Вакцинация беременных против гриппа приказ

Информационное письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 декабря 2009 г. № 15-4/3108-07 “Рекомендации по организации и проведению вакцинации беременных и родильниц против гриппа А (Н1N1)”

Справка

Информационное письмо подготовлено сотрудниками Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России», ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова».

В связи с тем, что беременные женщины относятся к группе высокого риска по возникновению тяжелых осложнений гриппа, вплоть до летального исхода, вопрос о вакцинации беременных женщин против инфекции, вызываемой вирусом А (h2N1), имеет первостепенное значение.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ вакцинацию против гриппа беременным женщинам рекомендуется проводить во втором и третьем триместрах беременности в осенне-зимний период. Особого внимания заслуживают женщины, относящиеся к группе риска по развитию тяжелых форм болезни и летальности, вызванной осложнениями гриппа.

Решение о вакцинации принимается беременной женщиной самостоятельно после предоставления ей лечащим врачом полной информации об особенностях течения заболевания, риске осложнений, о пользе и возможных осложнениях вакцинации.

Проведение вакцинации возможно после подписания беременной женщиной информированного согласия (приложение № 1).

Во время беременности вакцинацию против гриппа можно проводить с использованием только инактивированных субъединичных или расщепленных (сплит-) вакцин, так как эти вакцины не содержат живых вирусов и характеризуются высоким профилем безопасности.

Вакцинацию против гриппа субъединичными вакцинами можно проводить не только традиционно в осенне-зимний период, перед сезонной вспышкой гриппа, но и в любое время года (круглогодично).

С целью профилактики гриппа у беременных и кормящих, вызванного пандемическим штаммом А (Н1N1), рекомендованы отечественные вакцины: МоноГрипполНео, МоноГриппол и МоноГрипполПлюс.

Вакцинация должна проводиться в соответствии с инструкцией по применению.

Организация вакцинации беременных противогриппозной моновакциной А (Н1N1)

Вакцинация беременных противогриппозной моновакциной А (Н1N1) должна проводиться на базе лицензированного прививочного кабинета поликлиники по месту жительства беременной женщины, имеющего стандартное оснащение, включая противошоковый набор (адреналин (N70/151/11), преднизолон или дексон в ампулах, тавегил в ампулах).

Руководством поликлиники разрабатывается порядок вакцинации беременных женщин (выделяются конкретные дни (часы) для беременных, принимаются меры по «разделению» потоков беременных женщин и других пациентов с целью минимизации контакта с инфицированными).

Вакцинация против гриппа также может осуществляться в других организациях, оказывающих медицинскую помощь, имеющих лицензию на проведение вакцинации.

Вакцинация должна проводиться медицинским персоналом, имеющим сертификат на оказание данного вида медицинской помощи.

Перед вакцинацией беременная осматривается акушером-гинекологом и ей выдается на руки заключение об отсутствии противопоказаний к вакцинации.

После осмотра акушера-гинеколога беременная женщина осматривается врачом терапевтом женской консультации (или участковым врачом терапевтом поликлиники) и ей выдается на руки заключение об отсутствии противопоказаний к вакцинации.

С заключениями врачей акушера-гинеколога и терапевта беременная женщина обращается в прививочный кабинет поликлиники по месту жительства для проведения вакцинации.

После вакцинации пациентке выдается справка, в которой отмечается название вакцины, серия, номер, доза препарата, дата проведения прививки, название лечебного учреждения, где проводилась прививка и наличие побочных реакций, если они были.

Информация о проведении прививки заносится в «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (форма № 111/у) и «Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы» (форма № 113/у).

Организация вакцинации родильниц противогриппозной моновакциной А (Н1N1)

Вакцинация родильниц осуществляется в соответствии с вышеизложенными рекомендациями. Кормление грудью не является противопоказанием для вакцинации.

Приложение 1

Информированное согласие на проведение вакцинации против гриппа, вызванного штаммом вируса A (h2N1) Я, ________________________________________________________________, ознакомлена врачом _____________________________________________________ обо всех аспектах проведенной вакцинации. Я получила информацию о целях, задачах и необходимости проведения прививки вакциной _________________, сведения о препарате, ожидаемой пользе, безопасности и эффективности, о своих правах и обязанностях. Я предупреждена о возможных осложнениях, нежелательных явлениях и о моих действиях в случае возникновения непредвиденных эффектов. Я имела возможность обсудить с врачом необходимость проведения данной вакцинации, задать все, интересующие меня, вопросы и удовлетворена полученными ответами. Я добровольно, осознанно соглашаюсь на вакцинацию вакциной ________________. Я согласна добровольно сотрудничать с врачом и немедленно сообщать ему о любом нарушении со стороны моего здоровья. ________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество вакцинируемой ___________________________ ____________________ Подпись Дата ________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество врача ____________________________ ____________________ Подпись врача Дата

Информационное письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 декабря 2009 г. № 15-4/3108-07 «Рекомендации по организации и проведению вакцинации беременных и родильниц против гриппа А (Н1N1)»

Текст письма размещен на сайте Минздравсоцразвития России в Internet (https://www.minzdravsoc.ru)

Вакцинация во время беременности

Приходя в женскую консультацию для постановки на учет по беременности, не каждая женщина имеет информацию о вакцинации, которая проводилась ей в детстве. О заболеваниях, перенесенных в детском возрасте, помнит также далеко не каждая.

Врачи назначают лабораторные исследования, позволяющие выявить наличие антител к интересующему инфекционному заболеванию. Исходя из этих данных, принимается решение о дальнейшей вакцинации беременной.

Беременность не является противопоказанием к проведению вакцинации.

Вакцинация не проводится в I триместре беременности, но в случае, если эпидемическая обстановка все таки требует введения вакцины, вакцинация допустима, но введены могут быть все вакцины, кроме «живых» (противогриппозная, противостолбнячная, пневмококковая).

На этапе планирования:

Если беременность планируется, и сведений о вакцинации нет, то за 3-6 месяцев необходимо провести вакцинацию против краснухи, кори, паротита (КПК).

Чем опасны эти инфекции для беременной?

Корь, перенесенная во время беременности, повышает риск преждевременных родов, мертворождений.

Краснуха у беременной часто становится причиной развития аномалий плода, а также может привести к преждевременным родам, выкидышам, мертворождению.

Эпидемический паротит, перенесенный в I триместре беременности повышает риск смертности плода.

За 1 месяц до наступления беременности — против ветряной оспы.

Инфекция опасна как для самой женщины, так и для плода. Ветряная оспа может вызвать патологию зрения, а также задержку умственного и физического развития плода.

За 6 месяцев до наступления беременности — против гепатита В.

Во время беременности:

Заразиться гепатитом В можно через нестерилизованные медицинские и косметические инструменты (например во время маникюра), при бытовых контактах с кровью инфицированного человека, при половых контактах и т.д.

Вакцина против гепатита В не содержит живого вируса, она безопасна для плода. Во время беременности вакцинация против гепатита В может быть рекомендована только женщинам, входящим в группу высокого риска по инфицированию гепатитом В (если опасность заражения исходит от кого-то из близких).

Гепатит А.

Вирус гепатита А передается через предметы общего пользования, а также через зараженную воду и продукты.

Грипп. Вакцинация против гриппа проводится ежегодно.

Доказано, что вакцинация женщины против гриппа во II и III триместрах беременности обеспечивает детям первых месяцев жизни эффективную защиту против гриппа.

В настоящее время в соответствии с Приказом Минздрава России от 21.03.2014 № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» иммунизация беременных включена в контингенты, подлежащие иммунизации против гриппа в РФ.

Беременные входят в группу высокого риска по неблагоприятному течению респираторных вирусных инфекций, среди которых грипп является лидирующим заболеванием, часто заканчивающимся трагично как для самой беременной, так и для её будущего ребёнка.

Большинство летальных исходов наблюдается в третьем триместре беременности, как наиболее критичном периоде беременности для женщины в плане трудно предсказуемого исхода гриппа.

Пневмония — одно из распространенных осложнений гриппа, не обходящее стороной беременных. Во время беременности такое осложнение лечить опасно (не все антибиотики разрешены к использованию во время беременности, а для лечения пневмонии применяются сильные антибактериальные средства).

Смертность регистрируется чаще среди младенцев, родившихся от больных гриппом женщин (39:1000 рождений), в сравнении с таким же показателем у детей от неинфицированных гриппом матерей (7:1000 рождений).

Ежегодная вакцинация беременных против гриппа не имеет противопоказаний, не оказывает негативного влияния ни на состояние беременной , ни на плод.

Дифтерия, столбняк.

Вакцинация против этих заболеваний проводится в случае травмы, укуса животных (экстренная профилактика). Вместо вакцины применяется специфический иммуноглобулин — готовые антитела.

Но: в случае, если вакцинация против дифтерии и столбняка была проведена менее 5 лет назад — беременная женщина защиту уже имеет.

Коклюш.

Проведение вакцинации против коклюша возможно после 27-й недели беременности

Бешенство.

Заражение происходит при укусе больным бешенством животным. В связи с тем, что вирус бешенства при развитии инфекции в 100% случаев приводит к летальному исходу, экстренная вакцинация, в том числе беременных, является жизненно необходимой.

Вакцина против бешенства не содержит живых вирусов, поэтому ее применение безопасно. При тяжелых укусах и травмах дополнительно вводится специфический иммуноглобулин.

Категорически нельзя вакцинировать беременных женщин против:

• туберкулеза (БЦЖ);

• менингококковой инфекции;

• кори, краснухи, паротита (КПК);

• ветряной оспы;

• брюшного тифа.

Вакцинация — это важно.

Если Вы планируете беременность — убедитесь в том, что Ваш организм под защитой.

О направлении информационного письма «Грипп A/h2N1 и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия. Рекомендации по организации и проведению иммунизации беременных и родильниц против гриппа А(Н1N1) вакцинами, разрешенными к применению на территории Российской Федерации»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

от 15 января 2016 года N 15-4/82-07

[О направлении информационного письма «Грипп A/h2N1 и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия. Рекомендации по организации и проведению иммунизации беременных и родильниц против гриппа А(Н1N1) вакцинами, разрешенными к применению на территории Российской Федерации»]

Департамент медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской Федерации, в связи с увеличением числа случаев заболевания гриппом A/h2N1 сообщает следующее.

Учитывая, что беременные женщины, роженицы и родильницы являются группой повышенного риска по развитию осложнений, угрожающих жизни, необходимо разработать и внедрить комплекс организационных мероприятий, направленных на предупреждение распространения вируса типа A(h2N1), включая мероприятия по проведению иммунизации и совершенствованию режима работы женских консультаций, а также на своевременное оказание медицинской помощи, направленной на предупреждение возникновения тяжелых форм заболевания и его осложнений, предусмотрев обеспеченность противовирусными препаратами, организацию оказания стационарной помощи в условиях, позволяющих проводить лечебно-диагностические мероприятия в полном объеме.

Директор

Е.Н.Байбарина

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

Грипп A/h2N1 и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия. Рекомендации по организации и проведению иммунизации беременных и родильниц против гриппа A(h2N1) вакцинами, разрешенными к применению на территории Российской Федерации

Течение гриппа A/h2N1 может сопровождаться появлением осложнений в виде тяжелых вирусно-бактериальных пневмоний и сопровождаться летальными исходами.

Группой высокого риска по тяжести течения заболевания и развитию осложнений являются беременные и женщины, находящиеся в послеродовом периоде.

В целом при гриппе госпитализация показана больным с тяжелым и средней тяжести течением инфекции, а в период эпидемии — всем беременным с выраженным синдромом интоксикации. При развитии пневмонии госпитализация беременных обязательна, независимо от тяжести ее течения.

Беременные с тяжелыми формами гриппа и при тяжелых пневмониях должны помещаться в блок интенсивной терапии, персонал которого подготовлен к оказанию специализированной помощи: неинвазивной вентиляции легких, искусственной вентиляции легких, легочно-сердечной реанимации, при необходимости — к санационной бронхоскопии. Наблюдение и лечение таких беременных осуществляют совместно врачи-терапевты (пульмонологи), инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи и акушеры-гинекологи.

Принципы и схемы терапии

В связи с тем, что беременные женщины являются группой повышенного риска по развитию осложнений, угрожающих жизни, им показано назначение противовирусных препаратов при лечении инфекции, вызываемой новым гриппом типа A(h2N1).

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, лечение антиретровирусным препаратом осельтамивиром беременных женщин следует начинать как можно раньше после появления симптомов, не дожидаясь результатов лабораторных тестов, поскольку осельтамивир наиболее эффективен в течение первых 48 часов заболевания.

Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо начинать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир.

При назначении указанных противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.

Информация по дозировке препаратов представлена в таблице N 1.

Таблица N 1

Рекомендации в отношении дозировки противовирусных препаратов женщинам в период беременности и в послеродовый период при лечении инфекции, вызываемой вирусом гриппа типа A(h2N1)

Следует отметить, что осельтамивир и занамивир — это препараты, по уровню безопасности относящиеся к категории «С», которая указывает на то, что не были проведены клинические исследования для оценки безопасности применения данных препаратов для беременных и кормящих женщин. Тем не менее, имеющиеся данные по оценке рисков и преимуществ указывают на то, что беременным и кормящим женщинам с подозреваемым или подтвержденным гриппом необходимо быстрое проведение противовирусной терапии, т.к. возможные преимущества от его применения превышают потенциальный риск для плода или грудного ребенка. Вопрос о необходимости назначения указанных противовирусных препаратов решается консилиумом с учетом жизненных показаний. При назначении терапии должно быть получено письменное информированное согласие пациентки на лечение.

Особые указания по противовирусной терапии

1. Лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 48 часов от начала заболевания, что в большей степени обеспечивает выздоровление.

2. При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа, поскольку это задержит начало терапии, а отрицательный экспресс-тест на грипп не опровергает диагноз гриппа. Следует учитывать, что чувствительность к экспресс-тестам составляет 10-70%.

3. Противовирусные препараты беременным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо назначать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира (тамифлю) или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир (реленза).

2. Антибактериальная терапия

Важной частью в лечении пневмоний у больных с осложненными формами гриппа является выбор антибактериальной терапии. При постановке диагноза пневмония, согласно существующим международным рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших четырех часов. Этот показатель относится к числу индикаторов, по которым оценивают качество оказания лечебной помощи. У тяжелых больных способ введения антибиотиков является внутривенный.

При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители — Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenza) предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии:

— цефалоспорин III поколения макролид;

— защищенный аминопенициллин макролид;

При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители — метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, грамм(-) микроорганизмы) обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях):

— цефалоспорин IV поколения макролид;

3. Адекватная респираторная поддержка — является важнейшим и необходимым компонентом комплексной терапии.

— Показатели сатурации кислорода должны определяться у всех беременных с пневмонией!

При развитии пневмонии на фоне гриппа часто возникает необходимость назначения адекватной респираторной поддержки. Респираторная поддержка проводится тремя методами: ингаляция чистым медицинским увлажненным кислородом, неинвазивная вентиляция легких и искусственная вентиляция легких. Неэффективность проводимой респираторной поддержки служит основанием для перехода от одного метода к другому.

________________

* Данные рекомендации носят общий характер и респираторная терапия может быть скорректирована в зависимости от состояния пациента.

— При <90% начать респираторную терапию — ингаляцию увлажненного кислорода через лицевую маску или назальную канюлю.

— Поток от 4-6 до 10-15 л/мин.

— Положение больной — с приподнятым головным концом кровати на 30°.

— При неэффективности ВВЛ — показана ИВЛ.

Показаниями к ИВЛ при пневмонии являются:

— неэффективность методов ВВЛ:

— сохранение одышки — тахипноэ более 40 в минуту, не исчезающее после снижения температуры;

— продолжающееся снижение, несмотря на повышенную ;

— прогрессирующее снижение ;

— снижение <80% на фоне ингаляции кислорода;

— /<200 мм.рт.ст.

— вторая стадия ОРДС по клинико-рентгенологическим данным, особенно важны начинающиеся нарушения сознания и психики (сонливость, эйфория, возбуждение, галлюцинации).

Особенности проведения ИВЛ:

— Положение больной — с приподнятым головным концом кровати на 30°.

— Показано удлинение фазы вдоха (Ti:e 1:1-1,5:1).

— Следует использовать инспираторную паузу («плато») не меньше 15% от длительности вдоха.

— Р пиковое 35 см.вод.ст.;

— Р плато 30 см.вод.ст.;

— Показано применение ПДКВ, уровень которого регулируют по величине — (минимально достаточно — 93%) и параметрам гемодинамики. Алгоритм — 5-8-10 см.вод.ст.

— Возможно применение режима периодического раздувания легких (Sigh).

— Если, несмотря на перечисленные мероприятия, — ниже 93%, приходится применять увеличенное до 0,6.

Помимо сатурации необходимо ориентироваться на следующие параметры:

— — 60-100 мм.рт.ст;

— — 35-45 мм.рт.ст;

— — 3,7-4,7%.

— Если гипоксемия не поддается устранению традиционными и специальными методами ИВЛ, целесообразно использование пронального положения (прон-позиции) (до 12 ч/сут).

— Установление минимального дыхательного объема, при котором нет гипоксии (6 мл/кг идеальной массы тела), при этом необходимая минутная вентиляция поддерживается увеличением частоты дыхания.

Стратегические вопросы вентиляции (по степени инвазивности):