возможные преимущества от его применения превышают потенциальный риск для плода или грудного ребенка. Вопрос о необходимости назначения указанных противовирусных препаратов решается консилиумом с учетом жизненных показаний. При назначении терапии должно быть получено письменное информированное согласие пациентки на лечение.

Особые указания по противовирусной терапии

2. Антибактериальная терапия

Важной частью в лечении пневмоний у больных с осложненными формами гриппа является выбор антибактериальной терапии. При постановке диагноза пневмония, согласно существующим международным рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших четырех часов. Этот показатель относится к числу индикаторов, по которым оценивают качество оказания лечебной помощи. У тяжелых больных способ введения антибиотиков является внутривенный.

— цефалоспорин III поколения макролид;

— защищенный аминопенициллин макролид;

— цефалоспорин IV поколения макролид;

3. Адекватная респираторная поддержка — является важнейшим и необходимым компонентом комплексной терапии.

— Показатели сатурации кислорода должны определяться у всех беременных с пневмонией!

При развитии пневмонии на фоне гриппа часто возникает необходимость назначения адекватной респираторной поддержки. Респираторная поддержка проводится тремя методами: ингаляция чистым медицинским увлажненным кислородом, неинвазивная вентиляция легких и искусственная вентиляция легких. Неэффективность проводимой респираторной поддержки служит основанием для перехода от одного метода к другому.

________________

* Данные рекомендации носят общий характер и респираторная терапия может быть скорректирована в зависимости от состояния пациента.

— При <90% начать респираторную терапию — ингаляцию увлажненного кислорода через лицевую маску или назальную канюлю.

— Поток от 4-6 до 10-15 л/мин.

— Положение больной — с приподнятым головным концом кровати на 30°.

— При неэффективности ВВЛ — показана ИВЛ.

Показаниями к ИВЛ при пневмонии являются:

— неэффективность методов ВВЛ:

— сохранение одышки — тахипноэ более 40 в минуту, не исчезающее после снижения температуры;

— продолжающееся снижение, несмотря на повышенную ;

— прогрессирующее снижение ;

— снижение <80% на фоне ингаляции кислорода;

— /<200 мм.рт.ст.

— вторая стадия ОРДС по клинико-рентгенологическим данным, особенно важны начинающиеся нарушения сознания и психики (сонливость, эйфория, возбуждение, галлюцинации).

Особенности проведения ИВЛ:

— Положение больной — с приподнятым головным концом кровати на 30°.

— Показано удлинение фазы вдоха (Ti:e 1:1-1,5:1).

— Следует использовать инспираторную паузу («плато») не меньше 15% от длительности вдоха.

— Р пиковое 35 см.вод.ст.;

— Р плато 30 см.вод.ст.;

— Показано применение ПДКВ, уровень которого регулируют по величине — (минимально достаточно — 93%) и параметрам гемодинамики. Алгоритм — 5-8-10 см.вод.ст.

— Возможно применение режима периодического раздувания легких (Sigh).

— Если, несмотря на перечисленные мероприятия, — ниже 93%, приходится применять увеличенное до 0,6.

Помимо сатурации необходимо ориентироваться на следующие параметры:

— — 60-100 мм.рт.ст;

— — 35-45 мм.рт.ст;

— — 3,7-4,7%.

— Если гипоксемия не поддается устранению традиционными и специальными методами ИВЛ, целесообразно использование пронального положения (прон-позиции) (до 12 ч/сут).

— Установление минимального дыхательного объема, при котором нет гипоксии (6 мл/кг идеальной массы тела), при этом необходимая минутная вентиляция поддерживается увеличением частоты дыхания.

Стратегические вопросы вентиляции (по степени инвазивности):

Инсуфляция увлажненного низким потоком (4-6 л/мин) через маску или носовые канюли.

Самостоятельное дыхание с СРАР (маска, неинвазивная ИВЛ), при неинвазивной ИВЛ предпочтительно использовать режим BiPAP.

Инвазивная ИВЛ + PEEP.

Инвазивная ИВЛ + PEEP + IRV(1:1-1,5:1-2:1).

Инвазивная ИВЛ + PEEP + IRV(2:1) + до 60%.

Инвазивная ИВЛ + PEEP + IRV(2:1) + до 60% + лазикс 0,5-1 мг/кг.

Инвазивная ИВЛ + PEEP + IRV(2:1) + до 100% (не более 24 ч).

Литература:

Moustafine R. I., Bukhovets A. V., Sitenkov A. Y., Kemenova V. A., Rombaut P., Van den Mooter G. Eudragit® E PO as a complementary material for designing oral drug delivery systems with controlled release properties: comparative evaluation of new interpolyelectrolyte complexes with countercharged Eudragit® L 100 copolymers. Molecular Pharmaceutics. 2013; 10(7): 2630–2641. DOI: 10.1021/mp4000635.
Guardia, «La Médecine à travers les âges».
М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение I // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 2. С. 71-77.
https://docs.cntd.ru/document/554656095.
https://docs.cntd.ru/document/555742649.
З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. № 1. С. 129.
М.П. Киселева, З.С. Смирнова, Л.М. Борисова и др. Поиск новых противоопухолевых соединений среди производных N-гликозидов индоло[2,3-а] карбазолов // Российский онкологический журнал. 2015. № 1. С. 33-37.