Врачи мира — против лекарства от гриппа. Почему после 20-летнего использования эксперт Кокрейна «подал в суд» на «Тамифлю»

Скандал с «Тамифлю»: на свином гриппе фармацевты «наварили» 2,6 миллиарда

Вокруг свиного гриппа разразился очередной скандал. Сразу несколько известных европейских ученых поставили под сомнение эффективность препаратов «Тамифлю» и «Реленза», рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в борьбе со свиным гриппом. Об этом сообщила французская газета Le Figaro. Издание пишет, что благодаря рекомендации ВОЗ, в 2009 году во всем мире продается рекордное количество «Тамифлю». Компания Roche — производитель препарата, рассчитывает, что прибыль от продаж за год составит 2,6 миллиарда долларов — в четыре раза больше, чем в 2008.

В России за год продажи «Тамифлю» выросли на 1000%. При этом, ряд экспертов, усомнившихся в чудодейственных свойствах «Тамифлю», провели исследования и выяснили, что препарат помогает лишь при повторной профилактике тем, кто уже переболел гриппом. С другой стороны, отрицательные эффекты от приема «Тамифлю» выявляются гораздо чаще, чем положительные. Так, у взрослых пациентов появляется тошнота и рвота, а у детей все это сопровождается серьезным расстройством сна.

Фиона Гудли, редактор Британского медицинского журнала (BMJ) считает, что полученные данные ставят под сомнение не только безопасность и эффективность «Тамифлю», но и всю систему регулирования производства и распространения лекарств, которая ранее рекомендовала данный препарат. Английский эпидемиолог Том Джефферсон из независимой ассоциации ученых Cochrane Collaboration и его коллега из США Уильям Энгдаль обвинили группу экспертов ВОЗ в том, что они вступили в сговор с производителями «Тамифлю» и «Релензы» и действовали в интересах фармакологических компаний, получая от них деньги за рекомендацию препаратов.

Рассказать о мнении наших ученых по этому поводу, мы попросили Николая Каверина, вирусолога, академика РАМН, заведующего лабораторией физиологии вирусов НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского

«СП»: — Европейские ученые пришли к выводу, что препарат «Тамифлю» не спасает от свиного гриппа. Почему тогда ВОЗ рекомендовал именно его?

— «Тамифлю» — это не препарат конкретно против свиного гриппа, это препарат против гриппа вообще. Он действует на все вирусы гриппа и применяется уже давно. Ничего нового не случилось в этом отношении. Иногда, если препарат применяется довольно активно, могут возникать устойчивые к нему варианты вирусов гриппа. Случаи, когда свиной грипп приобретает устойчивость к «Тамифлю» — есть, но их пока мало, примерно 1%. Может быть, потом будет больше, но пока так. Данных о том, что этот препарат эффективен — очень много, поэтому его и рекомендовали

«СП»: — А есть какие-то российские препараты, которые так же действуют на все вирусы гриппа, как «Тамифлю»?

— Из всех существующих антигриппозных препаратов, «Тамифлю» изучен лучше всех. Есть сообщения, что действует «Арбидол». К сожалению, механизм его действия изучен слабо, тогда как у «Тамифлю» — прекрасно. Есть, например, препарат ремантадин, но к нему, к сожалению, некоторые варианты вируса гриппа устойчивы, в частности, свиной.

«СП»: — Если «Тамифлю» спасает от свиного гриппа, зачем было нужно создавать от него вакцину?

— «Тамифлю» — не идеальный препарат. Во-первых, он очень дорогой. Причем, не только потому, что продавцы накручивают цену, хотя, это тоже одна из причин. Но у него еще и себестоимость большая. В этом смысле Ремантадин гораздо лучше, но он на вирус свиного гриппа не действует. К тому же у «Тамифлю» бывают побочные эффекты. Но вот против вируса гриппа помогает только он и «Реленза», которую вдувают в нос. «Релензы» у нас вообще очень мало и она еще дороже.

«СП»: — Продажи «Тамифлю» и «Релензы» в этом году увеличились. Мог ли ВОЗ вступить с их производителями в сговор?

— Об этом у нас много говорят. Говорят, что «Тамифлю» сметают с прилавков и что компаниям-производителям это очень выгодно. Но ведь это только у нас их сметают. Ни в Америке, ни в Европе, вы не можете пойти и купить «Тамифлю» в аптеке без рецепта. Поэтому никто их там не покупает в безумных количествах.

«СП» — Что, впрочем, не мешает, например, Франции организовать с 21 декабря вообще его бесплатную раздачу больным — финансировать это будет государственный фонд. При этом, некоторые европейские эксперты считают, что отрицательных эффектов от приема «Тамифлю» гораздо больше, чем положительных.

— Побочные эффекты у «Тамифлю» описывались и раньше. Они, действительно, иногда бывают. Но насколько я знаю, это связано с индивидуальной чувствительностью некоторых людей. У них плохая переносимость этого препарата. До сих пор сообщения о побочных эффектах были достаточно редки. Возможно, при массовых применениях таких случаев оказывается больше.

«СП»: — Почему в России оказалось не так много заболевших свиным гриппом, как прогнозировали в начале?

— Я думаю, что у нас не ставят этот диагноз. У нас просто пишут — умер от пневмонии, а у человека мог быть свиной грипп. Я думаю так, потому что от пневмонии этой осенью умерло довольно много людей, а подтвержденных случаев свиного гриппа было, действительно, мало. Так это потому, что мало диагностируют, мало тестируют, поэтому получается, что и людей от него умирает мало.

«СП»: — Пик эпидемии уже прошел?

— Та волна, что идет сейчас, вроде бы уже пошла на убыль. Но это в Америке, Западной Европе и Москве. А в некоторых странах она еще нарастает. А у нас такая огромная страна, что в каких-то местах эпидемия идет на убыль, в каких-то растет. Эпидемии такого большого размаха могут давать и вторую волну. Поэтому должен как-то решиться вопрос с вакцинацией. У нас уже есть 4 вакцины против свиного гриппа. Пока доступна только одна, остальные три тоже должны стать более или менее доступными, и чем быстрее, тем лучше.

Свиной грипп в Европе

По данным Всемирной организации здравоохранения, в 15 странах Европейского региона продолжает наблюдаться высокая активность пандемического гриппа (h2N1). Однако в последние три недели респираторная заболеваемость снизилась в следующих 10 странах: Бельгия, Болгария, Израиль, Ирландия, Исландия, Нидерланды, Норвегия, Португалия, Украина, Швеция.

Помимо этого, в период с 4 по 10 декабря 27 стран сообщили о 412 летальных исходах от лабораторно подтвержденного пандемического гриппа (h2N1), в связи с чем общее число таких исходов в Европейском регионе за период с апреля 2009 г. возросло до 1655.

Сравнение доказанной эффективности «Арбидола» и «Тамифлю»

«Тамифлю» и «Арбидол» — счет 111:9

Сравнение доказательной базы эффективности таких известных лекарств от гриппа, как «Арбидол» и «Тамифлю», в своей лекции на «Газете.Ru» представляет врач-терапевт из Белоруссии, автор проекта о гриппе grippozus.ru Павел Шкутко.

Сращивание фармбизнеса с медициной

В прошлой лекции я уже писал, что в 90% случаев лечение гриппа не требует использования лекарственных препаратов. Оставшиеся эпизоды требуют употребления химических препаратов, но происходить это должно не так, как происходит сейчас, бесконтрольно, самим заболевшим и как попало, на глазок. Любое лекарство должен назначать врач, так как только он знает особенности того или иного лекарства и в зависимости от имеющихся у пациента сопутствующих заболеваний и состояний может подобрать грамотное лечение.

Предвидя скепсис читателей, подхожу к теме, которую не принято поднимать в медицинских кругах, но которая все больше бросает тень на профессию. Это прочное сращивание фармацевтического бизнеса с врачами, которое имеет место быть в наших странах (за дальнее зарубежье сказать не могу, не имею такой информации, но подозреваю, и там эта тема встречается, хотя контроль со стороны тех же страховщиков имеет там дисциплинирующее действие). Это «сотрудничество» приводит как к открытым формам подкупа медицинского персонала (проценты от проданных по рецепту врача лекарств попадают в его карман от медпредставителей компаний — производителей лекарственных препаратов), либо скрытым формам такого псевдосотрудничества (например, может предлагаться мобильный телефон современной модели за определенное количество выписанных рецептов дорогого лекарства и другие формы подобного «сотрудничества»).

Страна значения не имеет: там, где есть рынок лекарственных препаратов, существует возможность лицезреть такие формы преступного взаимодействия.

Естественно, все люди разные. У кого-то из врачей хватает мужества если не отказать, то пропустить информацию мимо ушей и продолжать выписывать те лекарства, которые он считает объективно необходимым выписать. Проблема в самой сути системы здравоохранения, в которой до сих пор жив то ли советский, то ли еще царских времен принцип — врачу можно платить мизер: народ прокормит своего эскулапа. В теперешних реалиях этот принцип можно продолжить словами «а не прокормит народ, так прокормят заботливые фармацевтические компании». И это беда всей системы здравоохранения, с которой никто не хочет бороться. Да и с чем бороться, если даже признавать проблему не хотят? Вся чиновничья вертикаль молчит о проблеме, начиная от министров и заканчивая заведующими отделений.

Столь длительное вступление было к тому, что не все врачи могут назначать лекарства объективно.

Кто-то из корысти назначает абсолютно ненужный данному пациенту, но дорогой препарат. Кто-то банально ленится разбирать массивы информации про новые лекарства и лечит устарелыми адельфанами и корвалолами, причем сразу все болезни (хотя есть и неплохие лекарства-старички, не будем огульно их гнобить). Так что давайте в рамках данной лекции попробуем сравнить два «мегагиганта» в борьбе с гриппом, два противовирусных лекарства: отечественный препарат «Арбидол» и зарубежный «Тамифлю» (озельтамивир).

Инструкций по применению, показаний и побочных эффектов в рамках лекции касаться не буду: это информация есть в любом справочнике по лекарствам. Также не буду утверждать про вред данных препаратов: они имеют соответствующие разрешения и навредить абсолютно здоровым людям не могут, а тем, у кого есть сопутствующая патология, как и советовал выше, надо обращаться к грамотным врачам для индивидуального подбора подходящих препаратов и дозировок.

Сравнивать оба препарата будем по их доказанной эффективности — именно доказанной, так как то, что напишет сама компания (некие ее «внутренние» исследования) — все это оставим на совести самих компаний, хоть объективностью тут и не пахнет. Фирмачам надо отбивать исследования, налоги, зарплату — какая может быть объективность в бизнесе? Нам же нужны объективные данные, которые покажут, что вот этот препарат исследовался столько-то раз и он имеет такие-то результаты проведенных исследований.

Объективным мерилом эффективности может являться количество проведенных двойных слепых, рандомизированных (выбранных случайным образом), стратифицированных плацебо-контролируемых многоцентровых исследований. Если говорить проще, это когда в разных медицинских научных центрах (объективнее всего, если в разных странах) собираются приблизительно равные выборки испытуемых, которых рандомно (случайным образом) делят на две равные по полу, возрасту, заболеванию и другим критериям группы (чем более гомогенными будут эти группы по состоянию здоровья и другим критериям, тем объективнее результат).

Одна из групп будет принимать лекарственный препарат, другая — плацебо, препарат-пустышку, который будет такой же формы и размера, как и лекарство, но содержать будет индифферентное вещество, не влияющее на здоровье человека.

Возможен вариант, когда сравнивается эффективность двух препаратов, тогда можно наблюдать две группы: одна принимает препарат номер один, другая — препарат номер два, в идеале к этим двум добавляют еще и группу плацебо для контроля.

По окончании исследования анализируются полученные данные и объявляется результат. Это может быть уменьшение продолжительности или тяжести заболевания, меньшее количество осложнений по сравнению с группой плацебо или меньшее число заболевших (для препарата, который заявлен как профилактическое средство). Если сравнивается два препарата, то разумно показать, насколько один из них эффективнее другого.

Сложностью проведения таких многоцентровых исследований является их дороговизна, которая начинается от сотен тысяч долларов. Надо сказать, что доходы фармацевтической отрасли (заявленные в годовых статистических отчетах) позволяют проводить данные исследования без ущерба для развития компаний. Если, конечно, этим компаниям нечего скрывать и есть куда развиваться.

Все данные, полученные в результате исследований, систематизируются и публикуются в открытых источниках. В своей работе я использую авторитетную зарубежную базу Medline, где публикуются в том числе и отечественные исследования (то есть фильтра «свой» или «чужой» она не имеет, и конспирологические теории заговоров против каких-то препаратов или в их пользу мы оставим на совести создателей этих версий). Есть толковое и правильно оформленное исследование — получите свою ячейку в этой базе; нет — до свидания, пишите такое в буклетах.

Начнем со сравнения количества клинических исследований, отвечающих всем требованиям, то есть проведенных по правилам, которые я указывал выше. Для «Арбидола» база нашла 9 проведенных исследований (5 отечественных исследований, 4 проведены в Китае), для озельтамивира (основное действующее вещество препарата «Тамифлю») — 111 исследований (среди стран, где были проведены исследования, Франция, Китай, США, Германия, Канада, Япония и множество других). При этом не скажешь, что препараты эти — новички: промышленное производство «Арбидола» было начато в России в 1992 году, про «Тамифлю» известно, что в 1996 году компания «Ф. Хоффманн-Ля Рош» приобрела права на разработку и маркетинг препаратов на основе озельтамивира.

Вот такое почти десятикратное превышение количества исследований при относительно одинаковых интервалах со времени создания препаратов.

Теперь разберем некоторые клинические исследования. Сразу хочу сказать, что исследования, не касающиеся гриппа, рассматриваться не будут, так как в них проверялись разные гипотезы влияния «Тамифлю» и «Арбидола» на другие вирусы и бактерии, что не относится к изучаемой теме; поэтому углубимся в гриппозную проблематику

Исследования «Арбидола» и «Тамифлю»

«Арбидол»

Первое исследование «Арбидола» провели китайские ученые. 232 участника были разбиты на примерно равные группы, одна из которых принимала «Арбидол», другая — плацебо. Из этого количества людей примерно половину удалось заразить гриппом лабораторно (то есть они были заражены гриппом специально). Оценивались побочные эффекты и время от начала заболевания до выздоровления. В группе «Арбидола» время от начала заболевания до выздоровления составило 72 часа, в группе плацебо — 96 часов. Побочные эффекты были незначительны и идентичны в обеих группах.

Второе исследование проводилось отечественными специалистами, в нем было исследовано совместное влияние препаратов «Виферон» и «Арбидол» на грипп. Численность выборки и деление на группы не представлены. По результату исследования удалось установить, что прием данных препаратов в первые 24-36 часов от начала заболевания сокращает продолжительность лихорадки, интоксикации и катаральных симптомов (кашель, ринит).

Третье исследование, заслуживающее внимания читателей, также проведено отечественными исследователями. В нем сравнивалась эффективность российских препаратов «Арбидол» и «Ингавирин» с плацебо. Было отобрано 105 пациентов с подтвержденным диагнозом «грипп» (по симптомам), они были разделены на три группы, которые принимали соответственно «Ингавирин», «Арбидол» и плацебо в терапевтических дозировках. Исследование показало, что прием в первые 24-36 часов от начала заболевания сокращает срок лихорадочного периода (у пациентов на фоне приема «Ингавирина» он составил 34,5 часа, у пациентов, принимавших «Арбидол», — 48,4 часа, в группе плацебо — 72 часа). Был сделан вывод, что «Ингавирин» более эффективен, чем «Арбидол».

На этом клинические исследования «Арбидола» в отношении использования этого препарата для лечения гриппа заканчиваются.

Остальные 6 исследований, связанные с «Арбидолом», не имеют отношения к данной теме: задачи там ставились другие.

«Тамифлю»

Так как «Тамифлю» — это коммерческое (брендовое) название, то для поиска по базе Medline я использовал основное действующее вещество озельтамивир — то вещество, которое оказывает лечебный и профилактический эффект в препарате. Так что буду использовать в дальнейшем оба названия: это одно и то же. Так как патент у производителя «Тамифлю» действует до 2016 года, то любые другие препараты на основе озельтамивира нарушают международное патентное право (в Китае этим пользуются постоянно — там производятся свои аналоги на основе озельтамивира).

Все результаты исследований охватить невозможно: их очень много. Поэтому сконцентрируюсь на многочисленных по количеству испытуемых исследованиях или имеющих интересный результат.

Первое исследование, о котором мы расскажем, провели отечественные ученые, оно касается эффективности «Тамифлю» и «Ингавирина» в лечении и облегчении симптомов при гриппе. В исследовании принимали участие 194 пациента с подтвержденным клиническим диагнозом «грипп». Они были рандомизированы на две равные группы: одна принимала «Ингавирин», другая — озельтамивир в терапевтических дозировках, срок лечения составил 5 дней. В результате было установлено, что прием данных препаратов в ранние сроки (первые 26-34 часа от начала заболевания) позволяет сократить срок лихорадочного синдрома для «Ингавирина» до 35,1 часа, для озельтамивира — до 26,3 часа.

Также интересны два исследования средств китайской медицины. В одном случае сравнивали эффективность озельтамивира с наборами китайских трав, в другом — с китайскими же фитокапсулами. Оба исследования были проведены на базе китайских клиник и показали приблизительно равные итоговые данные: одинаковую продолжительность лихорадочного периода — 85 часов (удивительная разница по сравнению с данными из российских исследований!). Также отмечено уменьшение катаральных симптомов, интоксикации, только непонятно, что было принято за эталон, так как сравнивали два препарата без группы плацебо. Кроме того, в одном из исследований ученые прямо признаются в нарушении хода эксперимента (изъятие некоторых пациентов из групп без обоснованных причин).

Одним словом, больше похоже на заказное исследование, ставящее цель доказать преимущество местного производителя по сравнению с импортным.

В следующем исследовании (было проведено 11 рандомизированных тестов в рамках одного исследования) оценивалась эффективность озельтамивира в отношении риска постгриппозных осложнений нижних дыхательных путей. Было установлено, что у 37% пациентов принимавших препарат и имеющих подтвержденный диагноз «грипп», наблюдалось снижение риска осложнений со стороны нижних дыхательных путей (таковым стандартно выступает пневмония) по сравнению с группой плацебо.

Также заслуживает внимания большое исследование французских ученых, проведенное на 541 добровольце. В выборке присутствовали пополам мужчины и женщины, средний возраст испытуемых 39 лет. Исследовалась комбинация озельтамивира с ингаляционным «Занамивиром» (торговая марка «Реленза»): этот препарат похож на «Тамифлю» и является представителем предыдущего его поколения. В качестве контроля использовались две группы: одной давали озельтамивир и ингаляционное плацебо, в другой «Занамивир» и пероральное плацебо. Исследование показало, что монотерапия озельтамивиром имеет даже большую эффективность, чем терапия комбинацией озельтамивира и «Занамивира» или чистым «Занамивиром». А вот частота побочных эффектов от применения комбинации возрастает, так как даются два химических препарата в совокупности и отрицательное действие химии в этих препаратах потенцируется.

В исследовании ученых из Финляндии в качестве наблюдаемых была использована выборка из 408 рандомизированных детей (205 принимали плацебо, 203 — озельтамивир). Было установлено, что прием озельтамивира на ранних сроках заболевания гриппом позволяет сократить сроки выздоровления на три дня (3,5 дня у детей на озельтамивире, 6,5 дня заняло выздоровление у детей из группы плацебо). Кроме того, было установлено, что прием озельтамивира на ранних сроках снижает частоту отита (как осложнения гриппа) на 85%.

Эффективность препарата наблюдалась только у детей с диагностируемым гриппом типа A, на гриппе типа B эффективность не была продемонстрирована.

Также заслуживает внимания исследование американских ученых, которые оценивали эффективность озельтамивира на частоту передачи гриппа в семьях. Для чего были отобраны 362 домохозяйств, которые были рандомизированы на две группы. В контрольной группе гриппом заразились члены из 135 семей, и ранний прием озельтамивира позволил предотвратить заражение остальных членов семьи — их было на 50% меньше по сравнению с членами семей из группы плацебо.

Еще одно исследование было проведено в Оксфорде. Тут проверялась эффективность озельтамивира и «Занамивира». Совокупно в исследовании принимали участие 1766 детей. Были исследованы сила лечебного и профилактического эффекта от использования данных лекарственных препаратов. Результаты показали, что использование озельтамивира и «Занамивира» в лечении гриппа позволяет на 0,5-1,5 дня сократить срок заболевания гриппом по сравнению с группой плацебо. В профилактическом отношении данные препараты показали снижение на 8% показателей заболеваемости гриппом по сравнению с плацебо-группой. Сокращение продолжительности заболевания при лечении или случаев заражения при профилактическом приеме имеется, но не такое уж и значимое.

Было еще одно исследование препаратов «Занамивира» и озельтамивира, проведенное японскими учеными, в котором оценивалась эффективность препаратов в отношении разных типов гриппа — A и B. Было отобрано 1113 больных разными типами гриппа. Исследование показало большую эффективность «Занамивира» в отношении гриппа типа B по сравнению с озельтамивиром (хотя это не отрицается и производителями «Тамифлю», в том плане, что их препарат эффективнее в отношении гриппа A, но не B).

Вывод

Приведенные данные лично меня как специалиста убедили в свое время в большей эффективности препарата «Тамифлю» по сравнению с российским препаратом «Арбидол». Да, «Арбидол» дешевле, причем гораздо дешевле. Но его клинические исследования, проведенные по всей форме, а точнее, недостаточность этих исследований ставит большие сомнения в эффективности данного препарата как однозначного средства в борьбе с гриппом.

Пациенту должно быть предоставлено право самому выбрать, что он хочет получить от лечения — несомненный результат (который, конечно, не даст ему 100% гарантии на излечение от инфекции, но значительно повысит процент выздоровления), но за большие деньги, или дешевый, но слабоизученный препарат. Тут надо понимать, что ежегодные потери мировой экономики от гриппа составляют миллионы, если не миллиарды долларов США, и реально эффективный препарат очень быстро пробил бы себе дорогу на фармацевтические рынки многих стран. Тут никаких заговоров быть не может, как не может быть однозначной уверенности в том, что завтра не появится новый вирус гриппа, против которого будет бессильны те же «Тамифлю» или «Арбидол».

Повторюсь, оба препараты являются безопасными в использовании, что подтверждено их регистрацией на территории России. Но целью данной лекции было сравнение доказательной базы эффективности обоих препаратов.

Считаю, что приведенные примеры наглядно демонстрируют, кто есть кто на фармацевтическом рынке. И если пришло время лечиться химическими препаратами, так как организм сам не в состоянии справиться с возникшим заболеванием, то каждый человек сможет сделать правильный выбор в зависимости от своего финансового положения и эффекта, которого он хочет достигнуть в лечении гриппозной инфекции.

Портал «Вечная молодость» https://vechnayamolodost.ru

05.03.2012