Внутрибольничные инфекции

Внутрибольничные инфекции: профилактика, распространение, классификация

Какие существуют виды внутрибольничных инфекций? Что вызывает ВБИ? Какие санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия предпринять для профилактики инфекций?

Як діяти під час епідемії коронавірусної інфекції

Определение ВБИ. Внутрибольничные инфекции — это понятие собирательное. Оно включает инфекции различной природы, но наиболее оптимальное его определение звучит так: это любое патологическое состояние, клинически выраженное, вызванное микроорганизмами, которое возникло у больного как результат его госпитализации или посещения учреждения здравоохранения с целью лечения, а также у медицинского персонала в связи с выполнением профессиональных обязанностей.

✎ Понятие «ВБИ» определяется ВОЗ как любое клинически выраженное болезненное состояние, которое развилось у лица в связи со стационарным лечением или в течение месяца после выписки.

☀️ Дезінфекція ☀️ Робота з відходами ☀️ Індивідуальний захист

Распространенность внутрибольничных инфекций

В странах Европы смертность от внутрибольничных инфекций составляет 25 тыс. в год. В США ежегодная смертность от вызванных различными штаммами нозокомиальных микроорганизмов составляет 99 тыс. случаев, при общем количестве зарегистрированных случаев нозокомиальных инфекций в 1,7 миллиона случаев.

Источники внутрибольничной инфекции

Основные источники ВБИ — сами пациенты и сотрудники медучреждения. Также источником ВБИ могут быть близкие и родственники пациентов, которые посещают их или же ухаживают за ними. Кроме того, грызуны, собаки или кошки также могут разносить инфекцию.

Механизмы передачи внутрибольничной инфекции могут быть такими:

• фекально-оральный механизм (к нему относится водный, пищевой и контактно-бытовой пути распространения ВБИ)
• воздушно-капельный
• трансмиссивный — укусы кровососущими насекомыми; контактный; вертикальный

Причинами ВБИ могут быть такие виды возбудителей внутрибольничной инфекции:

• бактериальные
• вирусные
• грибковые
• протозойные
• метозойные (гельминтозы)

Но абсолютное большинство всех ВБИ могут быть вызваны различными бактериями, а не другими формами жизни. Таким образом, структура ВБИ определяется именно бактериальными агентами. С практической точки зрения удобно различать среди инфекционных агентов патогенные и условно патогенные, а также облигатные паразиты.

Заключна дезінфекція у вогнищі інфекційного захворювання

Причины распространения внутрибольничных инфекций

К ВБИ приводят:

• увеличение количества носителей штаммов резистентного типа среди медицинских работников, формирование госпитальных штаммов
• загрязнение воздуха, предметов и рук персонала
• контакт с инфекциями во время выполнения диагностических и лечебных манипуляций
• бесконтрольное использование антибиотиков пациентами, что приводит к формированию резистентности у микроорганизмов
• несвоевременная ротация дезинфектантов в учреждении здравоохранения, сопровождающаяся формированием резистентности к ним у госпитальных штаммов микробов
• нарушение правил санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов как больными, так и сотрудниками больниц

Причины распространения ВБИ подразделяют на субъективные, когда вина возлагается на медперсонал и администрацию медучреждения, и объективные — соответственно не зависящие от этих лиц.

Объективные причины распространения ВБИ — это формирование нечувствительности к антибиотикам в силу необоснованного их использования в животноводстве и других сферах народного хозяйства, несоответствующее требованиям современности оснащение медучреждений и т. д.

К субъективным причинам могут быть отнесены недостаточная информированность медперсонала о причинах внутрибольничной инфекции, невыполнение требований асептики/антисептики и т. д.

Олена Іщенкозаступник директора Комунального закладу «Черкаський обласний онкологічний диспансер» Черкаської обласної ради

Аби успішно пройти перевірку дотримання вимог санітарного законодавства і набрати достатню кількість балів під час акредитації, скористайтеся зразками документів

Виды внутрибольничных инфекций

Гнойно-септические инфекции

Они насчитывают примерно 80 различных возбудителей и ответственны за 75-80% всех случаев госпитальных инфекций. Чаще всего они вызываются стафилококком, синегнойной палочкой. Этот вид ВБИ распространяется воздушным путем, а также через предметы быта, медицинский инструментарий, руки медицинских работников и т. п.

Кишечные инфекции

Этот вид составляет 7-12% всех внутрибольничных инфекций, причем самая распространенная в этой группе инфекция вызывает опасное заболевание — сальмонеллез. Сальмонеллы имеют большую устойчивость к антибиотикам и антисептикам. Передаются кишечные инфекции через пыль, предметы быта, медицинский инструментарий, а также воздушным путем. Однако чаще всего носителем возбудителей инфекций является медицинский персонал.

Вирусные инфекции

Вирусные инфекции, в том числе вирусные гепатиты B, C, D (6-7% всех внутрибольничных инфекций).

Другие внутрибольничные инфекции

Эта группа имеет наименьшую численность. На их долю из общего числа обсуждаемых нозологий приходится до 5% случаев, но несмотря на это, к ним не следует относиться пренебрежительно, так как к их числу относятся эпидемически опасные нозологии: грипп, дифтерия, туберкулез.

Дезінфекція під час епідемії грипу та ГРІ: як проводити

Классификация ВБИ по степени риска заражения бытовым путем

Катетер-ассоциированные инфекции кровотока

Заболевания, относящиеся к внутрибольничной инфекции, часто возникают в связи с установлением периферических и центральных венозных катетеров. Их лечение обходится дорого, а продолжительность пребывания пациента в стационаре возрастает вдвое. Узнайте, какие действия медицинской сестры при проведении катетеризации приводят к возникновению катетер-ассоциированных инфекций кровотока.

Источники попадания катетер-ассоциированных ВБИ в кровоток

Чаще всего инфекция попадает в кровоток через катетер в составе растворов, лекарств, из системы для вливания растворов, сквозь кожу на месте установки катетера, а также гематогенным путем из источников внутрибольничных инфекций.

Именно поэтому особое значение нужно обратить на стерильность места пункции и систем для вливания растворов, соединительных портов.

Дело в том, что к любым инородным телам, которые вводят в кровяное русло (катетеры, иглы и т.д.) присоединяются бактерии, которые затем формируют биопленку, и, следовательно, становятся труднодоступными для антибиотиков и быстро размножаются. После достижения своей максимальной численности бактерии разрывают пленку и попадают в кровяное русло, вызывая при этом бактериемию.

Формированию биопленки способствуют концентрация фибриногена, фибронектина, кальция, магния, железа, продукция экстрацеллюлярного матрикса, ДНК, стресс, а также субингибиторные концентрации антибиотиков.

Формирование протеиновой биопленки происходит в течение первых секунд контакта крови с чужеродной поверхностью. Адгезия (прилипание) фибриногена и золотистого стафилококка к поверхности полиуретановых катетеров снижается при уменьшении шероховатости, неровности поверхности, а также зависит от гидрофильных свойств материала. К более гладким поверхностям катетеров и к поверхностям катетеров, которые имеют гидрофильное покрытие, адгезия фибриногена и бактерий значительно уменьшаются.

Биопленка на поверхности катетера защищает возбудителей ВБИ от действия антибиотиков. Дело в том, что антибиотики не могут проникнуть сквозь пленку из-за вязкой концентрации матрикса. В таких случаях нужны более сильные антибиотики, причем в высоких концентрациях и желательно в непрерывной инфузии. Субингибиторные дозы антибиотиков приводят к формированию колоний бактерий под биопленкой.

Новий стандарт інфекційного контролю для протитуберкульозних закладів

Как диагностировать?

Лабораторно подтвержденную инфекцию кровотока диагностируют, если:

• у пациента выявлена определенная патогенная флора в одном или более образцах крови, но эта микрофлора не имеет другого происхождения
• пациент имеет по крайней мере один из таких симптомов, как лихорадка (более 38°C), озноб, гипотензия
• симптомы и положительные лабораторные результаты на микрофлору не связаны с другим источником инфекции
• обычная микрофлора кожи, высеянная из двух или более образцов крови, взятых из разных сосудов или с интервалом не менее двух суток

✎ Можно ли диагностировать катетер-ассоциированную инфекцию кровотока как сепсис?

Нет, только у новорожденных и младенцев (до одного года) впервые обнаруженная катетер-ассоциированная внутрибольничная инфекция кровотока может быть основанием для диагностики сепсиса. Начать лечение сепсиса у детей до одного года целесообразно при наличии хотя бы одного из следующих симптомов:

• лихорадка или гипотермия (ректальная температура более 38 °C или менее 37 °C)
• апноэ, брадикардия
• отсутствие обследования гемокультуры или отсутствие микробов в ней
• отсутствие имеющихся источников инфекции

У взрослых пациентов и детей старше одного года диагноз «катетер-ассоциированная инфекция кровотока» нельзя идентифицировать как сепсис.

Кто в группе риска катетер-ассоцированных ВБИ

Катетер-ассоциированные инфекции кровотока являются наиболее частой формой внутрибольничных инфекций — 35% случаев. Они приводят к увеличению продолжительности стационарного лечения в среднем на 24 суток. Интересно, что такие инфекции чаще встречаются среди пациентов отделений интенсивной терапии.

В основном катетер-ассоциированные инфекции кровотока распространяются при катетеризации центральных вен. Частота таких случаев напрямую зависит от типа катетера.

К сожалению, в Украине не проводились исследования, от чего зависит уровень распространения катетер-ассоциированных внутрибольнтчных инфекций кровотока. Однако такие данные предоставляет организация из США National Healthcare Safety Network.

▼▼▼ Скачайте зразок в журналі «Довідник головної медичної сестри»

• Інструкція з профілактики інфекційних захворювань

Правила асептики при ВБИ

Так, за 2006-2008 годы в США средняя инцидентность катетер-ассоциированных инфекций кровотока в больницах смешанного типа (терапевтические + хирургические койки) для отделений интенсивной терапии составляла от 1,5 дo 2,1 случаев на 1000 катетер-дней, для обычных палат — 1,2 на 1000 катетер-дней. У пациентов с ожогами этот показатель составлял 5,5 на 1000 катетер-дней.

В общем пациенты отделений интенсивной терапии имеют более высокий риск развития катетер-ассоциированных инфекций кровотока, но и показатель использования центральных венозных катетеров в этих отделениях гораздо выше. Этот показатель колеблется от 0,40 до 0,71, то есть 40-71% койко-дней в отделении интенсивной терапии пациенты проводят с центральным венозным катетером.

Риск возникновения катетер-ассоциированных внутрибольничных инфекций кровотока высокий у пациентов с катетеризацией центральных вен, чего чаще всего нуждаются пациенты отделений гемодиализа, онкологические пациенты, пациенты с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, пульмональной (легочной) гипертензией.

В отделениях специфического лечения (онкогематология, трансплантология) чаще используют катетеры длительного применения. Но инцидентность катетер-ассоциированных инфекций кровотока для таких катетеров почти не отличается от временных катетеров.

В отделениях неонатальной интенсивной терапии инцидентность катетер-ассоциированных инфекций кровотока зависит от массы тела новорожденных. Чем меньше масса тела, тем чаще случаи инфицирования. Причем такая тенденция наблюдается как с центральными венозными катетерами, так и с катетерами в пуповинной вене.

Профілактика ВІЛ-інфікування у медзакладі ►►► ТЕСТ

Профилактика катетер-ассоциированных ВБИ

Предотвратить распространение катетер-ассоциированных внутрибольничных инфекций кровотока на фоне катетеризации центральных вен можно, если помнить о следующем:

• в ургентных пациентов риск заразиться выше, чем у плановых
• при выполнении катетеризации опытным персоналом риск инфицирования ниже
• катетеризация бедренной вены чаще сопровождается инфицированием, чем подключичной
• среди антисептиков для обработки кожи на месте пункции и катетеризации предпочтение следует отдавать 2%-му раствору хлоргексидина, 70%-му раствору этилового спирта и 10%-му раствору повидон-йода
• многопортовые катетеры чаще приводят к инфицированию, чем однопортовые
• чем дольше катетер находится в вене, тем больше риск инфицирования
• асептические барьеры при установлении катетера должны быть максимальными (хирургическая маска, которая покрывает голову, лицо, оставляя открытыми только глаза; стерильные перчатки, широкое покрытие операционного поля стерильной простыней или пеленкой с отверстием, края которой прилипают к коже и ограничивают место пункции)

Катетеризация центральных вен предполагает более высокий риск возникновения катетер-ассоциированных внутрибольничных инфекций кровотока, чем катетеризация периферических вен. К сожалению, до сих пор катетеризацию центральных вен назначают без особых на то показаний.

Особое значение для противодействия распространению внутрибольничных инфекций имеет гигиена рук медицинского работника. Так, обязательным условием является обработка рук до и после контакта с сосудистым катетером.

Внешнюю часть катетера (заглушка, инъекционный порт) необходимо обрабатывать антисептиком перед каждой процедурой. Снятые заглушки хранят в стерильной салфетке, смоченной антисептиком, пока в катетер проводится инфузия раствора. Именно инфицирования заглушек, портов, соединительных комплектующих считают наиболее частой причиной попадания инфекции в кровь через катетер.

Для обработки кожи в месте катетеризации лучше применять 2%-ный раствор хлоргексидина, так как 70%-ный раствор этилового спирта имеет специфическое взаимодействие с материалом полиуретановых катетеров, а повидон-йод — с материалом силиконовых катетеров.

При выборе центральных вен для катетеризации нужно принимать во внимание, что:

• катетеризация бедренной вены чаще приводит к возникновению тромбоза глубоких вен
• у пациентов с почечной недостаточностью лучше избегать катетеризации подключичной вены, ведь это может привести к стенозу вены, ограничить ее повторное использование

Существуют катетеры для центральных вен, импрегнированные (пропитанные) антибиотиком. Они могут быть очень полезными в группах риска распространения катетер-ассоциированных внутрибольничных инфекций кровотока. Также на место пункции и введения катетера лучше накладывать специальные фиксирующие повязки с хлоргексидином.

Главная медицинская сестра совместно с клиническим эпидемиологом и врачами должны организовать обучение младших специалистов с медицинским образованием правилам установления катетеров и ухода за ними. При этом важное значение здесь имеет пропаганда соблюдения требований санэпидрежима. Пренебрежение правилами асептики медицинскими сестрами является недопустимым, в том числе и по той причине, что может спровоцировать возникновение ВБИ.

Профилактика внутрибольничных инфекций

Профилактика внутрибольничных инфекций предполагает:

• постоянное, точное и безусловное следование утвержденным директивными документами требованиям, касающимся санитарно-эпидемиологического режима
• своевременное проведение дезинфекции, мероприятий по борьбе с насекомыми, грызунами; предстерилизационной обработки и стерилизации медицинских изделий и оборудования
• своевременную ротацию дезинфектантов на уровне замены активно действующего вещества для предотвращения появления резистентной микрофлоры в учреждениях здравоохранения
• детекцию и изоляцию больных
• тщательную обработку рук и средств ухода, использование средств индивидуальной защиты (перчатки, респираторы и т. д.) во время проведения лечебных процедур с изолированными пациентами
• избегание, по возможности, контакта с контаминированным материалом и биологическими жидкостями или надевание при этом перчаток, мытье рук сразу после снятия перчаток
• немедленную уборку зараженного ВБИ материала, если он пролился или рассыпался, и дезинфекцию поверхностей, которые он испачкал
• стерилизацию после использования оборудования, задействованного в уходе за пациентом
• сжигание или уничтожение другим разрешенным способом использованных повязок и другого перевязочного материала
• иммунизацию медицинского персонала среднего звена, в частности против гепатита В. Особенно это касается работников, которые при исполнении должностных обязанностей работают с кровью или загрязненным инструментарием

NB! Обычные хирургические маски не обеспечивают достаточной защиты от ВБИ. Специальные маски респираторного типа могут защитить от инфекции, которая передается аэрозольным путем, особенно от туберкулеза. Однако эти маски не всегда эффективны при высокой концентрации возбудителей кори и вирусов ветряной оспы.

Профилактика внутрибольничных инфекций — остроактуальная задача, которая ложится на плечи, как руководителей больниц, так и медицинского персонала, находящегося в непосредственном контакте с пациентами, реализующего уход за ними, обеспечивающего диагностический и лечебный процесс, а также задействованного в поддержании требуемого эпидемиологического режима. Несмотря на кажущуюся сложность, предупреждение нозокомиальных инфекций является посильной и осуществимой задачей при условии ежедневного следования указанным правилам.

Попри санітарно-гігієнічні та протиепідемічні заходи в закладі охорони здоров’я спалахнула внутрішньолікарняна інфекція. Як діяти медичному персоналу в такому випадку? Про це розповімо у статті та покажемо на прикладах, які документи вести