Ковидная инфекция не обошла и людей, переживших трансплантацию. Они, как и другие, болеют по-разному. Но анализы у выздоровевших показывают, что их донорские органы чувствуют себя даже лучше, чем до коронавируса. В МНПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии работает отделение для больных с COVID-19 после трансплантации. Корреспондент «Р» встретилась с первыми такими пациентами.
Сергей СКРЕКОТЕНЬ: «Стараюсь не подводить ни близких, ни донора»
Когда в детстве житель Озерицкой Слободы Сергей Скрекотень приезжал с родителями на Курган Славы, даже не думал, что будет жить рядом. Жить две жизни. Вторая началась четыре года назад. А в мае и над ней нависла угроза. На этот раз коронавирусная.
— Весь желтый… Хоть я и оптимист по натуре, но психологически невыносимо, когда тело зудит и днем и ночью. И хочется только одного — зарыться мышью в норку.
Организм электроэнергетика Сергея Скрекотеня бесконечно подавал сигналы бедствия. Печень отказывала, а результаты анализов наводили врачей на мысль о раке:
— Мне честно сказали перед трансплантацией: «Если мы вскроем и обнаружим у вас рак, то, извините, помочь не сможем». Врачам я доверяю абсолютно. Выполняю все их указания, — Сергей Дмитриевич гасит слезы смехом.
19 января 2016 года Сергей Скрекотень пережил, по его словам, второе рождение. Когда пришел в себя после трансплантации, обрадовался:
— Пересадку сделали, значит, рака нет. Значит, живу новую жизнь. Мне делал операцию Сергей Владимирович Коротков. Он приходил ко мне даже в воскресенье.
На то, что мой собеседник живет новую жизнь, намекают и появившиеся после операции привычки.
— Спал на боку, теперь — на животе. Стал более спокойным. Чувствую себя в целом неплохо.
Сергей Дмитриевич очень трепетно относится к донорскому органу, поддерживает ставшую своей печень не только правильным питанием, но и добрым словом: «Жить дружно надо, говорю ей».
Вот только от коронавируса заговорить свой организм ему не удалось. Во второй половине мая COVID-19 у Сергея Дмитриевича заболели почти все домочадцы. В течение недели по очереди ковидную пневмонию обнаружили у сына, дочери, жены. Их лечили в разных больницах, а мой собеседник никаких проявлений инфекции у себя не замечал, пока как-то утром не ощутил, что мир стал безвкусным.
— Бреюсь — и запах одеколона не чувствую. Сел завтракать — еда пресная. Ни температуры, ни кашля, а на КТ — очаги в легких.
Положили в областной тубдиспансер, врачи консультировались со специалистами из МНПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии, как меня лечить. Несколько капельниц поставили, и стали возвращаться запах, вкус. Сейчас все хорошо. Анализы по трансплантату даже улучшились. Надо всегда надеяться на лучшее и не впадать в уныние. Дел у меня хватает. Дача, хозяйство. Внукам надо помочь. Стараюсь ни близких, ни донора не подводить.
Михаил САМОХВАЛОВ: «Воспаление легких одолел»
«Мне сказали, что без трансплантации отец долго не протянет», — вспоминает Александр, сын Михаила Самохвалова, пациента из Мозыря, пережившего в прошлом году пересадку сердца.
Фото из архива героя материала.
Александр рассказывает, что после операции у Михаила Петровича развилось инфекционное осложнение. Длительное лечение не давало результата. В 10-й городской клинической больнице Минска он ждал операцию на грудной клетке. Но началась эпидемия, в больницу стали поступать ковидные больные, и вмешательство отложили.
По дороге в Мозырь Михаила Самохвалова бросало то в жар, то в холод. Дома поднялась высокая температура. Отвезли в Гомельскую инфекционную больницу. У пациента подтвердились CОVID-19 и двусторонняя пневмония. Болел почти месяц. За это время дважды переводили в реанимацию на кислородную поддержку. Сын и жена отделались положительным тестом на коронавирус.
Воспаление легких 69-летний Михаил Самохвалов, живущий с донорским сердцем и хронической инфекцией грудной клетки, одолел. Но предстоит еще победить нагноения в области груди.
— Тяжело подниматься. Боли в груди. Нужна операция. Врачи ждут, пока вирус уйдет, — говорит Михаил Петрович. — И я жду.
Александр ВИКТОРОВ: «Когда мне сказали, что придется начинать жизнь заново, я вспомнил про мотоциклы»
В 25 лет Александру Викторову сказали, что жить ему осталось три месяца. Сегодня ему 40, и чувствует он себя хорошо, несмотря на то, что недавно перенес коронавирусную инфекцию. Тогда, пятнадцать лет назад, это было не шарлатанское гадание, а врачебный прогноз. И не сбылся он только потому, что пациент вовремя согласился на гемодиализ, а спустя два с половиной года — на трансплантацию почки.
Гломерулонефрит вошел в последнюю стадию, и тут мой собеседник в полной мере ощутил, как стремительно угасают силы.
— Отработал две недели на новой работе, загремел в больницу и вышел через три месяца уже с инвалидностью. Но меня поддержал руководитель Николай Кураев, позволил работать по силам. Два с половиной года ходил на гемодиализ, а потом мне провели трансплантацию. Новая почка еще даже полноценно не заработала, но когда я очнулся в реанимации, то сразу почувствовал, как лишний фосфор будто по щелчку выключился.
Александр узнал, что его донор разбился на мотоцикле. Саша тоже увлекается мотоциклами. Но, говорит, после трансплантации увлечение обострилось. В тринадцать лет он собрал дедовский мопед и катался по околице, потом поглотила школа, жизненные неурядицы, а тут снова услышал зов техники. Теперь у него три мотоцикла.
— Когда мне сказали, что надо начинать жизнь заново, я подумал: а почему бы не вернуться к хобби детства?
Мотоциклы у моего собеседника на разные случаи жизни: поехать на дальнее расстояние, по грязи. И манит в этой езде Александра вовсе не скорость, а новые пространства:
— Ездили с друзьями в Карпаты, Псков. Мне нравится открывать для себя иные места. Заметил, что стал жестче. Если мне что-то надо, обязательно добьюсь. Захотел купить мотоцикл — и целенаправленно к этому двигался. Работал по шестнадцать часов в сутки на двух работах.
Упорный Александр и в стремлении жить. Когда новый вирус пришел в его семью, переживал, но верил в лучшее.
— У жены поднялась температура, а потом у меня и сына. Сначала немного помогал парацетамол, затем парацетамол с анальгином, а потом уже ничего не действовало. 39 и все. По страховке мне в один день сделали и рентген, и КТ. На рентгене ничего, а на КТ — пневмония. Лечили в «десятке». После капельниц сразу стало лучше. Температура упала. Я отлежал две недели. Со времени пересадки прошло 12 лет, и уже есть изменения, но после лечения коронавирусной инфекции анализы по почке улучшились.
На фоне того, что переживают пациенты, у которых остается одна возможность задержаться в этой жизни — трансплантация, многие неурядицы кажутся сущей мелочью. Посмотри на них под другим углом — и утекут, как песок в горлышко сосуда песочных часов. Коронавирус, как и многие другие инфекции, для угнетенного препаратами иммунитета реципиента особенно опасен. К счастью, мои собеседники с помощью врачей справились с угрозой, которая вновь на первый план выдвинула главные ценности — здоровье и жизнь.
ПРЯМАЯ РЕЧЬ
Олег РУММО, директор МНПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии:
— Китайские, итальянские, американские коллеги делились информацией на медицинских форумах. Мы знали, что COVID-инфекция — не приговор для трансплантационных пациентов. И организовали у себя отделение для тех, кому ранее были выполнены операции по трансплантации, ведь у других клиник нет опыта их ведения.
Они переносят ковидную инфекцию как обычные люди, не хуже. С одной стороны, их угнетенный на фоне иммуносупрессантов иммунитет повышает риск заражения. С другой — это и залог того, что у них, возможно, организм не так активно начнет работать против собственных органов, тканей и клеток по аутоиммунному типу, как у других пациентов, а значит, инфекция не будет протекать в острой, молниеносной и тяжелой форме. Однако все индивидуально.
kasiyakova@sb.by
Осложнения трансплантации почки
Осложнения трансплантации почки — это расстройства, этиологически связанные с пересадкой нефротрансплантата. В раннем периоде проявляются гипертермией, олигоанурией, артериальной гипертензией, болью в области трансплантата. Поздние осложнения длительно протекают бессимптомно, в последующем превалируют признаки почечной недостаточности и нарушений в работе других органов. Патология диагностируется с помощью исследований крови и мочи, УЗИ, УЗДГ, МРТ почек, пункционной биопсии. Для лечения применяют иммуносупрессоры, антибиотики, антиагреганты, антикоагулянты, проводят хирургическую ревизию раны, оперативные вмешательства на мочеточниках, нефротрансплантатэктомию.
Общие сведения
Выживаемость пациентов, перенесших трансплантацию почки, на протяжении первого послеоперационного года достигает 94-98%, однако развитие осложнений существенно влияет на функциональность пересаженного органа и качество жизни реципиентов. В раннем и позднем посттрансплантационном периоде могут возникать как урологические заболевания, так и повреждения других органов, способные спровоцировать гибель пациента.
По результатам наблюдений, 33,2% смертей после трансплантации почек вызваны кардиальными причинами, из них 11,3% — острым инфарктом миокарда, 17,8% — инфекционными заболеваниями, 11,9% — опухолевым процессом, 6,9% — нарушением мозгового кровообращения, 30,3% — другими факторами. В течение первых 12 месяцев после вмешательства отторгается от 6 до 12% нефротрансплантатов, что требует возобновления заместительной почечной терапии и проведения повторной пересадки. До 36% реципиентов переносят инфекционные заболевания мочевыделительных органов и оппортунистические инфекции.
Осложнения трансплантации почки
Причины
Несмотря на накопленный опыт и внедрение эффективных стандартов проведения операции, техническая сложность ее выполнения и использование аллотрансплантата повышают риск осложненного течения послеоперационного периода. Специалисты в сфере современной урологии, нефрологии и трансплантологии выделяют следующие группы причин, провоцирующих возникновение осложнений после нефротрансплантации:
- Возраст и состояние здоровья реципиента. Кроме абсолютных противопоказаний, при которых проведение трансплантации в большинстве случаев завершается неблагоприятным исходом, существуют относительные, существенно повышающие вероятность осложнений. В группу риска входят пациенты старше 65-70 лет, а также страдающие рядом сопутствующих заболеваний — активным гепатитом, циррозом печени, СКВ, васкулитом, гемолитико-уремическим синдромом, системными заболеваниями в активной фазе, сахарным диабетом, острыми инфекционными процессами, ХСН IIБ ст.
- Особенности трансплантируемой почки. Осложнения чаще возникают при AB0 и HLA-несовместимости тканей, пресенсибилизации реципиента. Приживление органа ухудшается при длительной (более 24 ч) холодовой ишемии почки, по результатам некоторых наблюдений этот фактор оказывается более значимым, чем гистосовместимость. Функциональность трупной почки зависит от причин смерти донора, электролитных нарушений, степени и длительности гипотонии, других особенностей агонального периода. На течение посттрансплантационного периода также влияет техника забора органа.
- Медицинские факторы. Исход трансплантации зависит от полноты предоперационного обследования реципиента и прижизненного донора, правильности оценки выявленных противопоказаний, проведения предтрансплантационной подготовки при обнаружении гистологической несовместимости тканей. На качество приживления почки оказывают влияние техническая точность пересадки, соблюдение требований асептики и антисептики, профилактика ишемического повреждения органа, качество наблюдения за пациентом, выбор оптимального режима иммуносупрессии (ИСТ).
- Иммунодефицит. Ряд постнефротрансплантационных осложнений связан с медикаментозным угнетением иммунитета реципиента. Назначение иммуносупрессивных препаратов — важное условие профилактики отторжения трансплантата. Однако на фоне иммунодефицита повышается вероятность возникновения ранних и отдаленных инфекционных заболеваний. Кроме того, иммуносупрессия является фактором риска онкогенеза. У части пациентов нарушения гуморального и клеточного иммунитета стимулируют возникновение аллергических и аутоиммунных реакций.
Патогенез
Механизм развития осложнений трансплантации почек зависит от этиологических факторов, спровоцировавших патологическое состояние. Зачастую в основе расстройства лежит иммунное или инфекционное воспаление. В первом случае наблюдается отторжение нефротрансплантата вследствие Т-клеточного ответа или гуморальной реакции типа антиген-антитело. При попадании в рану инфекционных агентов воспалительная деструкция тканей происходит под действием бактериальных эндо- и экзотоксинов.
Ситуация часто усугубляется ишемическими нарушениями, возникшими на фоне расстройств микроциркуляции, артериальной окклюзии, венозного тромбоза. Отдельную роль в патогенезе постнефротрансплантационных осложнений играет иммуносупрессия, снижающая или извращающая нормальную защитную реакцию организма на действие повреждающих факторов. В отдаленные сроки преобладают процессы склерозирования почечной паренхимы.
Классификация
Систематизация вариантов осложнений после трансплантации почки создана с учетом времени возникновения, причин, механизма развития и клинической симптоматики расстройства. Такой подход соответствует принципам своевременной диагностики и адекватной этиопатогенетической терапии постнефротрансплантационных нарушений. Осложнения при нефротрансплантации могут быть ранними, возникшими остро в ходе операции или в первые месяцы после пересадки, и поздними, с постепенным нарастанием симптомов. Различают следующие формы патологии:
- Отторжение почечного трансплантата. Применение современной иммуносупрессивной терапии позволило увеличить выживаемость пересаженной почки в течение года после вмешательства до 88-94% с последующим ухудшением показателя на 3-8% в год. Большинство случаев отторжения наблюдается в первые 3-4 посттрансплантационных месяца, связано с реакциями клеточного и гуморального иммунитета.
- Хирургические осложнения. Возникают в процессе трансплантации или раннем послеоперационном периоде. Обычно обусловлены нарушением техники операции, норм асептики, антисептики. Проявляются кровотечениями разной интенсивности вплоть до геморрагического шока, стенозом почечных артерий, тромбозом сосудов пересаженной почки, развитием раневой инфекции, образованием лимфоцеле.
- Урологические осложнения. Наибольшему риску поражения подвержен мочеточник. При его повреждении из-за несоблюдения техники трансплантации возможно развитие полного некроза, обтурации уретерального просвета, обструкции извне швом или лигатурой, точечного некроза с формированием уриномы. В части случаев наблюдается несостоятельность созданного неоуретероцистоанастомоза.
- Сопутствующее поражение других органов. Пересадка почки и назначение иммуносупрессорной терапии могут провоцировать активацию бактериальных, вирусных и грибковых инфекций, желудочно-кишечные кровотечения, нарушения кальциевого обмена, вторичный сахарный диабет, усиление атеросклеротических процессов. У реципиентов возрастает риск образования злокачественных неоплазий.
Симптомы
Ранние острые нарушения обычно отличаются бурной клинической картиной. Вскоре после трансплантации у пациента возникает ярко выраженный интоксикационный синдром с высокой температурой, ознобом, суставными и мышечными болями, тошнотой, рвотой, кожным зудом, резкой слабостью. При внутреннем кровотечении наблюдается головокружение, бледность кожных покровов, возможна потеря сознания.
У большинства реципиентов о появлении осложнений свидетельствует значительное уменьшение мочеотделения вплоть до его полного прекращения в сочетании с высоким артериальным давлением. В области трансплантированной почки может пальпироваться болезненное уплотнение. Распространенным признаком инфекционного воспаления является наличие обильного раневого отделяемого. При вовлечении в воспалительный процесс брюшины и развитии перитонита возникает резкая боль в брюшной полости, живот становится напряженным, доскообразным, отмечается учащение пульса, резкое падение АД, часто отсутствует стул.
Проявлением поздних осложнений обычно становится прогрессирующее снижение фильтрационной способности почек. Клиническая симптоматика длительное время отсутствует. В последующем пациент начинает предъявлять жалобы на быструю утомляемость, снижение работоспособности. Уменьшается суточный диурез. Утром на лице преимущественно в области век появляются отеки, которые по мере развития почечной недостаточности сохраняются в течение дня и распространяются на другие части тела. Часто повышается артериальное давление.
Возникают и нарастают симптомы уремии — заторможенность, апатичность, бледность и сероватый оттенок кожи, интенсивный кожный зуд, жажда, нарушения сна, низкая температура тела, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диарея. При сочетанном поражении других органов и систем отмечается соответствующая симптоматика. Из-за угнетения иммунитета реципиенты часто болеют ОРВИ, у них развиваются тяжелые длительные бронхиты, пневмонии. Возможны различные формы пиодермий.
Нарушение всасывания кальция приводит к остеопорозу, гиперплазии паращитовидных желез. Из-за недостаточного синтеза эритропоэтинов часто формируется анемия. У пациентов, длительно принимающих иммуносупрессоры, могут диагностироваться онкологические заболевания. При этом преобладают новообразования предположительно вирусного происхождения — плоскоклеточная (сквамозная) и базальноклеточная карциномы, лимфопролиферативная болезнь (преимущественно В-клеточная неходжкинская лимфома), аногенитальные неоплазии, в том числе рак шейки матки, саркома Капоши.
Диагностика
Диагностический поиск при подозрении на осложнение трансплантации почки направлен на уточнение характера расстройства, оценку жизнеспособности и функциональной состоятельности почечного трансплантата, выявление критических органных и метаболических нарушений, угрожающих жизни реципиента. Наиболее информативными методами обследования являются:
- Общий анализ крови. Вероятное развитие острых осложнений подтверждается значительным повышением уровня лейкоцитов, падением содержания тромбоцитов, ускорением СОЭ. В отдаленном периоде часто наблюдается снижение концентрации эритроцитов, гемоглобина, на фоне иммуносупрессии возможно возникновение лейкопении.
- УЗИ почечного трансплантата. Эхография почки является безопасным скрининговым методом, позволяющим выявить изменение размеров пересаженного органа, деструкцию паренхимы, наличие патологических изменений в паранефральном пространстве. Исследование дополняют УЗДГ почечных сосудов для комплексной оценки состояния кровотока.
- Биохимический анализ крови. О нарушении фильтрационной функции клубочков свидетельствует нарастание уровней креатинина, остаточного азота, мочевины, калия. Поражение гломерулярного аппарата подтверждается данными пробы Реберга, нефрологического комплекса. Характерен высокий уровень ЛДГ, С-реактивного белка.
В зависимости от типа осложнения в общем анализе мочи может обнаруживаться повышение или снижение удельной плотности, наличие эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, бактерий. Для исключения отторжения нефротрансплантата рекомендовано проведение расширенного комплексного иммунологического исследования, пункционной биопсии с последующим гистологическим анализом полученного материала. Исследования с введением рентгеновского контраста (экскреторная урография, КТ, МСКТ почек) производятся с осторожностью из-за возможного усугубления клинической ситуации за счет развития контраст-индуцированной нефропатии.
В качестве дополнительных методов может назначаться МРТ для выявления возможных структурных нарушений в тканях трансплантата и нефросцинтиграфия, позволяющая уточнить функциональность пересаженной почки. Для мониторинга состояния пациента в раннем посттрансплантационном периоде оценивают волемический статус (гемогидробаланс, уровень ЦВД), электролитное состояние (уровни калия, натрия, кислотно-щелочного равновесия), коагулограмму, обеспечивают контроль диуреза, суточное мониторирование АД, регулярно выполняют ЭКГ.
Дифференциальную диагностику обычно проводят между различными видами осложнений. При поздних урологических последствиях трансплантации исключают развитие возвратного гломерулонефрита, рецидивирующей волчаночной нефропатии, пиелонефрита, гидронефроза. По назначению врача-нефролога или уролога пациента консультирует трансплантолог, анестезиолог-реаниматолог, абдоминальный хирург, инфекционист, ревматолог, иммунолог, онколог.
Лечение осложнений трансплантации почки
Основными врачебными задачами являются скорейшая коррекция возникших расстройств и поддержание основных жизненных функций реципиента. При отсутствии острых хирургических осложнений лечение обычно представлено комплексной медикаментозной терапией. С учетом выявленных нарушений пациентам, перенесшим трансплантацию почки, назначаются:
- Коррекция иммуносупрессорной терапии. Применение пульс-методов, изменение дозировки ингибиторов кальциневрина, антиметаболитов, глюкокортикоидов, ингибиторов интерлейкинов, биологических антилимфоцитарных агентов, замена одних препаратов другими зачастую позволяет купировать эпизод отторжения. Коррекция назначений также может потребоваться при связи осложнений с принимаемыми иммунодепрессантами.
- Лечение ишемии пересаженной почки. При возникновении сосудистых и тромботических нарушений используются дезагреганты, антикоагулянты, антигипоксанты, цитопротекторы, синтетические простагландины. С их помощью удается эффективно улучшить почечный кровоток, микроциркуляцию, перфузию тканей. Для увеличения кислородной емкости крови может назначаться гипербарическая оксигенация.
- Антибактериальные препараты. Показанием к проведению активной антибиотикотерапии служит наличие инфекционно-воспалительных осложнений. Предпочтительны противобактериальные средства с минимальным риском нефротоксического эффекта — хинолоны, комбинации диаминопиримидинов с синтетическими сульфаниламидами. При лечении оппортунистических инфекций учитывается чувствительность микроорганизмов.
Инфузионная терапия под контролем диуреза проводится при возникновении острых, угрожающих жизни состояний, метаболических расстройств. С учетом клинической картины реципиенту почки могут вливаться коллоидные и кристаллоидные растворы, отдельные электролиты, цельная кровь и ее компоненты. При нарастании признаков почечной недостаточности возобновляется заместительная терапия (гемодиализ, перитонеальный диализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация). Лечение заболеваний, спровоцированных трансплантацией почки, осуществляется согласно протоколам для соответствующей патологии.
Оперативные методы лечения требуются при выявлении хирургических осложнений, деструкции мочеточника или почечного трансплантата. Объем вмешательств зависит от особенностей осложнения. Может выполняться ревизия и дренирование раны, ушивание поврежденных сосудов, лапароскопическая марсупиализация лимфоцеле. При повреждении мочеточника возможно проведение эндоскопического рассечения уретероцеле, уретеропластики, уретерокутанеостомии, наложение неоуретероцистоанастомоза. Необратимая деструкция трансплантированной почки служит показанием для нефротрансплантатэктомии с последующим назначением ЗПТ и возможной повторной пересадкой органа.
Прогноз и профилактика
Возникновение осложнений ощутимо ухудшает показатели выживаемости пациентов, однако своевременное выявление и грамотная коррекция расстройств делают прогноз более благоприятным. Профилактика возможных осложнений начинается с комплексного обследования больного перед операцией для определения всех абсолютных и относительных противопоказаний, оценки гистосовместимости с донором. При предстоящей AB0-несовместимой трансплантации требуется проведение предоперационной десенсибилизации. По показаниям на предтрансплантационном этапе может назначаться превентивная антибиотикотерапия.
С учетом вероятной компрометации заживления раны на фоне иммуносупрессивной терапии важна прецизионная хирургическая техника, повышенное внимание к деталям, строгое соблюдение правил асептики, тщательный гемостаз. После трансплантации ключевую роль играет правильный выбор индукционной и поддерживающей ИСТ, послеоперационный мониторинг состояния реципиента.
- З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. № 1. С. 129.
- Puccinotti, «Storia della medicina» (Ливорно, 1954—1959).
- Renouard, «Histoire de la medicine» (П., 1948).
- https://www.sb.by/articles/ostaviv-slozhnosti-za-skobkami.html.
- https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_urology/kidney-transplant-complications.
- Baas, «Geschichte d. Medicin».
- Haeser, «Handbuch der Gesch. d. Medicin».
- Мирский, «Медицина России X—XX веков» (Москва, РОССПЭН, 2005, 632 с.).
